Interesting Case 16 Aug. 2007.

งานนำเสนอเรื่อง: "Interesting Case 16 Aug. 2007."— ใบสำเนางานนำเสนอ:

1 Interesting Case 16 Aug. 2007

2 ผู้ป่วยหญิงไทยคู่อายุ 64 ปี อาชีพทำนา ที่อยู่ อ.เมือง จ.ร้อยเอ็ด
Admission date 12/6/50 ผู้ป่วยหญิงไทยคู่อายุ 64 ปี อาชีพทำนา ที่อยู่ อ.เมือง จ.ร้อยเอ็ด CC: สับสนและซึมลง 3 วันก่อนมารพ. PI: 1 สัปดาห์ก่อนมารพ. ทะเลาะกับบุตรสาวรุนแรง มีอารมณ์ฉุนเฉียว นอนตลอด ไม่ยอมกินข้าว กินน้ำ 5 วันก่อนมารพ.มาตรวจห้องตรวจจิตเวชได้ปรับยาเพิ่ม 3 วันก่อนมารพ.เริ่มมีอาการ ซึม พูดไม่ได้ นอนตลอด บางครั้งตื่นขึ้นมาส่งเสียงไม่เป็นภาษา มีปากสั่น มือสั่น ลุกเดินไม่ได้ มีคลื่นไส้ อาเจียน ไม่มีไข้

3 ไม่ยอมกินข้าว น้ำ หรือยา มีอุจจาระ ปัสสาวะราด ร่วมกับปัสสาวะออกน้อยลง ไม่มีไข้ ไม่มีชักเกร็งกระตุก ญาติเห็นอาการไม่ดีขึ้นจึงพามารพ. RI: เคยมีประวัติรักษาทางจิตเวช 7 ปีก่อนมารพ. ล่าสุดกินยาอยู่แต่ไม่ทราบยาอะไรบ้าง ญาติไม่ได้นำมาด้วย PI: ไม่มีโรคประจำตัวอื่น ไม่เคยแพ้ยา

4 Physical examinations
GA: An elderly woman, confusion, agitation, poor co-operate V/S: BT-38 c , BP 150/80 mmHg PR-100/min , RR- 24/min HEENT: not pale , no jaudice dry lip and tongue CLN –ve

5 Chest &lungs: clear Heart: normal S1 S2, no mur mur Abdomen: soft, active bowel sound liver and spleen impalpable not full bladder EXT: no pitting edema, dry skin no redness of skin

6 CNS: disorientation to times,places,persons
motor power at least grade 3 all deep tendon reflex 2+ all BBK- plantar flex both clonus –ve stiff neck can’t evaluation pupil 3 mm RTL BE no facial palsy

7 Investigations CBC: Hb- 14.1, Hct-43.7,WBC-18,540
Plt.-439,000 PMN-81 Lo-14,Mo-4 Eos-0.1 BS-184 BUN/Cr-28.8/1.1 Na-128 K-4.4 HCO Cl-95 Ca 10 Po4 4 Mg 3.1

8 LFT: Chol 148 TP 9. 1 Alb 4. 4 Glob 4. 7 TB 0. 9 DB-0
LFT: Chol 148 TP 9.1 Alb 4.4 Glob 4.7 TB 0.9 DB-0.1 ALT 51 AST 41 ALP 235 UA: Sp.gr pH 7 albumin 3+ glucose –ve Ketone –ve blood –ve WBC 3-5 RBC 0

9

10

11 Serotonin syndrome The serotonin syndrome clinical triad of
1 mental-status changes, 2 autonomic hyperactivity, 3 neuromuscular abnormalities

12

13

14

15

16 Laboratory abnormalities
in severe cases metabolic acidosis rhabdomyolysis elevated levels of serum aminotransferase creatinine renal failure disseminated intravascular coagulopathy.

17

18 Hx เพิ่มเติม Dx. Bipolar disorder since 2547 on lithium (300)1×3 o pc มีการปรับยาตาม disease activity จนล่าสุด on lithium(300) 2×1 o hs Last F/U 7 มิ.ย. 50 ปรับยาเพิ่มเป็น lithium(300) 1×3 o pc และ lorazepam (0.5) 1×1hs

19 Lithium level 3.4 mEq/L Diagnosis: Lithium intoxication

20 How to management in this patient

21 Specific RX Set HD emergency Supportive RX 5%DNSS 1000 cc IV drip 160 cc/hr Airway Breathing assesment

22 Lithium levels 12/6 13/6 14/6 3.4 3.1 0.5 TFT: T4 7.6 T FT TSH-0.87

23 Lithium intoxication T. Saisut

24 Lithium Use to treat manic depressive since 1950
Therapeutic index mEq/L Lithium carbonate dose mg/day In 300 mg contain 8.12 mEq of lithium ion Volume of distribution L/kg haft life hr structure~ Na

25 Absorbed from GI tract Blood stream Free drug not conbind with albumin Distribution to CSF and tissue

26 90% of free form excrete from kidneys
glomerular 80% absorb at proximal tubule 20% in urine

27 Symptoms and signs systems Acute Chronic Cardiovascular QT prolong
ST and T abnormalities myocarditis Cutaneous None Dermatitis, ulcers,localized edema Renal Concentrating defects Nephrogenic DI,Interstitial nephritis,RF

28 System Acute Chronic GI N/V Minimal Hematologic Leukocytosis Aplastic anemia Endocrine None Hypothyroidism Congenital

29 lightheadedness,fine tremor
Neurologic Acute Chronic Mild Weakness, lightheadedness,fine tremor Same Moderate Muscle twitching,tinnitus,Drowsiness,hyperreflexia,slurred speech,apathy same Severe Confusion,clonus,coma, seizure,muscle irritability,EPS Parkinson’s,psychosis,Memory deficits,Pseudotumor cerebri

30 ปัจจัยที่เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดพิษจาก lithium
Anorexia Cystic fibrosis Decreased effective circulating volume Cirrhosis Congestive heart failure NS Decrease sodium intake DI DM Gastroenteritis Infections Drug interaction,overdose Renal insufficiency Schizophrenia Surgery Volume depletion

31 Drugs interaction with lithium
Effect on lithium conc. Diuretic Thiazide ↑ Loop diuretics ↓ Osmotic diuretics K+ sparing Methyl xanthine Acetazolamide ACEI

32 Drug Effect on Lithium conc. NSAID ↑ Indomethacin Ibuprofen Mefenamic acid Naproxen Sulindac none Aspirin

33 Treatments ABCD Decrease absorption  gastric lavage within 1 hr, activated charcoal not useful Increase elimination 1 correct dehydration isotonic or hypotonic with NSS 2 Hemodialysis

34 Indication for hemodialysis
Renal failure or severe neurologic dysfunction Acute poisoning  Lithium level ≥ 4mEq/L ร่วมกับมีอาการพิษจาก lithium Chronic or acute on chronic poisoning Lithium level ≥ 2.5 mEq/Lร่วมกับมีอาการพิษจาก lithium

35 Thank you for attention