รศ.(พิเศษ)นายแพทย์ทวี โชติพิทยสุนนท์ แนวโน้มและความเสี่ยงของการระบาด ของโรคติดเชื้อทางเดินหายใจในคน รศ.(พิเศษ)นายแพทย์ทวี โชติพิทยสุนนท์ ผู้ทรงคุณวุฒิระดับ 11, สถาบันสุขภาพเด็กแห่งชาติมหาราชินี กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข วันที่ 19 มีนาคม 2557 จ.นครปฐม

ไข้หวัดใหญ่ (Influenza)

Influenza Virus (1) Family Orthomyxoviridae Influenza.Laos.ppt Influenza Virus (1) Family Orthomyxoviridae Genus Influenzavirus A, B, C Avian influenza H1 16 ( H17, H18 found in bat) N1 9 ( N10,found in bat) All highly pathogenic avian influenza is Influenza A; Subtype H5, H7 Human influenza H 1, 2, 3 N 1, 2 Dr. Tawee Chotpitayasunondh

Influenza Virus (2) RNA virus with very unstable and unpredictable in causing disease No colonization Treatable by antiviral agents Preventable by vaccines Can caused diseases in human, poultry and many mammals

Estimated Burden of Influenza :- Southeast Asia Estimated 11-26% of outpatient illness1 Estimated 6-14% of hospitalized pneumonia cases1 Thailand :- active surveillance found 10.4% of pneumonia caused by influenza in 2 provinces, high risk are young age (<5 y.) and elderly (>65 y.)2 1 = Influenza Other Respi Viruses. May 2008; 2(3) : 81-92. 2 = Vaccine 2004; 23(2) : 182-7.

วัคซีนป้องกันโรคไข้หวัดใหญ่ (Flu Vaccine) มีส่วนประกอบ 3 สายพันธุ์ (ในอนาคตจะเป็น 4 สายพันธุ์) สายพันธุ์เปลี่ยนแปลงเกือบทุกปี ฉีดปีละครั้ง วัคซีนมีประสิทธิผลตั้งแต่ 50-90% วัคซีนปลอดภัยมาก

Adjusted VE was 47% (95% CI : 5-71%) VE of the 2010 and 2011 Southern Hemisphere TIV against Hospitalization with Influenza-associated ARI among Thai Adult Aged >50 years 2010-2011 active surveillance in 2 provinces, age >50 y. A test-negative case-control analysis Patient 1545 ; 278 (18%) test +ve influenza (PCR) 1266 (82%) test -ve influenza (PCR) Vaccine coverage in case =51% ; control = 9% (P 0.05) Adjusted VE was 47% (95% CI : 5-71%) ( Influenza and Other Respir Virus 2014; online 31 Jan 2014. )

ไข้หวัดนก Bird Flu Avian Flu

H7N9 Avian Influenza Outbreak in PR China :- March 2013

Reseviors of H7N9 in Poultry . ไก่ . นกพิราบ . เป็ด . สิ่งแวดล้อม สัตว์ปีกที่มีเชื้อ H7N9 ไม่ป่วย - ป่วยน้อยมาก

Clinical Features of H7N9 patients Asymptomatic – Unknown but very rare Mild symptomatic ( 8 out of 38 ) Symptomatic - fulminant pneumonia - respiratory failure - ARDS - septic shock - multiorgan failure - rhabdomyolysis - encephalopathy

Case Fatality Rate in Various Influenza Illnesses Seasonal influenza ~ 0.01 - 0.02% Pandemic H1N1-2009 influenza ~ 0.1 - 1% Avian influenza H7N7 ~ 0.1 - ??% Avian influenza H7N9 ~ 20-30% Avian influenza H5N1 ~ 40 - 60% ( Modified from Ann Intern Med online 4 June 2013. )

Diagnostic Assay Rapid Influenza Diagnostic Test ( RIDT) - commercial available could not detected H7N9 PCR Test - is available now ( including Thailand ) Viral culture – is available but need time Serological test – is available for HI, MN test

Treatment and Care

Pandemic Influenza Threat: “What flu virus will be the winner?”

The possible potential scenarios of H5N1, H7N9, H9N2,H7N7, H2N2……. The virus could simply disappear (unlikely) The virus could persist causing sporadic case, small cluster of cases (similar to H5N1 situation) The virus could evolve to pandemic spread eg. mutation or reassortment (unpredictable) Possibility of SUSTAINED H-to-H TRANSMISSION

Hong Kong Report Human H9N2 Avian Flu Case H9N2 has been reported sporadically from HK in 1999, 2003, 2007, 2008, 2009 All were mild respiratory tract infection Dec. 28, 2013 :- reported a man with H9N2 from Shenzhen (first case in 4 yr.) :- No history of contact with live poultry, undercooked poultry or contact flu patient :- home contact has remained asymptomatic ( Dec 30, 2013. Hong Kong CHP news release. )

Second Case of H9N2 in Chinese Child 7-yr. old child from Yongzhou, Hunan province Fever + runny nose on Nov. 19, 2013 Recovered from mild RTI after Rx History of poultry contact ( Jan 2, 2014. Hong Kong CHP news release. )

China reports first human case of H10N8 Avian Flu Infection 73 yo. woman from Jiangxi province (NE of China) Immunocompromised illness had visited LPM Died from severe pneumonia on Dec 6, 2013 H10N8 had been detected in duck in Guangdong, China, 2012 H10N7 had been detected in human in Australia and Egyptian infant in 2004-2010 ( CIDRAP News, Dec 17, 2013. )

การเตรียมความพร้อมสำหรับไข้หวัดนก H7N9 :- ประเทศไทย 1. Surveillance in human - severe pneumonia (CAP) - pneumonia ในผู้เดินทางจากต่างประเทศ - pneumonia in HCW’s - pneumonia in cluster 2. Surveillance in laboratory 3. Training in HCW’s:- clinical management, IC, surveillance, PPE 4. Personal hygiene 5. Antiviral stockpiling 6. Screening in-country entry (thermoscan ไม่มีประโยชน์)

Middle East Respiratory Syndrome-Corona Virus “MERS-CoV”

Human Coronavirus ก่อโรคทางเดินหายใจและทางเดินอาหาร (ส่วนใหญ่อาการน้อย บางครั้งรุนแรงมาก) ยกเว้นเมื่อ ปี ค.ศ.2002-2003 พบ SARS Coronavirus มี 3 genus ( เป็น enveloped RNA virus) - Alphacoranavirus :- พบในค้างคาว มนุษย์ สุกร - Betacoronavirus :- พบในหนู ค้างคาว - Gammacoronavirus :- พบในสัตว์ปีก หนู mammals

Update MERS-CoV Infection : 2012- Sep 20, 2013 130 confirmed cases from 8 countries 58 (45%) has been fatal Median age is 50 yr. (range : 2-94 yrs.) Male : Female = 1.6 : 1 23 (18%) were HCWs 27 (21%) were milder asymptomatic cases Limited evidence of person-to-person transmission ( MMWR September 27, 2013/62(38): 793-6. )

Cluster of MERS-CoV Infection on of June 7, 2013 8 clusters of illness have been reported by 6 countries :– France, Italy, Jordan, KSA, Tunisia and UK Clear evidence of human-to-human transmission Largest cluster was in AI-Ahsa, KSA with 25 cases, death 14 associated health-care facilities, 2 HCWs ( http://emergency .cdc.gov/HAN/han 00348.asp. )

Clinical Manifestations of MERS-CoV Infection Asymptomatic - unusual (rumor in Italy, France) Mild symptomatic - rare, occur in children Pneumonia - common Severe pneumonia, ARDS - common Other :- GI symptoms, diarrhea, abdominal pain may be the presenting symptoms, ARF was common

Laboratory Investigation for MERS-CoV PCR for MERS-COV is the gold standard Sample from Nasopharyngeal swabs is highly recommended - if patient on ventilator, lower RT specimens should be the priority including NP swab ( http://emergency .cdc.gov/HAN/han 00348.asp. )

Treatment of MERS-CoV Infection 1. Supportive care :-Antipyretic ,Cough medicine, Rest ,Treat complications, Ventilator care,etc. 2. Antiviral agents eg. Ribavirin, etc.- (No effect) 3. Immunomodulators eg. Corticosteriod, IVIG, Convalescent serum, Interferon alpha, protease inhibitosr,etc. :– mostly no benefit or controversy

HOSPITAL INFECTION CONTROL IN H7N9 & MERS-CoV

Personal Protective Equipment (PPE) for Healthcare Personnel (HCP) • Gloves • Gowns • Eye protection (goggles or face shield) • Respiratory protection that is at least as protective as a fit-tested NIOSH-certified disposable N95 filtering facepiece respirator or N100 respirator

การเตรียมความพร้อมสำหรับ MERS-CoV :- ประเทศไทย 1. Surveillance in human - severe pneumonia (CAP) - pneumonia ในผู้เดินทางจากต่างประเทศโดยเฉพาะ ตอ.กลาง - pneumonia in HCW’s - pneumonia in cluster 2. Surveillance in laboratory 3. Training in HCW’s:- clinical management, IC, surveillance, PPE 4. Personal hygiene 5. Risk assessment 6. Screening in-country entry (thermoscan ไม่มีประโยชน์)

Strategy in Fighting for Next Pandemic Influenza from H5,H2,H7,H9…… There are 3 main strategies 1. Surveillance - in animals 2. Surveillance - in patients (human) 3. Surveillance - in laboratory

โรคคอตีบ :- โรคที่ถูกลืมในเด็กและ โรคคอตีบ :- โรคที่ถูกลืมในเด็กและ เป็นโรคติดเชื้ออุบัติใหม่ในผู้ใหญ่ ในประเทศไทย ?

What’re the different of 2012 diphtheria epidemic from previous years in Thailand? Epidemic occurring in different areas New strain of C.diphtheriae from previous year Age of patients shift to adult age (~50% adult) Although number of case were quite similar to previous year

โรคไอกรน :- โรคที่กลับมาใหม่ในเด็กและ โรคไอกรน :- โรคที่กลับมาใหม่ในเด็กและ เป็นโรคติดเชื้ออุบัติใหม่ในผู้ใหญ่ ในประเทศไทย ?