Introduction to the Principles of Evidence-Based Medicine and Evidence-Based Dentistry Dr. Kannika Chukiatmun DDS., MD. Feb 2002.
การพัฒนาการสาธารณสุข การพัฒนาเทคโนโลยี ทางการแพทย์ การพัฒนาเทคโนโลยี สารสนเทศ การแลกเปลี่ยนข้อมูล ข่าวสาร
ข้อมูลข่าวสารผู้ป่วย แพทย์ การพัฒนาวิชาการ การพัฒนาสาธารณสุข
ข้อมูลที่ต้องบอก แก่ผู้ป่วย การตัดสินใจเลือก วิธีการรักษา การ รักษา แพท ย์ ผู้ป่ว ย
การพยายามหาหลักฐานมาช่วยใน การตัดสินใจให้การรักษาแก่ผู้ป่วย และการพัฒนาทักษะที่เกี่ยวข้องได้แก่ ทักษะการค้นคว้ารวบรวมข้อมูล และ การนำมาปรับใช้เป็นแนวทางรักษา โดยตั้งอยู่บนพื้นฐานความจริงที่ว่า ความรู้ทางการแพทย์มีการพัฒนา เปลี่ยนแปลงอยู่เสมอ และแพทย์ จำเป็นต้องมีการเรียนรู้อยู่ตลอดเวลา Evidence-Based Medicine
การระบุปัญหาทางคลินิก การสืบค้นข้อมูล การใช้วิจารณญาณ การตัดสินใจนำมาใช้ แก้ปัญหาทางคลินิก การบันทึก ประเมินผล และ ปรับปรุงแก้ไข
แนวทางเดิม Evidence-based 1. Clinical experience + Evidence 2. Basic pathophysiologic knowledge + new data 3. Intuition + critical appraisal 4. Expert opinion + all
Previous recommended treatments New regimen of treatments แพท ย์ การ ตัดสินใจ เลือก วิธีการ รักษา Systematic review CPG Searching of evidence Critical appraisal
Patient circumstance Evidenc e from researc h Preferences Value Right Clinical decision making
Resources Evidenc e Values Value for money in terms of marginal and opportunit y costs Data about public preferences Evidence about cost- effective ness Evidence-based policy-making
Dentistry 1. Shifts in health care technology : molecular biology : infection control : material science : management system (Health care improvement / Computer assist)
2. Increasing information : Dentist / patient : Research / published data : Academy : Company (Information Technology) Dentistry
3. Patient ’ s role in treatment plan : Patient ’ s right : Insurance system : Health care reform
Identify clinical problems Search for evidence Make sense of evidence Act on evidence (D.Rucgards and A.Lawrence: Evidence based dentistry.BDJ 1995;179; ) Up date evidence Discard Store
EBD organizations Center for EBD -U.K. Cochrane collaboration oral health group - U.K., Canada, Australia, New Zealand - USA - Germany, Denmark, Switzerland - Japanetc.
EBD organizations European cochrane centers -Aarhus (Denmark) K + containing tooth paste in hypersensitivity - Cork (Ireland) Endodontics
EBD organizations Scandinavian Society for prosthetic Small groups / Individual partners - Malta (Surgery) - Switzerland (Cost- efficiency) - Netherland (Radiography)
Activity Collecting and exchanging information Reviewing of evidences Quality control of research and publication Clinical Practice Guideline Evidence-based journals EBM Tool/Notes/Hand books Training the tutors
Restorative Dentistry Toxic from amalgam filling Dental restoration : What type of filling? Preventive Dentistry Fluoride gel application Oral Surgery Prophylaxis removal of 3 rd molar
Obstacles 1. Lack of information about EBD 2. Revision of the quality of dental research - Small number of clinical trials - Gray zone in dentistry - Gap knowledge
Obstacles 3. Training and continuing education 4. Application in day-to-day practice 5. Community
EBD “. ………. must always be regarded as an adjunct to, and not as substitute for, sound clinical judgement and patient preferences ” (Asbjorn Jokstad: EBD, NOV.1998)
Evidence-Based Dentistry Practical Approach Dr.Kannika Chukiatmun DDS.,MD. Feb 2002
การระบุปัญหาทางคลินิก การสืบค้นข้อมูล การใช้วิจารณญาณ การตัดสินใจนำมาใช้ แก้ปัญหาทางคลินิก การบันทึก ประเมินผล และ ปรับปรุงแก้ไข
แนวทางปฏิบัติ 1. การระบุปัญหาทางคลินิก P = Patient Whom is it about ? Population I = Intervention Which manoeuvre ? Intervention C = Comparison O = Outcome What outcome ? Out come - Out put - Impact Clinical significance***
Asking Clinical Problems P - Patient / Situation I - Intervention (Therapy / Diagnosis / Prevention / Management / Economic / Exposures / Causes / Prognostic factors)
Asking Clinical Problems C - Comparison (Placebo / Standard methods) O - Outcome (Best result / negative or positive effect)
1. Clinical evidence : How to gather clinical findings properly and interpret them soundly? 2. Diagnosis : How to select and interpret diagnostic tests? 3. Prognosis : How to anticipate the patient ’ s likely cause? 4. Therapy : How to select treatments that do more good than harm? 5. Prevention : How to screen and reduce the risk of disease? 6. Education : How to teach yourself, the patient, and the family what is needed? Where do clinical questions come from?
2. การสืบค้นข้อมูล Libraries Specialist information centers Information resources / Databases Internet sites Journals / Books / Gray Literature / Other materials Experts opinion / Peer Reviews / Colleagues etc. แนวทางปฏิบัติ
3 way of finding things on the web - Direct tip offs - Serendipity - A Systematic Search
2. การสืบค้นข้อมูล - ฐานข้อมูลทั่วไป - ฐานข้อมูลทาง วิทยาศาสตร์ / การแพทย์ - ฐานข้อมูล EBM / EBD แนวทางปฏิบัติ
การสืบค้นข้อมูล 1. ฐานข้อมูลทั่วไป : Search Engines - Hot Bot- Google- Excite - Infoseek- Yahoo - Alta Vista- Northern Light : Meta Search Engine - Dogpile- Meta Crawler - Cyber 411- Pre Fusion
การสืบค้นข้อมูล 1. ฐานข้อมูลทั่วไป ( ต่อ ) : Specialty databases - The Internet Sleuth - Beaucoup - Search. com
การสืบค้นข้อมูล 2. ฐานข้อมูลวิทยาศาสตร์ : ENTREZ: Inspec : BioMedNet: MATH SCI etc. : STN International : Metadex
การสืบค้นข้อมูล 3. ฐานข้อมูลทางการแพทย์ : MEDLINE: HTA : OMNI: Health STAR : CINAHL: AIDSLINE : EMBASE: CANCERLIT etc.
การสืบค้นข้อมูล 4. ฐานข้อมูล EBM / EBD : EB Web sites/ ScHARR (Netting the Evidence) : The Cochrane Library : Best Evidence : TRIP : CASP etc.
Search rules and syntax Boolean logic- AND, OR, NOT (BUT NOT) Proximity operators- ADJACENT - NEAR - FOLLOWED BY etc. Implied boolean- +/-,&
Search rules and syntax : Ctrl - F : Book mark : Truncation (*, $, #) : Wild cards (?)
Search features 1. Phrase searching 2. Tresaurus searching 3. Field searching
Field searching Term (field / tag) Operator Term (field / tag)
EBM Search Usefulness = Relevance x Validity Effort
Seeking the evidence 1. Medline search * (Vendors, IGM, PubMed) 2. Cochrame library and DARE database 3. Best evidence CD-ROM (Access via TRIP, DARE, IDEA) 4. Health star * HTA sites (Via IGM) 5. NHS Economic Evaluation Database (NEED: CRD ’ S)
Seeking the evidence 6. TRIP Database (18 databases of EB linkes) 7. Internet Database of EB Abstracts and Articles (IDEA) 8. Clini web, OMNI & Net Medicine Med Finder 9. Lists of topic covered by EB Information units - ARIF (Aggressive Research Intelligent Unit) - NZHTA (NZ Health Technology Assessent Clearing House) 10. Academic/Institution/Gov. report.
Where to next? - Health related Web - Search engines
3. การใช้วิจารณญาณ (Critical Appraisal) - Level of evidence, Type of evidence, Study design and the pitfalls, Statistics used - Users ’ guide to medical literature*** - Others guidelines / Modifications ** etc. แนวทางปฏิบัติ
In vitro ( ‘ test tube ’ ) research Animal research Ideas, Editorials, Opinions Case Reports Case Series Case Control Studies Cohort Studies Randomized Controlled Studies Randomized Controlled Double Blind Studies The Evidence Pyramid (Research design hierarchy)
Type of evidence Primary studies - Therapy - Diagnosis - Harm - Prognosis
Secondary studies - Overview / Systematic review - Practice Guidelines - Decision Analysis - Economic Analysis Type of evidence
Appropriate study designs Qualitat ive Cross Sectio nal Case- controlled Cohor t RCTSystem atic review Diagnosis Therapy Prognosis Screening View/beliefs perceptions Prevalence/hypot hesis generation
Critical appraisal (The assessment of methodological quality) Evidence Quality rating Evidence table Graded recommendation Considered judgment (Strength of evidence)
Meta-analysis Systematic reviews Randomized controlled trials Expert opinion Non-analytic studies Observational studies Quality rating Evidence table Considered judgment (Strength of evidence) Graded recomme ndation
Appraisal Strategy Methods for doing an assessment of the strength of evidence “ Range from quick scoring system to exhaustive analysis of methodology, statistics and reporting. ” Anderson 2000
Quality of Evidence Hierarchy of evidence The Check List for quality of the evidence –Validity –Clinical important – Relevance
Quality of Evidence The Method for Check List ’ s construction – IMRAD format Introduction (WHY the author did?) Method (HOW they did?) Results (WHAT they found?) Discussion (WHAT is that means?) – CONSORT and QUORUM (for RCT and Meta-analysis)
Evidence table I D of the evidence Design Validity Results Rating -Yes / No / Not sure / N/A - 5 / 4 / 3 / 2 / 1 etc. Balancing table / Comparing table
Meta-analysis Systematic reviews Randomized controlled trials Expert opinion Non-analytic studies Observational studies Quality rating Evidence table Considered judgment (Strength of evidence) Graded recomme ndation The Criteria & reports
Remarks