Neonatal Resuscitation Guidelines พญ. ชุลีภรณ์ จำนงค์จิตร

4 ขั้นตอนสำคัญในการช่วยเหลือทารก การให้ความช่วยเหลือเบื้องต้น (initial step) การช่วยหายใจ ( ventilation) การนวดหัวใจ (chest compression) การให้ยาและสารน้ำ ( adrenaline and/or volume)

ทารกที่ไม่ต้องการความช่วยเหลือ If the answer of these 3 rapid assessment is “Yes” term gestation ? crying or breathing ? good muscle tone ?

ดูแลให้ทารกอบอุ่น (provide warm) จัดท่านอนให้ทารก (positioning) การช่วยเหลือพื้นฐานหรือขั้นต้น (Basic step) ประกอบด้วย ดูแลให้ทารกอบอุ่น (provide warm) จัดท่านอนให้ทารก (positioning) ดูดเสมหะให้ทารก (clearing airway, suction) การกระตุ้นทารก (dry & stimulation)

การดูแลเรื่องความอบอุ่นและป้องกันการสูญเสียความร้อนให้แก่ ทารก (Warmth) เช็ดตัวทารกให้แห้ง วางทารกใต้เครื่องรังสีความร้อน (radiant warmer) ห่อตัวให้ทารกด้วยผ้าที่อุ่นและแห้ง

ควรจัดให้ทารกนอนหงาย การจัดท่านอนสำหรับทารก (Positioning) ควรจัดให้ทารกนอนหงาย แนวของศีรษะควรตรงและเงยหน้าเล็กน้อยเพื่อเปิดทางเดินหายใจให้โล่ง อาจใช้ผ้าม้วนรองใต้ไหล่ของทารกสูงจากพื้นที่ทารกนอนประมาณ 2 - 3 เซนติเมตร (sniffing position)

Sniff position

การดูดเสมหะ (Suctioning) ใช้ลูกสูบยางแดงดูดเสมหะจากในปาก จากนั้นจึงดูดในคอและจมูก (mouth then nose) ดูดจนกระทั่งแน่ใจว่าไม่มีเสมหะ

การกระตุ้นทารก (dry and stimulation) กระตุ้นโดยการตีหรือดีดฝ่าเท้า หรือใช้ฝ่ามือลูบที่หลังทารก

การช่วยหายใจด้วยแรงดันบวก (positive pressure ventilation, PPV) ข้อบ่งชี้ ทารกไม่หายใจ หายใจไม่สม่ำเสมอ หายใจเฮือก หัวใจเต้นน้อยกว่า 100 ครั้ง/นาทีหลังจากให้การช่วยเหลือ เบื้องต้นแล้ว 30 วินาที

positive pressure ventilation, PPV Self- inflating bag with oxygen reservoir 200-750 ml Face mask

positive pressure ventilation, PPV Technique and method First several breaths >30 cmH2O Then : normal lung 15-20 bcmH2O abnormal 20-40 cmH2O Rate 40-60/min Oxygen flow 5-10 LPM

positive pressure ventilation, PPV Signs of adequate bilateral expansion of lungs improve in HR and color’ reevaluate after 30 second respiration, HR, oxygen saturation

Term ให้เริ่ม resuscitate ด้วย room air Preterm เริ่มด้วย blend of oxygen หากไม่มี blender ให้เริ่มด้วย O2 mask without reservoir bag หากทารกมี bradycardia (HR<60) หลังจาก resuscitate ด้วย oxygen ต่ำนาน 90 วินาที ให้เพิ่มเป็น 100%oxygen จน normal HR

การใส่ท่อช่วยหายใจ (endotracheal intubation) เพื่อดูดขี้เทา PPV แล้วทารกไม่ดีขึ้น ต้องนวดหัวใจ ต้อการให้ยา โรคบางโรค เช่น ไส้เลื่อนกระบังลม, preterm BW <1000 gm

Endotracheal tube placement GA (wk) BW (gm) Blade No. ETT size (mm) ETT depth (cm) Suction cath No. <28 < 1000 2.5 6 + BW (kg) หรือ 3 เท่าของขนาด ETT 5 or 6F 28-34 1000-2000 3.0 6 or 8F 34-38 2000-3000 3.5 8F >38 > 3000 1 3.5-4.0 8 or 10F

Chest compression ข้อบ่งชี้ HR < 60 bpm despite adequate ventilation for 30 second

Chest compression Ratio 3:1 of compression to ventilation Two thumb- encircling hands technique การกดหน้าอกเด็กเล็กด้วยวิธีกดด้วยนิ้วหัวแม่มือสองข้างที่โดยใช้สองมือกำรอบทรวงอกเด็ก ตำแหน่งที่กดคือ 1/3 ล่างของ sternum กดให้ลึกถึง 1/3 ของ AP diameter Ratio 3:1 of compression to ventilation 90 + 30 --------> 120 /min

Chest compression

Two finger technique

** ควรคลำที่ต้นแขนด้านในหรือที่ขาหนีบ ** การคลำชีพจร ** ควรคลำที่ต้นแขนด้านในหรือที่ขาหนีบ **

After 60 second Reevaluate If HR < 60 -----> administer medication If HR> 60 but < 100 -----> stop chest compression continue PPV

Medication Epinephrine 0.1 - 0.3 ml / kg IV of 1:10000 0.5 - 1.5 ml / kg ETT of 1:10000 Repeat every 3-5 min การเตรียมยา ดูดยา 0.1 ml + NSS 0.9 ml ด้วย insulin syringe

Medication Naloxone (narcan) Volume expansion 0.1 mg / kg IV or IM (0.4 mg / ml) give rapidly Establish adequate ventilation first Volume expansion NSS 10-20 ml / kg IV in 5-10 min indicated for shock

Withholding resuscitation ต้องมีการพูดคุยกันระหว่างทีมสูติแพทย์ ทีมกุมารแพทย์และบิดามารดาถึงผลลัพธ์ที่จะออกมา แนวทางอาจแตกต่างกันขึ้นกับศักยภาพของแต่ละพื้นที่

Withholding resuscitation Gestation, birth weight, congenital anomalies : GA < 23 wk, BW < 400 gm, anencephaly, trisomy 13 ----> no CPR กรณีมีโอกาสรอดสูงแต่อาจมีความพิการสูง ----> CPR ซึ่งส่วนใหญ่มัก GA ≥ 25 wk และกลุ่ม congenital malformations

Discontinuing resuscitative effort Without signs of life ( heart beat + respi. effort ) after 10 min of CPR

Normal blood pressure in term infant Age Systolic (mmHg) Diastolic (mmHg) Mean (mmHg) 1 hour 70 44 53 12 hour 66 41 50 Day 1 (Asleep) 70+/-9 42+/-12 55+/-11 Day 3 (Asleep) 75+/-11 48+/-10 59+/-9 Day 6 (Asleep) 76+/-10 46+/-12 58+/-12 Week 2 78+/-10 50+/-9 Week 3 79+/-8 49+/-8 Week 4 85+/-10 46+/-9 MAP = PP/3 + Pd

Normal blood pressure in preterm infant Gestation (wk) Systolic (mmHg) Diastolic (mmHg) <24 48-63 24-39 24-28 48-58 22-36 29-32 47-59 24-34 >32 48-60

Key change in Pediatric Basic Life Support 1. เริ่มทำการช่วยชีวิตโดยทำ chest compression ทันทีจำนวน 30 หน ไม่ต้อง look listen feel แล้วถึงช่วยหายใจ 2 ครั้ง (C-A-B แทนที่ A-B-C) 2. เน้นการทำ high quality CPR 3. การทำ pulse check ให้ใช้เวลาแค่ 10 วินาที ถ้าคลำไม่ได้ให้ เริ่ม CPR เลย

4. ให้ใช้ manual defibrillator ใน infant และถ้ามี AED ควรใช้ของเด็ก

High-quality CPR ประกอบด้วย เน้นให้ทำ chest compression ทันที มากกว่า 100/ นาที ให้ใช้ two thumbs ในกรณีที่ทำได้ เนื่องจากมี coronary perfusion pressure ที่ดีกว่า ความลึกในการทำ chest compression คือ 1 ใน 3 ของความลึกของทรวงอกหรือ 4 ซม.ใน infant หรือ 5 ซม.ในเด็กอื่นๆ (มากกว่าเดิม) หยุด chest compression น้อยที่สุด

4. ให้มี fully recoil 5. ให้ใช้สัดส่วนดังนี้ single rescue 30:2, two rescue 15:2 (ยกเว้น newborn)

Key change in Pediatric Advance Life Support เน้นคำแนะนำเดิมโดยเพิ่มการทำ PALS ในผู้ป่วย CHD หรือผู้ป่วย single ventricle physiology และ PAH เน้น monitor end tidal CO2 การทำ defibrillation ที่เร็วเพียง 1 ครั้ง เริ่มที่ 1 joules/kg ครั้งแรก และ 4 joules/kg ในครั้งต่อไป 4. จำกัดการให้ O2 ที่สูงเกินไปเมื่อมี return of spontaneous circulation (ROSC)

คำแนะนำการใช้ยาและขนาดยาไม่มีการเปลี่ยนแปลงโดยเน้นจำกัดการให้ calcium Therapeutic hypothermia (32-34 C นาน 12-24 hr) สำหรับ adolescent ที่ยังมีภาวะ coma จาก out-of-hospital VF cardiac arrest

ระวัง !! อย่าบีบ bag แบบ hyperventilation ถ้ากำลัง chest compression อยู่ให้บีบ bag 8-10 /min ถ้าไม่ได้ทำ chest compression ให้บีบ bag 12-20 /min

การให้ยาทาง endotracheal tube Lidocaine Epinephrine Atropine Naloxone Flush with 5 ml normal saline followed by 5 assisted ventilations

ถือว่ามี hypotension เมื่อ systolic blood pressure < 60 mmHg in term neonate ( 0-28 days ) < 70 mmHg in infant ( 1-12 months ) < 70 mmHg + ( 2 x age in years ) in 1-10 years ≤ 90 mmHg in children > 10 years of age

Endotracheal tube size ขนาด = อายุ / 4 + 4 ( ใช้ในอายุ > 2 ปี ) ความลึก = 3 เท่าของขนาด ( cm )

Epinephrine 1:10,000 0.1 ml/kg iv/io 1:1,000 0.1 ml/kg ET Atropine 0.02 mg/kg iv 0.04 mg/kg ET Naloxone ≤ 20 kg ---> 0.1 mg/kg iv/ET > 20 kg ---> 2 mg iv/ET NaHCO3 1 mEq/kg ( 1 ml/kg )

Defibrillator Paddle size infant paddle for weight < 10 kg Paddle position right side of sternum and left side of left nipple ( apex of heart ) Energy dose SVT start 0.5-1 J/kg ------> 2 J/kg VF/VT start 2 J/kg ------> 4 J/kg THE END