แนวทางดำเนินงานควบคุม ป้องกัน และรักษาโรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูง ในระบบหลักประกัน สุขภาพถ้วนหน้า 2554 พญ.ขจีรัตน์ ปรักเอโก สปสช.เขต 7 ขอนแก่น 1 มิถุนายน 2554

มติคณะกก.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ 13 กรกฎาคม 2552 เห็นชอบงบบริการควบคุม ป้องกัน และรักษาโรคเรื้อรัง : บริการควบคุม ป้องกันความรุนแรงของโรคเบาหวานและ ความดันโลหิตสูง 1.สนับสนุนและชดเชยการบริการ (On-Top Payment) ค้นหาผู้ป่วย DM/HT รายใหม่ระยะเริ่มแรก (Early Detection) รักษาผู้ป่วยตั้งแต่ต้น (Prompt Rx) เพิ่มคุณภาพการรักษาผู้ป่วย (Improve Quality of Rx) 2.สนับสนุนการบริหารและพัฒนาระบบบริการ DM & HT

แนวทางการดำเนินงานตามมติฯ ค้นหาผู้ป่วย DM/HT รายใหม่ระยะเริ่มแรก (Early Detection) เน้นบทบาทของ อปท. และกองทุน อบต./เทศบาล ในการทำ Self Screening และ ระบบเฝ้าระวัง DM & HT ในชุมชน รักษาผู้ป่วยตั้งแต่ต้น ( Prompt Treatment) เน้นการให้บริการของหน่วยบริการปฐมภูมิ เช่น รพ.สต. และระบบส่งต่อส่งกลับผู้ป่วยของเครือข่ายหน่วยบริการ DM & HT เพิ่มคุณภาพการรักษาผู้ป่วย ( Improve Quality of Care ) เน้นการเพิ่มคุณภาพของคลินิก DM & HT และเพิ่มการมีส่วนร่วมของผู้ป่วย/ญาติ ในการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมการดูแลสุขภาพ

เป้าหมายการพัฒนาระบบบริการ โรคเบาหวาน/ความดันโลหิตสูง สังคม เกิดกระแสใส่ใจภัยเงียบ DM/HT กสธ./สปสช. - เป็นนโยบายเน้นหนัก - ผู้ตรวจ/เขตให้ความสำคัญอันดับต้นๆ - บูรณาการการทำงานของกองทุนย่อย องค์กรวิชาการ - สนับสนุนการพัฒนาระบบบริการและบุคลากร - มีเวทีวิชาการที่หลากหลาย และต่อเนื่อง

เป้าหมายการพัฒนาระบบบริการ โรคเบาหวาน/ความดันโลหิตสูง สำนักงานสาธารณสุขจังหวัด - มีหน่วยงานเป็นเจ้าภาพและมีผู้บริหารเป็น System Manager ที่ active - มีระบบข้อมูลผู้ป่วย DM/ HT ของพื้นที่ โรงพยาบาลทุกระดับ - มี DM/HT Case Manager - ปรับคลินิก DM/HT เป็น Chronic care model - มีข้อมูลและการส่งต่อผู้ป่วยสู่เครือข่ายปฐมภูมิ - เพิ่มการมีส่วนร่วมของชมรมผู้ป่วย และญาติ ศูนย์แพทย์ชุมชน/รพ.สต. - มีระบบบริการ DM/HT - สนับสนุนกิจกรรม DM/HT ในชุมชน กองทุนอบต./เทศบาล - กิจกรรม DM/HT อยู่ในแผน - มีการตรวจคัดกรองความเสี่ยง และตรวจ DM/HT - สนับสนุนการตั้งชมรม DM/HT ที่มีกิจกรรมทุกชุมชน

Primary preven tion Verbal screening Early detec tion Chronic care clinic Secon dary preven tion Tertiary preven tion Rehab ilitation PP กองทุนท้องถิ่น หน่วยบริการปฐมภูมิ งบเหมาจ่ายรายหัว งบกองทุนโรคเรื้อรัง หน่วยบริการประจำและปฐมภูมิ งบเหมาจ่ายรายหัว, งบค่าใช้จ่ายสูง ,จัดการโรคเฉพาะ, กองทุนไต ,กองทุนฟื้นฟูสมรรถภาพฯ

Tertiary Prevention & Care การสนับสนุนการจัดการตนเอง กรอบการดำเนินงานบูรณาการกองทุนฯสนับสนุน การดูแลผู้ป่วยกลุ่ม Metabolic Disease Primary Prevention Secondary Prevention Tertiary Prevention & Care RRT Center กองทุน PP การตรวจคัดกรองภาวะ แทรกซ้อนต่อหลอดเลือด และการตรวจร่างกาย HbA1C < 7 % LDL-Chol < 100 mg% BP 130/80 mmHg Micro albumin Eye exam Foot exam CKD clinic CAPD HD KT CKD Prevention Gr. 1 - 3 Retinopathy Therapy กองทุนฯโรคเรื้อรัง DM/HT ตรวจสุขภาพ คัดกรองปัจจัยเสี่ยง กลุ่มเสี่ยง Pre-DM Pre-HT Stroke Awareness Stroke Alert Stroke fast tract กองทุน อปท. - Verbal screening สนับสนุนงบประมาณการจัดการพฤติกรรมเสี่ยงในชุมชน สนับสนุนการจัดตั้งชมรม ผป. DM & HT การลงทะเบียน ACS Alert Cardiac center การรักษาด้วยยา ปรับเปลี่ยนพฤติกรรม การสนับสนุนการจัดการตนเอง

Expanded Chronic care model

และกองทุนที่เกี่ยวข้องและผู้มีส่วนได้ส่วนเสีย องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น กรอบการบริหารจัดการการควบคุมป้องกันโรคเรื้อรัง (เบาหวาน ความดันโลหิตสูง) กองทุนโรคเรื้อรัง และกองทุนที่เกี่ยวข้องและผู้มีส่วนได้ส่วนเสีย ________ การออกแบบการเงิน พัฒนากำลังคน พัฒนามาตรฐานและ ระบบบริการ การจัดการสารสนเทศ การเฝ้าระวัง ติดตาม ประเมินผล สสจ. NCD Board ผู้ป่วย เบาหวาน ความดัน โลหิตสูง 1 เข้าถึงบริการ 2 ได้รับบริการที่มีคุณภาพ 3 ลดภาวะแทรก ซ้อนและความพิการ เป้าหมาย เขต หน่วยบริการประจำ รัฐและเอกชน องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น เครือข่ายผู้ป่วย 1. สสจ.เป็นหน่วยรับผิดชอบหลักการบริหารในระดับพื้นที่ 2. การจัดการข้อมูลและระบาดวิทยาในระดับพื้นที่ บริหารแผนและงบประมาณเชิงบูรณาการ 4. พัฒนาระบบบริการและคุณภาพมาตรฐาน 5. การกำกับติดตามและประเมินผล 9

งบประมาณ 2554 งบบริการโรคเรื้อรัง (DM/HT) (630,595,000 บาท) งบค่าบริการ2nd prevention On-top (90%) พัฒนาระบบบริการ (10%) - นโยบาย ยุทธศาสตร์และแผนงาน - พัฒนาระบบบริการ - พัฒนาบุคลากร - ระบบสารสนเทศและ M&E จัดสรรตามจำนวนผู้ป่วยที่มีในทะเบียน (80%) จัดสรรตามความครอบคลุมและคุณภาพบริการ ** (20%) ค่าบริการจัดสรรให้หน่วยบริการ (≥90%) ค่าบริการจัดสรรผ่านจังหวัด ค่าบริการดำเนินการร่วมกันระดับจังหวัด(<10%)

1. พัฒนาศักยภาพบุคลากร Case Manager : ( สธ. รพ. จุฬาลงกรณ์ สภาการพยาบาล และ สปสช.) - พัฒนาหลักสูตรพยาบาลเฉพาะทางโรคเรื้อรัง 4 เดือน (APN) - เนื้อหาเน้นการจัดการและการดูแล ผป. - กลุ่มเป้าหมาย : พยาบาลที่รับผิดชอบดูแล DM/HT clinic ใน รพ. - ปี 54 เป้าหมายจำนวน 100 คน - ภายในปี 56 เป้าหมายจำนวน 1,000 คน 2. System Manager : ( สธ. สถาบันพัฒนาสุขภาพอาเซียน สปสช.) - System management - Strategic management - Epidemiology - MIS - Financial & Resource management - Healthcare system management กลุ่มเป้าหมาย : ผู้รับผิดชอบงาน NCD จังหวัดและทีม NCD Board 3 – 4 คน

2. พัฒนาคุณภาพมาตรฐานบริการ โดยความร่วมมือกับองค์วิชาชีพและสถาบันการศึกษา 1. Clinical Practice Guideline DM , HT 2554 เพื่อสนับสนุนการจัดทำ Management care protocol ระดับจังหวัด 2. กระตุ้นหน่วยบริการให้มีการประเมินตนเองในการดูแลโรคเรื้อรัง (Chronic Care Model) - Self assessment & Gap analysis - Quality improvement Plan 3. สนับสนุนการดูแล ผป. ที่มีภาวะแทรกซ้อนใน DM,HT clinic - การดูแล ผป. ภาวะไตวายเรื้อรังระยะแรก (Gr. 1 -3) - การบำบัดและป้องกันตาบอดจากเบาหวาน 4. สนับสนุนการจัดเครือข่ายการดูแลอย่างต่อเนื่อง (ระดับปฐมภูมิ) 5. สนับสนุนการจัดการความรู้ (KM.) ระดับภูมิภาค เขต จังหวัด 6. พัฒนาระบบการจัดการดูแลตนเอง (Self care management) พื้นที่นำร่อง 4 จังหวัด

3. สนับสนุนความร่วมมือการดำเนินงานของ อปท. การดูแล ผป. โรคเรื้อรัง (DM/HT) แผนการดูแลโรคเรื้อรังบรรจุในแผนที่ยุทธศาสตร์พื้นที่ (SRM) การเฝ้าระวังและคัดกรองความเสี่ยงเบื้องต้น เพื่อค้นหากลุ่มเสี่ยง กลุ่มป่วย (Verbal screening, BP., BW., Ht., วัดรอบเอว ตรวจเลือดปลายนิ้วมือ) ระบบการจัดการฐานข้อมูลในชุมชนที่เชื่อมโยงกับระบบบริการ สนับสนุนการจัดกิจกรรมเพื่อลดปัจจัยเสี่ยงหรือปรับเปลี่ยนพฤติกรรมของคนในชุมชน ประสานงานและเชื่อมโยงกับระบบบริการสุขภาพ (ปฐมภูมิ) เพื่อการดูแลอย่างต่อเนื่องในชุมชน และการส่งต่อ สนับสนุนการจัดตั้งและกิจกรรมของชมรม ผป. ความดันฯ เบาหวานรวมทั้งการจัดการดูแลตนเอง ของ ผป.

4. การจัดการระบบข้อมูลสารสนเทศ 1. ระบบลงทะเบียน กลุ่มเสี่ยงสูง กลุ่มป่วย กลุ่มป่วยมีภาวะแทรกซ้อน - ระดับหน่วยบริการ - ระดับชุมชน 2. ระบบการจัดการข้อมูลสารสนเทศโดยจังหวัดเป็นศูนย์กลาง - พัฒนาชุดข้อมูลพื้นฐานทางคลินิก - บูรณาการระบบข้อมูลรายงานที่เกี่ยวข้อง - พัฒนาระบบเฝ้าระวังโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง 3. พัฒนาระบบเฝ้าระวังคุณภาพการจัดบริการและความครอบคลุมการบริการของหน่วยบริการโดย CRCN. (เครือข่ายวิจัยคลินิกสหสถาบัน)

5. การกำกับติดตาม ประเมินผล หัวข้อการประเมิน ระยะเวลา แหล่งข้อมูล 1. การเข้าถึงบริการ กลุ่มเสี่ยง (Pre DM, Pre HT) กลุ่มป่วย และ กลุ่มป่วยที่มีภาวะแทรกซ้อน รายไตรมาส PPIS OP Individual IP Individual สน.ระบาดวิทยา 2. ความครอบคลุมและคุณภาพบริการดูแล ผป. 1 ครั้ง/ปี การสำรวจ CRCN. IP Individual 3. การบริหารจัดการและการดำเนินงานระดับพื้นที่ ตรวจเยี่ยมของ คกก. กำกับฯ และ สปสช. เขต 2. แบบสำรวจการ ดำเนินงาน 4. การสำรวจภาวะพฤติกรรมเสี่ยงฯ (BRFSS) 3 ปี/ครั้ง สำรวจโดยกรม คร. 5. สำรวจสุขภาพคนไทย (NHES.) 5ปี/ครั้ง สำรวจโดย สวรส. (สสท.)

การสำรวจประเมินคุณภาพการดูแล ผป. โดย CRCN โปรแกรมบันทึกเวชระเบียน (Electronic Medical Record) การสำรวจประเมินคุณภาพการดูแล ผป. โดย CRCN ทะเบียนผู้ป่วย (Registry) 18 แฟ้ม (OP/PP Individual Records) 53 54 55 56 57 E-Claim (IP Individual Records) ระบบรายงานสำนักระบาดวิทยา การสำรวจพฤติกรรมเสี่ยง กรมควบคุมโรค ทุก 3 ปี การสำรวจภาวะสุขภาพและตรวจร่างกาย สวรส. ทุก 5 ปี

แนวทางดำเนินการประเมินผลคุณภาพ การดูแล ผป. เบาหวาน ความดันฯ 2554 วัตถุประสงค์ 1. พัฒนาคุณภาพการดูแล ผป. เบาหวาน ความดันฯ เพื่อป้องกันและชะลอความเสี่ยง ภาวะแทรกซ้อน 2. ส่งเสริม สนับสนุน ให้มีระบบประเมินผลการดูแลฯ ในระดับหน่วยบริการ และภาพรวมระดับจังหวัด 3. พัฒนาระบบข้อมูลสารสนเทศ เพื่อเฝ้าระวังและติดตามการดูแลฯ ok

แนวทางดำเนินการประเมินผลคุณภาพ การดูแล ผป. เบาหวาน ความดันฯ 2554 เป้าหมาย/ผลลัพธ์ 1. ทีมประเมินคุณภาพการดูแลฯ ระดับจังหวัด 2. ความครอบคลุมการเข้าถึงบริการเฝ้าระวังภาวะเสี่ยงหรือ โรคแทรกซ้อนของเบาหวาน/ความดันฯ 3. อัตราการควบคุมโรคและภาวะเสี่ยงตามเกณฑ์ที่กำหนดเพิ่มขึ้น ระยะเวลาดำเนินการ ภายใน ส.ค. 2554

รายงานผลการดำเนินงาน การประเมินผลการดูแลผู้ป่วยโรคเบาหวานชนิดที่ 2 และความดันโลหิตสูงของโรงพยาบาลในสังกัดกระทรวงสาธารณสุขและโรงพยาบาลในสังกัดกรุงเทพมหานคร 2553 An Assessment on Quality of Care among Patients Diagnosed with type 2 Diabetes and Hypertension Visiting Ministry of Public Health and Bangkok Metropolitan Administration Hospitals in Thailand 2011 ok เครือข่ายวิจัยคลินิกสหสถาบัน Clinical Research Collaboration Network :CRCN

วัตถุประสงค์ของโครงการ เพื่อประเมินผลการดูแลรักษาผู้ป่วยโรคเบาหวานชนิดที่ 2 และผู้ป่วยโรคความ ดันโลหิตสูงในโรงพยาบาลสังกัดกระทรวงสาธารณสุขและกรุงเทพมหานคร ประโยชน์ที่จะได้จากการวิจัย เพื่อนำผลงานวิจัยที่ได้ไปใช้เป็นข้อมูลอ้างอิงสำหรับการวางแผนจัดสรร งบประมาณเพื่อให้เกิดประโยชน์สูงสุดแก่ประชาชน กระตุ้นให้หน่วยบริการมีการพัฒนาแนวทางและคุณภาพการดูแลผู้ป่วยให้ได้ ตามมาตรฐานที่กำหนด เกิดฐานข้อมูลจำนวนผู้ป่วยเรื้อรังในแต่ละจังหวัดเพื่อนำมาใช้เป็นข้อมูลอ้างอิง ของ สปสช.ต่อไป

สถานที่ทำวิจัย โรงพยาบาลในเครือข่ายหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในแต่ละจังหวัดทั่ว ประเทศ ได้แก่ โรงพยาบาลศูนย์ (รพศ.) โรงพยาบาลทั่วไป (รพท.) และ โรงพยาบาลชุมชน (รพช.)และโรงพยาบาลในสังกัดกรุงเทพมหานคร คำนวณขนาดตัวอย่างรวม 76 จังหวัดทั่วประเทศได้ 53,993 ราย จำนวน ประมาณ 275 แห่งทั่วประเทศ

ผลการดำเนินโครงการ

จำนวนแบบสอบถามที่ส่งกลับ เป้าหมาย 55,000 ราย ยอดรับถึงวันที่ 20 มกราคม 2554 จำนวน 53,119 ราย ( 96.6% )

ระดับน้ำตาลในเลือดหลังอดอาหาร (FPG) ในผู้ป่วย type 2 DM จำแนกตามเขตสปสช. National Average = 148.957.1

ระดับ Hb A1C ในผู้ป่วย type 2 DM จำแนกตามเขตสปสช. National Average = 8.02.1 National% <7 = 35.63% US 2003-2006 = 7.15 0.07 US 2003-2006 %<7 = 57.0%

ร้อยละของผู้ป่วย type 2 DM ที่สามารถควบคุม ระดับความดันโลหิตได้ BP ≤ 130/80 mmHg จำแนกตามเขตสปสช. National Average = 51.23% US 2003-2006 = 45.2%

ร้อยละของผู้ป่วย HT ที่มีระดับความดันโลหิต ≤140/90 mmHg จำแนกตามเขตสปสช. National Average = 61.85 %

ร้อยละของผู้ป่วย HT ที่มีโรคเบาหวานร่วมด้วย ที่ควบคุมระดับความดันโลหิตอยู่ในเกณฑ์ < 130/80 mmHg National Average = 43.9 % ok

ร้อยละของผู้ป่วย type 2 DM ที่มีระดับ LDL < 100 mg/dL จำแนกตามเขตสปสช. National Average = 42.9 %

เป้าหมายการดำเนินการ 2554 เพิ่มจำนวนโรงพยาบาลชุมชนให้ครอบคลุม ให้สามารถเป็นตัวแทนของข้อมูล ในระดับ จังหวัด ได้ดียิ่งขึ้น เพิ่มการมีส่วนร่วม ของ System Manager ในระดับจังหวัด รับทราบระบบการจัดเก็บข้อมูล ร่วมในการกำกับดูแลการจัดเก็บข้อมูล สนับสนุน การใช้ข้อมูลในทุกระดับ การประเมินผล ในการพัฒนาการบริการ ในระดับจังหวัด ปรับปรุงตัวชี้วัด เช่น เพิ่ม ผลลัพธ์ ทางคลินิก ของผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 การใช้ข้อมูลทีระดับต่างๆ เช่น

จำนวน รพ.ทั้งหมดในงานวิจัย 2554 รพ.สังกัด สป.สธ.ในเครือข่าย สปสช. (แห่ง) รพ.ในงานวิจัย (แห่ง) ร้อยละ รพศ. 25 100.00 รพท. 69 รพช. 736 454 61.68 รวม รพ. 830 548 66.02

แนวคิดในการประเมินในปี 55 ดำเนินการเก็บข้อมูลต่อเนื่อง เป็นปีที่ 3 เน้น การมีส่วนร่วมในทุกขั้นตอน ของ case manager ตั้งแต่การวางแผนการ จัดเก็บข้อมูล การปรับปรุงแบบเก็บข้อมูล และการวิเคราะห์ผล เพิ่มกระบวนการมีส่วนร่วมในการควบคุมคุณภาพของข้อมูลในระดับจังหวัด นำร่อง การเก็บข้อมูล ในส่วนของผู้ป่วย PCU ศึกษาความเป็นไปได้ในการขยายผล การจัดเก็บข้อมูล ให้เป็นแบบ Computerized data entry จากหน่วยบริการ วางแผนการศึกษา ระยะยาว เพื่อประเมินการเกิดผลลัพธ์ทางคลินิกของผู้ป่วย เบาหวานและความดันโลหิตสูง จากรูปแบบของการให้บริการต่างๆ ของแต่ละ พื้นที่ ok

แนวคิดในอนาคต เชื่อมโยง ข้อมูล การดูแลรักษา (Secondary Prevention) เข้ากับภาพ ของการดำเนินการป้องกันโรค และการค้นหาผู้ป่วยในระดับชุมชน พัฒนาระบบการจัดเก็บข้อมูลการประเมินคุณภาพ ให้จังหวัด สามารถนำไป ดำเนินการต่อเนื่อง ในอนาคต เกิดการใช้ประโยชน์ ของข้อมูล เพื่อการพัฒนาคุณภาพในอนาคต ผู้กำหนดนโยบาย การควบคุมป้องกันและรักษาโรคเบาหวาน ความดัน โลหิตสูง ระดับชาติ แพทย์ผู้เชี่ยวชาญ อาจารย์แพทย์ แพทย์และบุคคลากรทางการแพทย์ ผู้ให้บริการในโรงพยาบาล ทุกระดับ ผู้ป่วย และ ประชาชน ok

Q&A ด้วยความขอบคุณ