Postpartum Hemorrhage Pramote Srikaew MD. Dip.Thai Broad of OB-GYN, Dip.Thai Broad of preventive medicine

Postpartum hemorrhage Definition; loss 500 ml or more of blood after vaginal delivery or 1000 ml or more after cesarean delivery Normal pregnancy-induced hypervolumia 30-60% or 1-2 L Normal control of hemorrhage of placenta site; contraction and retraction of myometrium to compress the vessels

Cause of PPH Uterine atony overdistended uterus-large fetus, twins, hydramnios prolong labor very rapid labor Oxytocin-induced or augmented labor choriamnionitis some general anesthesia-halogenated hydrocarbon

Uterine Atony

Cases of PPH Retained Placental tissue avulsion cotyledon Succenturiated lobe Abnormally adherrent-accreta, increta,percreta

Causes of PPH Uterine Inversion Rupture uterus Lacerations and hematoma Episiotomy extensions Lacerations of perineum, vagina or cervix

Uterine Atony Atonic uterus is flaccid and not firm to palpation If bleeding persists despite a firm, well-contracted uterus, the cause of hemorrhage in most likely from laceration

Oxytocin If uterus is not firm, vigorous fundal massage is indicated 20 U of oxytocin in 1000 mL of RLS or NSS I.V. 10 mL/min(200 mU/min) with uterine massage Oxytocin should never be given undiluted bolus dose as serious hypotension or cardiac arrhythmias

Ergot Derivatives Methylergonovine(Methergine), 0.2 mg, I.M. or I.V. If give i.v. may cause dangerous hypertension especially in the woman with preeclampsia

Prostaglandins 15-methyl derivative of PGF2alpha (Hemabate) Initial dose 250 mcg(0.25mg) i.m. Repeat if necessary at 15-90 minute interval Maximum of eight dose Pulmonary airway and vascular constriction, side effects include diarrhea, hypertension, vomiting, fever, and tachycardia

Management of bleeding Unresponsive to Oxytocin Employ bimanual uterine compression Obtain help Begin blood transfusion, Explore the uterine cavity manually for retained placental fragment or laceration Thoroughly inspect the cervix and vagina after adequate exposure Add second large-bore I.V. catheter Foley catheter is inserted to monitor urine output

Uterine temponade

Bimanual compression

B-Lynch uterine compression

B-Lynch ligation at BKLH

Postpartum hysterectomy

ประสบการณ์ที่หนองคาย บึงกาฬ ตกเลือดหลังคลอดเป็นสาเหตุการตายอันดับหนึ่ง ของมารดา สาเหตุ ไม่มีประสบการณ์ในการใช้ยา ประเมินการเสียเลือดผิด ประเมินอาการผู้ป่วยผิด Blood Bank ไม่ดีพอ ไม่มีประสบการณ์ในเทคนิคการผ่าตัดเพื่อหยุดเลือด

ANC Identify risk for PPH Uterine atony; macrosomia , twins, hydramnios Rupture uterus; previous C/S, myomectomy Abnormal adherent; Previous C/S, D@C Placenta previa Should be take blood for blood group, counseling for risk of PPH

Labor Room admit; check และ identify ปัจจัยเสี่ยงของ PPH ประสานงานที่ห้อง lab; เพื่อ confirm เลือดใน blood bank ใน group ของผู้ป่วย เฝ้าระวังการเกิด PPH ในผู้ป่วยเหล่านี้ เคยตกเลือดหลังคลอดในครรภ์ก่อน ผู้ป่วยที่มีปัจจัยเสี่ยงดังข้างต้น ผู้ป่วยที่ต้อง induction of labor ทุกราย ใน case prolong labor ใน case ที่คลอดเร็ว(precipitate labor) ทารกตัวโต ในการคลอดสูติศาสตร์หัตถการทุกชนิด

ในระหว่างการคลอด หลังการคลอดทารก ให้ oxytocin 10 U im. ทันทีในกรณีที่ทำ controlled cord traction หรือ ให้ methergin .2 mg im. หรือ iv.หลังคลอดรก ระหว่างที่รอรกรอกตัวถ้าพบว่ามีเลือดออกทางช่องคลอดมากกว่าปกติให้รายงานแพทย์ ทันที ไม่ต้องรอให้ครบ 30 นาที ถ้าไม่มีตกเลือดระหว่างรอรกคลอด ให้รายงานแพทย์ ถ้ารกยังไม่คลอดภายใน 15 นาที หลังรกคลอดต้องรีบทำ uterine massage และสอนผู้ป่วยทำ uterine massage ทันที

ในระหว่างการคลอด หลังรกคลอดถ้ายังมีเลือดออกมากผิดปกติหลังได้ methergin 1 dose แล้ว ให้ dose ที่ 2 ได้ ถ้ายังมีเลือดออก ให้เจาะเลือด เพื่อ x-macth และให้ i.v. catheter เป็น RLS บวก oxytocin 20 U i.v. 10 mL/min จนมดลูกหดรัดตัวดี ถ้ามดลูกหดรัดตัวดีแต่ยังมีเลือดสีแดงสดอยู่ให้ explored vagina, cervix และ uterine cavity ถ้าไม่หดรัดตัวให้ เหน็บ Cytotec 2-4 tablets rectal suppository เตรี่ยมการผ่าตัด ถ้าเลือดยังไม่หยุดให้ Nalador 1amp + NSS 100 cc i.v. ใน 30 นาที และ retained foley cath. เปิด i.v.เส้นที่ 2 เป็น RLS หรือ NSS

ที่ห้องผ่าตัด ได้เฝ้าระวัง PPH ในcase ที่ set C/S indication previous C/S, placenta previa, abruptio placenta, CPD , ในผู้ป่วย preeclampsia, failed induction, twins, high parity, chrioamnionitis เตรียม oxytocin, methergin, และ naladol ให้พร้อม พร้อมที่จะทำ hypogastic artery ligation หรือcesarean hysterectomy ตลอดเวลา

หลังคลอด Observed uterine atony ต่ออีกอย่างน้อย 24 ชั่วโมง โดยสอนให้ผู้ป่วยคลำมดลูกเพื่อ detect uterine atony ทุก 15 นาที พยาบาลในหอผู้ป่วย detect uterine contraction ทุก 1-2 ชม.ในรายที่อาการคงที่แล้ว Blood for HCT หลังตกเลือดแล้ว 4 ชม. และเช้าวันต่อมา เฝ้าระวังเรื่อง prepereal infection เฝ้าระวังอาการของ Sheehan syndrome; failure of lactation

การติดตามเยี่ยมในชุมชนและการตรวจหลังคลอด ตรวจติดตามภาวะ Sheehan syndrome; ไม่มีน้ำนม ไม่มีประจำเดือน breast atrophy, loss of pubic and auxiliary hair, hypothyroidism และ adrenal cortical insufficiency