Academic Presentation Chronic Heart Failure จัดทำโดย นสภ. มารุตต์ ตรีอินทอง รหัส 47210463 นสภ. ชฎาพร พรมปัญญา รหัส 47230007 แหล่งฝึก : โรงพยาบาลเชียงรายประชานุเคราะห์

Chronic Heart Failure (CHF) complex clinical syndrome that can result from any structural or functional cardiac disorder that impairs the ability of the ventricle to fill with or eject blood a condition in which the heart cannot pump enough blood to meet the tissue needs of the body

Symptoms and signs Symptoms Dyspnoea Orthopnoea Paroxysmal nocturnal dyspnoea Reduced exercise tolerance, lethargy, fatigue Nocturnal cough Wheeze Ankle swelling Anorexia Signs Cachexia and muscle wasting Tachycardia Pulsus alternans Elevated jugular venous pressure Displaced apex beat Right ventricular heave Crepitations or wheeze Third heart sound Oedema Hepatomegaly (tender) Ascites

Causes of heart failure สาเหตุที่ทำให้เกิดพยาธิสภาพของกล้ามเนื้อหัวใจ ischemic heart disease cardiomyopathies myocarditis สาเหตุที่เกี่ยวข้องกับลิ้นหัวใจ valvular stenosis valvular regurgitation สาเหตุที่เกี่ยวข้องกับจังหวะการเต้นของหัวใจ สาเหตุอื่นๆ hypertension pulmonary hypertension shunt (e.g. ASD, VSD)

Evaluation of Patients medical history physical examination echocardiography with Doppler flow study laboratory testing hemodynamic monitoring

ประเภทของโรคหัวใจล้มเหลว แบ่งตามลักษณะการทำงานที่ผิดปกติของห้องหัวใจ systolic heart failure EF < 40% : systolic heart failure EF 40-60% : mild systolic dysfunction diastolic heart failure EF > 60% (normal EF) combination of systolic and diastolic heart failure

Classification: NYHA (แบ่งตามความสามารถในการทำกิจกรรมของผู้ป่วย) Class II: ผู้ป่วยมีข้อจำกัดบ้างเพียงเล็กน้อยในการกระทำกิจกรรมปกติ โดย ผู้ป่วยมักมีอาการเมื่อกระทำกิจกรรมที่ต้องออกแรงมากๆ Class III: ผู้ป่วยมีข้อจำกัดมากพอควรในการกระทำกิจกรรมปกติ โดยมี อาการหายใจลำบากหรือหอบเหนื่อยอย่างรวดเร็วเมื่อกระทำกิจกรรมที่ไม่ต้องออก แรงมาก แต่จะไม่มีอาการขณะพัก Class IV: ผู้ป่วยมีข้อจำกัดอย่างมากในการกระทำกิจกรรมปกติ มีอาการหอบ เหนื่อยขณะพัก

Classification: ACC/AHA (แบ่งตามสภาวะการดำเนินไปของโรค) Stage A: ผู้ป่วยยังไม่ได้รับการวินิจฉัยด้วยโรคหัวใจล้มเหลว ไม่มีความ ผิดปกติของกล้ามเนื้อหัวใจ และไม่มีอาการของภาวะหัวใจล้มเหลว แต่มีความเสี่ยง สูงต่อการพัฒนาไปเป็นโรคหัวใจล้มเหลว Stage B: ผู้ป่วยยังไม่ได้รับการวินิจฉัยด้วยโรคหัวใจล้มเหลว และไม่มีอาการ ของภาวะหัวใจล้มเหลว แต่พบความผิดปกติของหัวใจ Stage C: ผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยด้วยโรคหัวใจล้มเหลว คือ มีอาการของภาวะ หัวใจล้มเหลว และมักมีความผิดปกติของโครงสร้างหัวใจถูกตรวจพบด้วย Stage D: ผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยด้วยโรคหัวใจล้มเหลว โดยเป็นผู้ป่วยที่มี อาการหัวใจล้มเหลวขั้นรุนแรง รวมถึงผู้ป่วยที่จะเป็นต้องอาศัยเครื่องมือหรือวิธีการ พิเศษที่ช่วยให้ดำรงชีวิตได้

stage A: at high risk for HF but w/o structural heart disease or symptom of HF THERAPY Goals treat hypertension - encourage smoking cessation - treat lipid disorder - encourage regular exercise - discourage alcohol intake, illicit drug use - control metabolic syndrome Drug - ACEI or ARB in appropriate pt for vascular disease or diabetes e.g. patients with - hypertension - atherosclerotic disease - diabetes - obesity - metabolic syndrome Or Patients - using cardiotoxins with FHx CM

stage B: structural heart disease but w/o signs or symptoms of HF e.g. patients with - previous MI - LV remodeling inducing LVH and low EF - asymptomatic valvular disease THERAPY Goals all measures under stage A Drug - ACEI or ARB in appropriate pt - beta-blocks in appropriate pt

stage C: structural heart disease with prior or current symptoms of HF THERAPY Goals all measures under stage A and B - dietary salt restriction Drugs for routine use diuretic for fluid retention - ACEI - beta-blockers Drugs in selected patients aldosterone antagonist - ARBs - digitalis - hydralazine/nitrate Devices in selected patients biventricular pacing - implantable defibrillators e.g. patients with - known structural heart disease And - Shortness of breath and fatigue, reduced exercise tolerance

THERAPY Goals appropriate measures under stages A, B, C - decision re: appropriate level of care Options compassionate end-of-life care/hospice - extraordinary measures +heart transplant +chronic inotropes +permanent mechanical support +experimental surgery or drugs stage D: refractory HF requiring specialized interventions e.g. patients who have maked symptoms at rest despite maximal medical therapy (e.g. those who are recurrently hospitalized or cannot be safety discharged from the hospital without specialized interventions)

Non-pharmacological management General advice and measures Rest, exercise, and exercise training

Pharmacological therapy

Angiotensin-converting enzyme inhibitors first-line therapy in patients with a reduced left ventricular systolic function expressed as a subnormal ejection fraction ACE-inhibition improves survival, symptoms, functional capacity, and reduces hospitalization in patients with moderate and severe heart failure and left ventricular systolic dysfunction

Diuretics Diuretics are essential for symptomatic treatment when fluid overload is present and manifest as pulmonary congestion or peripheral oedema

Potassium-sparing diuretics Potassium-sparing diuretics should only be prescribed if hypokalaemia persists despite ACE inhibition, or in severe heart failure despite the combination ACE inhibition and low-dose spironolactone The use of all potassium-sparing diuretics should be monitored by repeated measurements of serum creatinine and potassium

Diuretics

Diuretic oral: dosages and side effects

Beta-adrenoceptor antagonists Treatment of all patients (in NYHA class II–IV) with stable, mild, moderate, and severe heart failure from ischaemic or non-ischaemic cardiomyopathies and reduced LVEF on standard treatment

The recommended procedure for starting a beta-blocker

Initiating dose, target dose, and titration scheme of beta-blocking agents as used in recent large, controlled trials

Angiotensin II receptor blockers used as an alternative to ACE inhibition in symptomatic patients intolerant to ACE- inhibitors to improve morbidity and mortality

Cardiac glycosides (Digoxin) Cardiac glycosides are indicated in atrial fibrillation and any degree of symptomatic heart failure, whether or not left ventricular dysfunction is the cause Digoxin has no effect on mortality but may reduce hospitalizations The usual daily dose of oral digoxin is 0.125– 0.25 mg if serum creatinine is in the normal range (in the elderly 0.0625–0.125 mg, occasionally 0.25 mg)

Hydralazine-isosorbide dinitrate In case of intolerance for ACE-inhibitors and ARBs, the combination hydralazine/nitrates can be tried to reduce mortality and morbidity and improved quality of life

Anti-thrombotic agents In CHF associated with atrial fibrillation, a previous thromboembolic event or a mobile left ventricular thrombus, anti-coagulation is firmly indicated There is little evidence to show that anti- thrombotic therapy modifies the risk of death or vascular events in patients with heart failure.

Pharmacological therapy Guideline Drugs ACC/AHA NYHA ACEIs Stage A, B, C irrespective of symptoms ARB class II – IV β- Blocker Stage B, C Aldosterone antagonist Stage C class III – IV Diuretics Stage C for fluid retention H-ISDN Alternative Digoxin Class II – IV and AF

Stroke and systemic embolism in heart failure Patients with chronic HF are at increased risk of thromboembolic events due to stasis of blood in dilated hypokinetic cardiac chambers and in peripheral blood vessels perhaps due to increased activity of procoagulant factors

Stroke and systemic embolism in heart failure in large-scale studies, the risk of thromboembolism in clinically stable patients has been low (1% to 3% per year) These rates are sufficiently low to limit the detectable benefit of anticoagulation in these patients

Stroke and systemic embolism in heart failure In several retrospective analyses, the risk of thromboembolic events was not lower in patients with HF taking warfarin than in patients not treated with antithrombotic drugs The use of warfarin was associated with a reduction in major cardiovascular events and death in patients with HF in one retrospective analysis but not in another

Heart failure - warfarin มีการลดลงของเลือดที่ไปยังตับ decrease warfarin elimination increase INR

Thank & Questions