ณัฐปาณี แววทองคำ พยาบาลวิชาชีพชำนาญการ งานสูติกรรม การดูแลเฝ้าระวังโรคซึมเศร้า ณัฐปาณี แววทองคำ พยาบาลวิชาชีพชำนาญการ งานสูติกรรม 8 เมษายน 2553

อารมณ์เศร้า. ภาวะซึมเศร้า. โรคซึมเศร้า Sadness. Depression อารมณ์เศร้า ภาวะซึมเศร้า โรคซึมเศร้า Sadness Depression Depressive disorder เป็นอารมณ์ด้านลบ สภาวะอารมณ์ที่เกิดขึ้นเป็นครั้งคราวกับบุคคลทั่วไปทุกเพศทุกวัย เมื่อเผชิญกับ - การสูญเสีย - การพลาดในสิ่งที่หวัง - การถูกปฏิเสธ และมักเกิดขึ้นร่วมกับความรู้สึก สูญเสีย ผิดหวัง หรืออึดอัดทรมาน (Gotlib 1992) อารมณ์เศร้าที่ มากเกินควรและ นานเกินไป ไม่ดีขึ้นแม้ได้รับกำลังใจหรืออธิบายด้วยเหตุผล มักมีความรู้สึกด้อยค่า รู้สึกผิด อยากตาย พบบ่อยว่ามีผลกระทบต่อหน้าที่การงาน กิจวัตรประจำวันและการสังคมทั่วไป (Stifanis 2002) ภาวะซึมเศร้าตาม เกณฑ์วินิจฉัย ICD-10 depressive episode (F32) recurrent depressive episode (F33) dysthymia(F34.1) หรือ เกณฑ์วินิจฉัย DSM-IV Major depressive disorder Dysthymic disorder

นิยาม ผู้ป่วยโรคซึมเศร้า หมายถึง ประชาชนที่มีอาการสอดคล้องกับ Depressive Disorders ตามมาตรฐานการจำแนกโรคระหว่างประเทศขององค์กรอนามัยโลก ฉบับที่10 (ICD– 10) หมวด F32, F33, F34.1, F38, F39 หรือ Major Depressive Disorder และ Dysthymic Disorder ตามมาตรฐานการจำแนกโรคของสมาคมจิตแพทย์อเมริกัน ฉบับที่4 (DSM-IV)

โรคซึมเศร้า อาการสำคัญคือ อารมณ์เศร้า ซึมเศร้าหดหู่ สะเทือนใจร้องไห้ง่าย ความรู้สึกเบื่อหน่าย ไม่มีความสุข จิตใจไม่สดชื่นเหมือนเดิม สิ่งที่เคยทำแล้วมีความสุขก็ไม่อยากทำ มีอาการเกือบทั้งวัน เกือบทุกวัน ติดต่อกันอย่างน้อย 2 สัปดาห์ จนมีผลกระทบต่อชีวิต การปฏิบัติหน้าที่ต่างๆ ร่วมกับมีอาการทางร่างกายอื่นๆ อาการซึมเศร้า: 1. ความรุนแรง 2. ระยะเวลา 3. ผลกระทบต่อความสามารถในการทำงาน

อาการที่พบบ่อยในผู้ป่วยซึมเศร้า เบื่ออาหาร น้ำหนักลด 5 % จากของเดิม บางคนอาจกินมากขึ้น น้ำหนักเพิ่ม นอนไม่หลับ หรือหลับมากไป อารมณ์ทางเพศลดลง รู้สึกอ่อนเพลียไม่มีแรงเกือบตลอดวัน เคลื่อนไหวช้าลง เฉื่อยชา พูดน้อย คิดนาน ซึมๆ บางคนอาจมีอาการกระสับกระส่าย

อาการที่พบบ่อยในผู้ป่วยซึมเศร้า ผู้หญิงอาจมีประจำเดือนผิดปกติ คิดไม่ค่อยออก สมาธิลดลง ทำให้จำไม่ค่อยได้ หลงลืมง่าย ความคิดอ่านเชื่องช้าลง ลังเล ตัดสินใจไม่ได้ ไม่มั่นใจตัวเอง มองโลกในแง่ลบ มองตัวเองไม่มีคุณค่า มองชีวิตไม่มีความหมาย เบื่อชีวิต คิดเรื่องความตาย อยากตาย คิดฆ่าตัวตาย หรือพยายามฆ่าตัวตาย

เกณฑ์การวินิจฉัย Major depressive episode (DSM-IV-TR) มีอาการดังต่อไปนี้ อย่างน้อย 5 อาการ เกิดขึ้นแทบทั้งวัน เป็นเกือบทุกวัน ติดต่อกันไม่ต่ำกว่า 2 สัปดาห์ และทำให้เสียหน้าที่การงานการสังคม มีอารมณ์เศร้า ทั้งที่ตนเองรู้สึกและคนอื่นสังเกตเห็น ความสนใจหรือความเพลิดเพลินในกิจกรรมปกติที่เคยทำทั้งหมดหรือแทบทั้งหมดลดลงอย่างมาก ต้องมีอย่างน้อย 1 อาการของ น้ำหนักลดลงหรือเพิ่มขึ้น(มากกว่าร้อยละ 5 ต่อเดือน)/เบื่ออาหารหรืออยากอาหารมากขึ้น นอนไม่หลับหรือหลับมาก ทำอะไรช้า เคลื่อนไหวช้าลง หรือกระสับกระส่าย อยู่ไม่สุข เหนื่อยอ่อนเพลียหรือไม่มีแรง รู้สึกตนเองไร้ค่าหรือรู้สึกผิดมากเกินควร สมาธิหรือความคิดอ่านลดลง คิดถึงเรื่องการตายอยู่ซ้ำๆหรือคิดฆ่าตัวตาย หรือพยายามฆ่าตัวตายหรือมีแผน

เกณฑ์การวินิจฉัย DYSTHYMIC DISORDER (DSM-IV-TR) มีอารมณ์ซึมเศร้าเป็นส่วนใหญ่ของวัน มีวันที่เป็นมากกว่าวันที่ปกติ โดยทั้งจากการบอกเล่าและการสังเกตอาการของผู้อื่น นานอย่างน้อย 2 ปี ในช่วงที่ซึมเศร้า มีอาการดังต่อไปนี้อย่างน้อย 2 อาการขึ้นไป (1) เบื่ออาหารหรือกินจุ (2) นอนไม่หลับหรือหลับมากไป (3) เรี่ยวแรงน้อยหรืออ่อนเพลีย (4) self-esteem ต่ำ (5) สมาธิไม่ดี หรือตัดสินใจยาก (6) รู้สึกหมดหวัง C. ในช่วง 2 ปี ของความผิดปกติ ผู้ป่วยไม่มีช่วงเวลาที่ปราศจาก อาการตามเกณฑ์ A หรือ B นานเกินกว่า 2 เดือนในแต่ละครั้ง

เกณฑ์วินิจฉัย F32 Depressive episode (ICD-10) อาการหลัก อาการร่วม อาการทางกาย มีอารมณ์เศร้า ความสนุกสนานเพลิดเพลินหรือความสนใจในกิจกรรมลดลง อ่อนเปลี้ยเพลียแรง มีกิจกรรมน้อยลง สมาธิลดลง ความมั่นใจและความภาคภูมิใจในตนเองลดลง รู้สึกผิดและไร้ค่า มองอนาคตในทางลบ คิดฆ่าตัวตายหรือทำร้ายตนเองหรือฆ่าตนเอง มีความผิดปกติในการนอนหลับ เบื่ออาหาร เบื่อหน่าย ไม่สนุกสนานในกิจกรรมที่เคยเป็น ไร้อารมณ์ต่อสิ่งรอบข้างที่เคยทำให้เพลิดเพลินใจ ตื่นเช้ากว่าปกติ ≥ 2 ชม. อาการซึมเศร้าเป็นมากช่วงเช้า ทำอะไรช้า เคลื่อนไหวช้าลง หรือกระสับกระส่าย เบื่ออาหารอย่างมาก น้ำหนักลดลง (5%ใน 1เดือน) ความต้องการทางเพศลดลง

Code ICD-10 รหัส อาการหลัก อาการร่วม อาการทางกาย F32.0 : mild อย่างน้อย 2 ใน 3 อย่างน้อย 2 F32.00 < 4 อาการ F32.01 ≥ 4 อาการ F32.1: moderate อย่างน้อย 3 F32.2 : Severe ครบ 3 อาการหลัก อย่างน้อย 4 F32.3 : Severe with psychotic และ มี Psychotic symptom

การดำเนินโรค เรื้อรังและเป็นซ้ำ: อาการเกิดเป็นช่วง, หาย/ทุเลาได้, สามารถกลับเป็นซ้ำ และกลับเป็นใหม่ได้ ระยะเวลาของการเกิดอาการที่ไม่ได้รับการรักษาจะอยู่ประมาณ 3-16 เดือน The median duration of episode was 3 months (Spijker 2002)

การดำเนินโรค ส่วนใหญ่เริ่มป่วยครั้งแรกหลังอายุ 20 และก่อน 50 ปี เป็นความเจ็บป่วยที่กลับเป็นซ้ำได้บ่อย มีเพียง 10-15% ที่เป็น Single episode Standardization mortality rate 1.37-2.49 การเสียชีวิตจาการฆ่าตัวตายเป็น 20.35 ของประชากรทั่วไป (Harris 1997) ในชั่วชีวิตโดยเฉลี่ยจะเกิดอาการ 4 episodes แต่หากไม่ได้รับการรักษาและป้องกันการเกิดซ้ำของโรคจะกำเริบถี่ขึ้นเรื่อยๆ (Judd,1997) ผู้ป่วยส่วนมากจะ incomplete remission ซึ่งจะมีโอกาสกลับเป็นซ้ำถึง 3 เท่า เมื่อเปรียบเทียบกับกลุ่มที่ Complete remission

Relapse : การกลับเป็นซ้ำ Recurrent : การกลับเป็นใหม่ (Keller 1981,1983) ช่วงเวลาที่มีความเสี่ยงสูงที่สุดคือ 3-6 เดือนแรก หลังอาการทุเลา(Remission) RECURRENT : หมายถึงการเกิด new episode หลังอาการโรคซึมเศร้าครั้งก่อนหายไปนานกว่า 6 เดือน ณ 6 เดือน พบอัตราการเกิด recurrent 19% (Shapiro and Keller,1981) ณ 2 ปี พบอัตราการเกิด recurrent 25%-40% (Keller and Boland,1998) ณ 5 ปี พบอัตราการเกิด recurrent 60 % (Lavori et al, 1994)

สาเหตุการเกิดโรค การเกิดโรคซึมเศร้ามีความซับซ้อน เกิดจาก Interaction ของหลายๆ ปัจจัย (Biopsychosocial) การเปลี่ยนแปลงของชีวเคมีในสมอง (Serotonin, Norepinephrine) ทำให้เกิดอาการ Depression และพบบ่อยว่าปัจจัยทางสังคมจิตใจ เป็นตัวกระตุ้นให้เกิดการเปลี่ยนแปลงดังกล่าว ปัจจัยทางพันธุกรรมจะเอื้ออำนวยให้บุคคลมีแนวโน้มที่จะเกิดโรคซึมเศร้า แต่ปัจจุบันยังไม่ทราบยีนเฉพาะที่ก่อโรคนี้

Substance use disorder ปัจจัยชักนำ ปัจจัยกระตุ้น ปัจจัยด้านชีวเคมี กายวิภาคของสมอง ปัจจัยเสี่ยง ปัจจัยป้องกัน การสูญเสียและ ความอับอาย เพศหญิง มองโลกในแง่ลบ แก้ไขปัญหา แบบหลีกหนี ยากจน ไร้งาน การทะเลาะ ในครอบครัว ถูกทารุณกรรม ในวัยเด็ก การตั้งครรภ์ พ่อแม่ป่วย/ ขาดทักษะ เจ็บป่วยโรค เรื้อรัง ความคิดทางบวก มีสังคมที่ช่วยเหลือกันดี ประสบความสำเร็จ ในการศึกษา การงาน ครอบครัวอบอุ่น ได้รับการรักษา โรคจิตเวชที่มีอยู่ บุคลิกภาพที่ ผิดปกติได้รับการ แก้ไข มีทักษะชีวิตที่ดี พันธุกรรม ชีวเคมีในสมอง เปลี่ยนแปลง ซึมเศร้า Neuroticism เครียดง่าย ขี้กลัว เจ้าอารมณ์ ก้าวร้าว ยาหรือสารกระตุ้น โรคทางจิตเวช Substance use disorder Conduct disorder

ฆ่าตัวตาย ปัจจัยชักนำ ปัจจัยเสี่ยง ปัจจัยป้องกัน ปัจจัยกระตุ้น ปัจจัยด้านชีววิทยา 1. โรคจิตเวช -โรคซึมเศร้า -ติดสุรายาเสพติด -โรคจิตเภท -ปัญหาการปรับตัว 2. โรคทางกาย เรื้อรัง 3. เกิดวิกฤติ ในชีวิต ความคิดยืดหยุ่น สังคมช่วยเหลือ ไม่มีเหตุกระตุ้น ไม่มีการสูญเสีย มีความหวัง ได้รับการรักษา โรคจิตเวช บุคลิกภาพได้รับ การแก้ไข อุปกรณ์ฆ่าตัวตาย ที่หาได้ง่าย พันธุกรรมและ ประวัติครอบครัว ฆ่าตัวตาย เหตุการณ์ที่ ทำให้เสื่อมเสีย บุคลิกภาพ หุนหันผลันแล่น impulsive

การรักษาโรคซึมเศร้า การรักษาด้วยยาต้านซึมเศร้า การรักษาด้วยจิตบำบัด Tricyclic antidepressants (TCA) : Amitryptylline, Imipramine, Nortryptylline Selective Serotonin reuptake Inhibitor (SSRI): Fluoxetine, Sertaline Others: การรักษาด้วยจิตบำบัด Cognitive Behavioral Therapy Interpersonal Psychotherapy การรักษาโรคซึมเศร้าด้วยวิธีอื่น ๆ การรักษาด้วยไฟฟ้า (ECT) การออกกำลังกาย

After care and relapse prevention Acute Phase: รักษาจนอาการซึมเศร้าหายดี ไม่มีอาการตกค้างหลงเหลือ รักษาด้วยขนาดยาที่เหมาะสม รักษานานพอ (อย่างน้อย 3 เดือน) Continuation Phase: หลังจากที่ทุเลาดีแล้วต้องให้ยาต่อเนื่อง 6-9 เดือน มีโปรแกรมป้องกันการกลับซ้ำ (relapse) Maintenance Phase: มีการติดตามเฝ้าระวังต่อเนื่อง ป้องกันการกลับเป็นใหม่ (recurrent)

แนวทางในการคัดกรองโรคซึมเศร้า 1. การคัดกรองในประชาชนทั่วไป 2. การคัดกรองในกลุ่มเสี่ยง โดยใช้แบบคัดกรอง 2 คำถาม (2Q)

กลุ่มเสี่ยงที่ควรได้รับการคัดกรอง 1. ผู้ที่มีอาการเศร้าชัดเจน 2. ผู้ที่ป่วยเป็นโรคเรื้อรังหลายอาการที่ไม่ทราบ สาเหตุ 3. ผู้ป่วยโรคเรื้อรัง เช่น โรคเบาหวาน ความดัน ข้อเสื่อม อัมพาต มะเร็ง ฯลฯ 4. ผู้ป่วยสูงอายุ 5. หญิงตั้งครรภ์ / คลอดบุตร 6. ผู้ที่มีปัญหา สุรา ยาเสพติด 7. ผู้ที่ประสบกับการสูญเสียที่รุนแรงมาไม่นาน

แบบคัดกรองภาวะซึมเศร้า ด้วย 2คำถาม (2Q) มี ไม่มี 1. ใน 2 สัปดาห์ ที่ผ่านมา รวมวันนี้ ท่านรู้สึก หดหู่ เศร้า หรือท้อแท้สิ้นหวัง หรือไม่ 2. เบื่อ ทำอะไรก็ไม่เพลิดเพลิน หรือไม่

ขั้นตอนการใช้แบบคัดกรอง 2 Q 1. ต้องถามถึงอาการที่เกิดขึ้นในช่วง 2 สัปดาห์ที่ ผ่านมาจนถึงวันนี้ที่ถาม 2. ขณะถาม หากผู้ถูกถามไม่เข้าใจ ให้ถามซ้ำ ไม่ ควรอธิบาย /ขยายความ 3. การแปลผล - ถ้าตอบว่า “ไม่มี” ทั้ง 2 ข้อ ถือ ไม่เป็นโรคซึมเศร้า - ถ้าตอบว่า “มี” ข้อใดข้อหนึ่ง หรือทั้ง 2 ข้อ ถือว่าเป็นผลบวก

ผลเป็นบวก ซึ่งต้อง 1. แจ้งผลการคัดกรอง หมายถึง เป็นผู้ที่มีแนวโน้มที่จะเป็นโรคซึมเศร้า ซึ่งต้อง 1. แจ้งผลการคัดกรอง 2. แนะนำให้รับการประเมินด้วยแบบประเมินโรค ซึมเศร้าด้วย 9 คำถาม (9Q) * ผู้ที่มีผลบวก ควรได้รับการประเมินด้วย 9 Q ภายใน 2 สัปดาห์ และไม่เกิน 3 เดือน *

แบบประเมินโรคซึมเศร้าด้วย 9 คำถาม (9Q) ลำดับ คำถาม ในช่วง 2 สัปดาห์ที่ผ่านมารวมทั้งวันนี้ ท่านมีอาการเหล่านี้บ่อยแค่ไหน ไม่มีเลย เป็นบางวัน 1-7 วัน เป็นบ่อย > 7 วัน เป็น ทุกวัน 1. เบื่อ ไม่สนใจอย่างทำอะไร 1 2 3 2. ไม่สบายใจ ซึมเศร้า ท้อแท้ 3. หลับยาก หรือหลับๆตื่นๆ หรือหลับมากไป 4. เหนื่อยง่าย หรือ ไม่ค่อยมีแรง 5. เบื่ออาหาร หรือ กินมากเกินไป 6. รู้สึกไม่ดีกับตัวเอง คิดว่าตนเองล้มเหลว หรือทำให้ตนเองและครอบครัวผิดหวัง 7. สมาธิไม่ดีเวลาทำอะไร เช่นดูโทรทัศน์ ฟังวิทยุ หรือทำงานที่ต้องให้ความตั้งใจ 8. พูดช้า หรือทำอะไรช้าลงจนคนอื่นสังเกตเห็นได้ หรือกระสับกระส่ายไม่สามารถอยู่นิ่งได้เหมือนที่เคยเป็น 9. คิดทำร้ายตัวเอง หรือคิดว่าตายไปก็คงจะดี

การแปลผลการประเมินโรคซึมเศร้าด้วย 9 คำถาม (9Q) คะแนนรวม การแปลผล 7 – 12 คะแนน เป็นโรคซึมเศร้า ระดับน้อย 13 – 18 คะแนน เป็นโรคซึมเศร้า ระดับปานกลาง > 19 คะแนน เป็นโรคซึมเศร้า ระดับรุนแรง ถ้ามีคะแนนตั้งแต่ 7 ขึ้นไป ควรได้รับการประเมินการฆ่า ตัวตายด้วย แบบประเมินการฆ่าตัวตาย 8คำถาม(8Q) ซึ่งแพทย์และพยาบาลจะเป็นผู้ประเมิน # ใช้ประเมินอาการเศร้าในช่วง 2 สัปดาห์ที่ผ่านมาเท่านั้น #

แบบประเมินการฆ่าตัวตายด้วย 8 คำถาม (8Q) การป้องกันตนเอง แบบประเมินการฆ่าตัวตายด้วย 8 คำถาม (8Q) คำถาม ไม่ใช่ ใช่ 1. ในเดือนที่ผ่านมารวมทั้งวันนี้คิดอยากตายหรือคิดว่าตายไปจะดีกว่า 1 2. ตั้งแต่เดือนก่อนจนถึงวันนี้อยากทำร้ายตัวเองหรือทำให้ตัวเองบาดเจ็บ 2 3. ตั้งแต่เดือนก่อนจนถึงวันนี้คิดเกี่ยวกับการฆ่าตัวตาย (ถ้าตอบว่าคิดเกี่ยวกับการ ฆ่าตัวตายให้ถามต่อ....) 6 - ท่านสามารถควบคุมความอยากฆ่าตัวตาย..ที่ท่านคิดอยู่นั้นได้หรือไม่หรือ ได้ ไม่ได้ - บอกไม่ได้ว่าคงจะไม่ทำตามความคิดนั้น ในขณะนี้ 8 4. ตั้งแต่เดือนก่อนจนถึงวันนี้มีแผนการที่จะฆ่าตัวตาย 5. ตั้งแต่เดือนก่อนจนถึงวันนี้ได้เตรียมการที่จะทำร้ายตัวเองหรือเตรียมการจะฆ่าตัวตายโดยตั้งใจว่าจะให้ตายจริงๆ 9 6. ตั้งแต่เดือนก่อนจนถึงวันนี้ได้ทำให้ตนเองบาดเจ็บแต่ไม่ตั้งใจที่ทำให้เสียชีวิต 4 7. ตั้งแต่เดือนก่อนจนถึงวันนี้ ได้พยายามฆ่าตัวตาย โดยคาดหวัง/ตั้งใจที่จะให้ตาย 10 8. ตลอดชีวิตที่ผ่านมาท่านเคยพยายามฆ่าตัวตาย

การแปลผลการประเมิน การฆ่าตัวตายด้วย 8 คำถาม (8Q) แนวโน้มที่จะฆ่าตัวตายในปัจจุบัน 1-8 คะแนน น้อย 9-16 คะแนน ปานกลาง ≥17 คะแนน ระดับรุนแรง # ในรายที่มีแนวโน้มจะฆ่าตัวตายไม่ว่าความรุนแรงระดับใด ควรนัดติดตามเฝ้าระวัง กรณีโรคซึมเศร้าให้ดูแลตามแนวทางที่กำหนด #

วิธีการและขั้นตอนการให้สุขภาพจิตศึกษา เรื่องโรคซึมเศร้า วิธีการและขั้นตอนการให้สุขภาพจิตศึกษา เรื่องโรคซึมเศร้า 1.ประเมินความรู้ของผู้ป่วยในเรื่อง โรคซึมเศร้า * ประเด็นที่ผู้ป่วยมีความเข้าใจถูกต้อง ปฏิบัติได้ถูกต้อง เหมาะสม ควรส่งเสริมให้กำลังใจ * ประเด็นที่เข้าใจไม่ถูกต้อง ปฏิบัติไม่ถูกต้อง ควรแก้ไข * ใช้ทักษะการถาม เช่น “คุณเคยได้ยินหรือรู้จักโรคซึมเศร้า หรือไม่ เข้าใจว่าอย่างไร ” หรือ “เท่าที่คุณรู้ โรค ซึมเศร้าคืออะไร” หรือ “โรคซึมเศร้ามีอาการอย่างไร”

วิธีการและขั้นตอนการให้สุขภาพจิตศึกษา เรื่องโรคซึมเศร้า วิธีการและขั้นตอนการให้สุขภาพจิตศึกษา เรื่องโรคซึมเศร้า 2. ให้ข้อมูลเกี่ยวกับโรคซึมเศร้าในประเด็นที่จำเป็นอย่างถูกต้อง โดยใช้ภาษาที่เข้าใจง่าย หากมีรูปภาพหรือเอกสารใบความรู้หรือ แผ่นพับประกอบการให้ข้อมูล ด้วยจะช่วยทำให้ผู้ป่วยมีความ ชัดเจนมากขึ้น

วิธีการและขั้นตอนการให้สุขภาพจิตศึกษา เรื่องโรคซึมเศร้า วิธีการและขั้นตอนการให้สุขภาพจิตศึกษา เรื่องโรคซึมเศร้า 3. ตรวจสอบความเข้าใจเกี่ยวกับข้อมูลที่ผู้ป่วยได้รับโดย ใช้ทักษะ การถาม ทักษะการสรุปความ เช่น “เท่าที่ดิฉันอธิบายให้ฟัง เกี่ยวกับการดูแลตนเอง คุณเข้าใจว่าอย่างไรบ้าง” หรือ “ดิฉันอยากให้คุณช่วยสรุปว่าเมื่อสักครู่นี้เราคุยกันเกี่ยวกับ อะไรบ้าง”

นำมาใช้ในงานประจำ มารดาตั้งครรภ์/หลังคลอด/คลินิกนมแม่ ดูแลเฝ้าระวังภาวะซึมเศร้าในกลุ่มเป้าหมายที่ให้การดูแล

BYE BYE