การตรวจเต้านมโดยแพทย์และพยาบาล Clinical Breast Examination (CBE) โดย นพ. อดิศัย ภัตตาตั้ง

ความสำคัญของการตรวจCBEในประเทศไทย มะเร็งเต้านมพบเป็นอันดับที่สองรองจากมะเร็งปากมดลูก แต่มีอัตราที่เพิ่มขึ้นทุกๆปี บางแห่งเช่นที่ กรุงเทพฯพบเป็นอันดับหนึ่งแล้ว การตรวจคัดกรองด้วย mammographyในประเทศไทยในปัจจุบันไม่สามารถใช้ได้อย่างทั่วถึง เครื่องไม่เพียงพอ ความคุ้มทุนต่ำ บุคคลากรที่เชี่ยวชาญมีน้อย

วัตถุประสงค์ ตรวจพบก้อนมะเร็งเต้านมในระยะเริ่มแรก ตรวจพบก้อนที่เต้านมซึ่งไม่สามารถตรวจเจอได้จากการตรวจเอกซ์เรย์เต้านม(Mammography) ใช้เป็นการตรวจคัดกรองเบื้องต้นในผู้หญิงที่ไม่ได้ประโยชน์จากการตรวจเอกซ์เรย์เต้านมหรือตรวจเอกซ์เรย์เต้านมไม่ได้

Detection palpable breast cancer in early stage Mammography เป็นการตรวจคัดกรองมะเร็งเต้านมเพียงวิธีเดียวในปัจจุบันที่สามารถลดอัตราการตายได้ CBE สามารถตรวจเจอมะเร็งในระยะเริ่มแรกได้ ทำให้การรักษามะเร็งได้ผลดี (ผู้ป่วยมีอายุยาวขึ้น แต่ไม่มีผลลดการตายลง) No RCT ในการตรวจคัดกรองมะเร็งเต้านมโดย CBE

Detection of cancer not found by mammography CBE และ Mammography ใช้ประกอบกันในการช่วยวินิจฉัยมะเร็งเต้านม ไม่สามารถใช้ทดแทนกัน Bencej and colleagues Canadian breast screening programs in 1996-1998 300,000 women aged 50-69 CBE alone detected 4.6%(frist screen) and 5.9%(subsequent screen)

Screening in mammography not recommended ผู้ป่วยที่อายุน้อยกว่า 40 ปี ผู้ป่วยที่ไม่สามารถตรวจmammography ได้ เช่น เต้านมเล็กมาก มีการอักเสบที่เต้านม ผู้ป่วยที่ลุกจากเตียงไม่ได้ ผู้ป่วยที่ไม่สามารถเข้าถึงการตรวจ mammography

การตรวจคัดกรองมะเร็งเต้านมในผู้หญิงไทย อายุ 20-39 ปี ตรวจเต้านมด้วยตนเองทุกเดือน ตรวจเต้านมโดยบุคลากรทางการแพทย์ อย่างน้อย 1 ครั้งใน 3 ปี อายุ 40 ปีขึ้นไป ตรวจเต้านมด้วยตนเองทุกเดือน ตรวจเต้านมโดยบุคลากรทางการแพทย์ ทุกปี ตรวจเอกซ์เรย์เต้านมทุกปี

องค์ประกอบในการตรวจCBE 1.Examination Clinical history Visual inspection Palpation of breast tissue Palpation of Lymph nodes 2.Reporting 3.Interpretation

Examination

Clinical history Identify screening practices for breast health Ask about any breast changes Assess risk

Visual inspection Seek to identify physical signs of breast cancer Only 4 % of bca were identified by visual inspection alone Assess symmetry of both breast Early sign Flattening of breast contour Areas of thickening evident in one breast

Advanced signs B  Breast mass R  Retraction E  Edema A  Axillary mass S  Scaly nipple T  Tender breast

Recommend visualized while palpation Position Arms relaxed at sides Arms raised over head Hands pressed at hips No studies assessed the influenced of position to sensitivity and specificity Recommend visualized while palpation

Palpation breast tissue No standardization of CBE performance Concept of palpation that effectiveness Position of the breast tissue that make it thin The extent or area of examined Type of finger motion Part of the finger Number of finger Pressure Search pattern Duration of search

Palpation breast tissue MammaCare method Supine position with arm over head Palpating the full area of breast tissue Lateral  mid axillary line Medial  mid sternum Upper  clavicle Lower  inframammary fold Use the finger pads of middle three fingers move in dime-size circular motion

Vertical strip search pattern Applying three levels of pressure at each point

Verticalstrip pattern

Concentric circle

Radial spoke

Spiral

Three level of pressure

Nipple palpated

Palpation of Lymph nodes Patients should be sitting Palpation area Axillary Infraclavicular supraclavicular

Reporting Description of all findings in specific and precise language Regardless of interpretation In the case of a negative interpretation description of finding provides a baseline for interpreting future result In abnormal interpretation a description provides an important guide for f/u examination

Normal/negative CBE Clinical history –describe Breast screening practices Breast changes Risk factors for breast cancer Hormonal factors at time of examination

Visual inspection – describe Scarring Symmetry of breast shape and appearance of skin and nipple-areolar complex Palpation of lymph node Infra- and supraclavicular nodes axillary

Breast palpation Nodularity Symmetry tenderness Normal nodularity should not be describe as FCD Normal cyclic breast tenderness should not be described as a pathologic condition Symmetry tenderness

Abnormal CBE Clinical history Visual inspection Breast screening practices Breast changes Risk factors for breast cancer Hormonal factors at time of examination Visual inspection Contour Color

Skin retraction or dimpling Nipple scaling or retraction Nipple inversion (age of onset during adulthood) Location of abnormal findings or mass according to clock face as the examiner faces the patient ,distant from nipple, side Size/extent of abnormal finding or mass

Palpation – for each palpable abnormality Three dimensional dominant mass or two dimensional thickening Location in three dimensions Size Shape Mobility Consistency External texture

Nipple discharge Spontaneous Color Number of involved ducts Right or left, or both

Interpretation Normal/Negative Abnormal No abnormalities on visual inspection or palpation Abnormal Asymmetrical finding on either visual inspection or palpation that warrants further evaluation and possible referral Finding will reflect acontinuum of possible outcomes From probably to highly suspicious of cancer

Sensitivity and specificity Sensitivity (58.7%) Specificity (93.4%) Factors Patient age Tumor size Body weight Menopause status Hormone use Ethnicity

CBE training Physician, nurse, local health officer Training on CBE proficiency Standardization program Mammacare method Silicone breast model

Follow up Follow up for Normal/Negative CBE A repeat CBE at the next screening interval or preventive health examination

Follow up for abnormal CBE Should not discount an abnormal CBE because of a negative mammograme or other imaging examination Must follow up all conflicting or abnormal finding to satisfactory resolution using the action outlined below All referrals must ensure that a copy of the CBE report is provided to specialists performing imaging

Follow up options Repeat CBE Medical management of probably benign condition Referral to a breast specialist Imaging Aspiration biopsy