โครงการสนองน้ำพระราชหฤทัยในหลวงทรงห่วงใยสุขภาพประชาชนฯ โรงพยาบาลปัตตานี

นำเสนอโดย นางสงวนศรี พลดอน พยาบาลวิชาชีพชำนาญการ กลุ่มงานเวชกรรมสังคม โรงพยาบาลปัตตานี

บริบท โรงพยาบาลปัตตานี เป็นโรงพยาบาลทั่วไป ขนาด 360 เตียง รับผิดชอบประชากรในเขตอำเภอเมือง ทั้งหมด 130,237 คน เครือข่ายบริการสุขภาพ 13 แห่ง รับการส่งต่อจากโรงพยาบาลชุมชน 11 แห่ง

ผลการดำเนินงาน *การพัฒนาศักยภาพเจ้าหน้าที่ในเครือข่ายสุขภาพ *การดำเนินกิจกรรมในโรงพยาบาล *การดำเนินงานในชุมชน

รณรงค์ในวันที่ 5 ธค.53 ผู้ว่าราชการเป็นประธานในพิธี รณรงค์ในวันที่ 5 ธค.53 ผู้ว่าราชการเป็นประธานในพิธี

ขบวนรถประชาสัมพันธ์รณรงค์วันที่ 5 ธค.53ร่วมกับสสจ.ปน./เครือข่าย

ในชุมชน กลุ่มปกติ กลุ่มเสี่ยง / กลุ่ม สงสัยว่าป่วย กลุ่มป่วย -คัดกรองซ้ำปีละ 1 ครั้ง -ให้คำแนะนำ -ส่งเสริมให้มีการ ออกกำลังกาย - แนะนำปรับเปลี่ยนพฤติกรรมใช้หลัก 3 อ. -ติดตามประเมินซ้ำ ทุก 3- 6 เดือน โดยเจ้าหน้าที่/อสม.ที่ผ่านการอบรม -ส่งต่อ CMU /รพ.ปัตตานี -เยี่ยมบ้าน - ให้คำแนะนำตามสภาพปัญหา -พบขาดการรักษา -ส่งต่อ CMU/ รพ.ปัตตานี

การพัฒนาระบบการติดตามผู้ป่วย DM HT ที่ขาดนัดที่ศูนย์แพทย์ฯ เขตตำบลสะบารัง บริบท จากสถิติการมารับบริการของผู้ป่วย DM HT ในเขตตำบลสะบารัง ที่ศูนย์แพทย์ฯ รพ.ปัตตานี เดือน ผู้ป่วยทั้งหมด ขาดนัดติดต่อไม่ได้ มิ.ย.52-ก.ย.52 82 20 (24.39) ต.ค.52-มี.ค.53 192 31(16.14)

การวิเคราะห์หาสาเหตุของปัญหา ขาดระบบการติดตาม Pt ที่ขาดนัดที่ CMU ด้านผู้ป่วย เจ้าหน้าที่ ขาดการประสาน ข้อมูลที่เป็นลาย ลักษณ์อักษร ระบบงาน ขาดการรวบรวม ข้อมูลที่ขาดนัด อย่างเป็นระบบ CMU ขาดการประสานข้อมูลผู้ป่วยที่ขาดนัด และติดต่อไม่ได้ทางโทรศัพท์ (ปี 51) HHC ขาดการตรวจสอบข้อมูล หลังการติดตาม (ปี 52) การกลับไปรักษาของผู้ป่วย ปี 52 Pt ขาดนัดที่ CMU CMU ขาดการประสานข้อมูลผู้ป่วยที่ขาด นัดและติดต่อไม่ได้ทางโทรศัพท์ (ปี 51) ไม่ว่าง/ไม่อยู่ใน พ.ท. เปลี่ยนสถานบริการ ยายังเหลือ ขาดเจ้าภาพ ไม่มีญาตืพาไป ลืม ขาดการ ประสานงาน เบื่อ/ไม่อยากรักษา

วัตถุประสงค์ 1.เพื่อให้มีระบบการติดตามผู้ป่วย DM HT ที่ขาดนัดที่ศูนย์แพทย์ฯ และไม่สามารถติดตามทางโทรศัพท์ได้ในเบื้องต้น 2.เพื่อลดอัตราการขาดนัดของผู้ป่วย DM HT

เป้าหมาย ผู้ป่วย DM HT ในเขตตำบลสะบารัง ที่รักษาที่ศูนย์แพทย์ฯและขาดนัด ที่ไม่สามารถติดตามทางโทรศัพท์ได้ ได้รับการรักษาที่ถูกต้องและต่อเนื่อง

ตัวชี้วัด ร้อยละของผู้ป่วย DM HT ในเขตตำบล สะบารัง ที่ขาดนัดที่ศูนย์แพทย์ ฯ และไม่สามารถติดตามทางโทรศัพท์ได้ ได้รับการเยี่ยมบ้าน สามารถติดตามมารับการรักษาต่อเนื่องที่ CMU/ รพ.ปัตตานี ร้อยละ 100

ปี 2551 CMU Pt ขาดนัด ติดต่อไม่ได้ ต.สะบารัง ต.อาเนาะรู CMU โทรศัพท์ติดตาม CMU ติดตาม ? ปี 2551 CMU โทรศัพท์ติดตามผู้ป่วยที่ขาดนัด และกรณีติดต่อไม่ได้ก็ไม่ได้ติดตามต่อ

พี่เลี้ยงชุมชนโทรศัพท์แจ้ง ปี 2552 CMU ? ติดต่อไม่ได้ CMU โทรแจ้ง HHC เวชกรรมสังคม พี่เลี้ยงชุมชนโทรศัพท์แจ้ง อสม.ติดตาม ผู้ป่วย Pt . ขาดนัด CMU โทรศัพท์ติดตาม ปี 2552 CMU โทรศัพท์ติดตามผู้ป่วยที่ขาดนัด กรณีติดต่อไม่ได้และเขตตำบลสะบารังโทรศัพท์แจ้งเวชกรรม เวชกรรมโทรศัพท์แจ้งอสม.ให้ติดตามผู้ป่วย และเวชกรรม ขาดการตรวจสอบกับอสม.ว่าติดตามหรือไม่ ขาดการรวบรวมข้อมูลอย่างเป็นระบบ

พี่เลี้ยงชุมชนโทรศัพท์แจ้ง HHC, พี่เลี้ยง, อสมเยี่ยมบ้านร่วมกัน CMU ปี 2553 Pt ขาดนัด CMU โทรศัพท์ติดตาม แจ้งผลการติดตามเป็นลายลักษณ์อักษรตอบกลับ และตรวจสอบการกลับไปรับการรักษาภายใน 1 เดือน ติดต่อไม่ได้ CMU โทรแจ้ง HHC เวชกรรมสังคม และส่งเอกสารทีหลัง พี่เลี้ยงชุมชนโทรศัพท์แจ้ง อสม. HHC, พี่เลี้ยง, อสมเยี่ยมบ้านร่วมกัน สรุปผลการติดตาม

    ปี 2553 CMU โทรศัพท์ติดตามผู้ป่วยที่ขาดนัด กรณีติดต่อไม่ได้และเขตตำบลสะบารังโทรศัพท์แจ้งเวชกรรม เวชกรรมโทรศัพท์แจ้งนัด อสม.เพื่อออกติดตามเยี่ยมผู้ป่วยร่วมกันกับเจ้าหน้าที่ และเวชกรรม ขาดการตรวจสอบข้อมูลกับ CMU ทุกเดือน รวบรวมข้อมูลอย่างเป็นระบบ

กระบวนการแก้ปัญหา ปัญหา การแก้ปัญหา ด้านผู้ป่วย 1.ลืม 1.โทรแจ้งเตือนเช้าวันที่นัด 2.ยายังเหลือจึงคิดว่ายังไม่ต้องไปตามนัด 2.อธิบายทำความเข้าใจผู้ป่วยแต่ละราย 3.ไม่ว่าง/ไม่อยู่ในพื้นที่ในวันที่นัด 3.แนะนำให้โทรแจ้งเลื่อนนัด/มาพบแพทย์ก่อนวันนัด 4.ไม่มีญาติพาไป(ผู้สูงอายุ) 4.จนท./อสม. วัดความดัน เจาะ DTX นำผลไปให้แพทย์สั่งยา 5.เปลี่ยนสถานบริการ 5.หลังติดตามเยี่ยมแจ้งสถานบริการเดิมทราบ ด้านเจ้าหน้าที่ 1.ขาดการประสานงาน 1.มีการประสานงานกันมากขึ้น 2.ขาดเจ้าภาพ 2.งาน HHC เป็นเจ้าภาพหลัก

กระบวนการแก้ปัญหา ปัญหา การแก้ปัญหา ด้านระบบงาน 1.CMU ขาดการประสานข้อมูลผู้ป่วยที่ขาดนัดและติดต่อไม่ได้ทางโทรศัพท์ 1.CMU ประสานข้อมูลผู้ป่วยที่ขาดนัดและติดต่อไม่ได้ทางโทรศัพท์ 2.ขาดการประสานข้อมูลผู้ป่วยที่ขาดนัดเป็นลายลักษณ์อักษร 2.ประสานข้อมูลเป็นเอกสารตามทีหลัง 3.ขาดการรวบรวมข้อมูลผู้ป่วยที่ขาดนัดอย่างเป็นระบบ 3.จัดทำทะเบียนผู้ป่วยที่ขาดนัดที่ต้องติดตาม 4.ขาดการตรวจสอบข้อมูลการกลับไปรักษาของผู้ป่วย หลังการติดตาม 4.ตรวจสอบข้อมูลการกลับไปรักษาของผู้ป่วยหลังติดตามกับ CMU ภายใน 1 เดือน

ประเมินผล ตัวชี้วัด ร้อยละ ปี 2553(เม.ย.53-ก.ย.53) ปี 2554(ต.ค.53-มี.ค.54) ขาดนัด รักษา ร้อยละของผู้ป่วย DM HT ที่ขาดนัดที่ ศูนย์แพทย์ ฯ และไม่สามารถติดตามทางโทรศัพท์ได้ ได้รับการติดตามเยี่ยมบ้านให้มารับการรักษาต่อเนื่องที่ CMU/ รพ.ปัตตานี 100 24 21 87.50 31

จากการติดตามเยี่ยมบ้านผู้ป่วยที่ขาดนัด ปี 2553 จำนวน 24 ราย และตรวจสอบกับ CMU / รพ.ปัตตานีแล้ว พบว่า 1.ผู้ป่วยมารับยาต่อเนื่องที่ CMU / รพ.ปัตตานี จำนวน 21 ราย 2.เสียชีวิตที่บ้าน จำนวน 1 ราย 3.ไม่ได้อยู่ตามที่แจ้ง จำนวน 2 ราย

จากการติดตามเยี่ยมบ้านผู้ป่วยที่ขาดนัด ปี 2554 (ต. ค. 53-มี. ค จากการติดตามเยี่ยมบ้านผู้ป่วยที่ขาดนัด ปี 2554 (ต.ค.53-มี.ค.54) จำนวน 31 ราย และตรวจสอบกับ CMU /รพ.ปัตตานี แล้ว พบว่า 1.ผู้ป่วยมารับยาต่อเนื่องที่ CMU / รพ.ปัตตานี จำนวน 30 ราย 2.เปลี่ยนไปรักษาที่คลินิก 1 ราย

ประเมินผล เดือน ผู้ป่วยทั้งหมด ขาดนัดติดต่อไม่ได้ เม.ย.53-ก.ย.53 196 24(12.24) ต.ค.53-มี.ค.54 202 31(15.35)

ปัญหาอุปสรรค โอกาสพัฒนา 1.การประสานข้อมูลผู้ป่วยขาดนัดไม่สม่ำเสมอ 2.เนื่องจากเป็นชุมชนเมืองจึงมีการย้ายที่อยู่บ่อย (บ้านเช่า) 3.ที่อยู่แจ้งตามทะเบียนราษฎร์และบัตรทองแต่ตัวไม่ได้อยู่ตามที่แจ้ง 4.เจ้าหน้าที่กับ อสม.เวลาว่างไม่ตรงกัน โอกาสพัฒนา จัดทำปฏิทินการนัดผู้ป่วยโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูง เขต ตำบลสะบารังที่ไปรักษาที่ศูนย์แพทย์ ฯ

บทเรียนที่ได้รับ 1.การขาดนัดของผู้ป่วยมีได้หลายสาเหตุต้องสอบถามถึงปัญหาของการไม่มาพบแพทย์ตามนัดที่แท้จริงและหาแนวทางแก้ปัญหาตามสาเหตุหรือตามบริบทของผู้ป่วยแต่ละคน 2.การทำงานเป็นระบบและมีทิศทางทำให้ผลสัมฤทธิ์ของงานบรรลุตามเป้าหมาย

ปัจจัยแห่งความสำเร็จ 1.การทำงานเป็นที่ม(เวชกรรมสังคม-ศูนย์แพทย์) 2.ความร่วมมือของผู้ป่วย/ญาติ อสม.และเจ้าหน้าที่ทุกคน 3.การสื่อสารที่รวดเร็ว เช่น โทรศัพท์ Sky

ภาพกิจกรรม

ติดตามเยี่ยมผู้ป่วยที่ขาดนัด เยี่ยมติดตามการใช้ปฏิทินยา เยี่ยมบ้านและเจาะ DTX

(กรณีลำบากในการเดินทาง) ติดตามผู้ป่วยที่บ้านหาสาเหตุของการขาดนัด เจาะเลือดที่บ้าน (กรณีลำบากในการเดินทาง) ติดตามผู้ป่วยที่บ้านหาสาเหตุของการขาดนัด

สวัสดีค่ะ