การจัดบริการ PrEP พญ. นิตยา ภานุภาค ศูนย์วิจัยโรคเอดส์ สภากาชาดไทย คุณจำรอง แพงหนองยาง มูลนิธิเพื่อนพนักงานบริการ USAID Community Partnership การอบรมเพื่อเพิ่มศักยภาพการบริการป้องกัน ดูแลรักษาเอชไอวีและโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ พื้นที่สำนักงานป้องกันควบคุมโรคเขต 5 จังหวัดราชบุรี และ เขต 6 จังหวัดชลบุรี 30 เมษายน 2561 ณ โรงแรมนารายณ์ สีลม กรุงเทพมหานคร

การป้องกันเอชไอวีแบบผสมผสาน วิธีการต่างๆ ในการป้องกันการติดเชื้อเอชไอวี ถุงยางอนามัย/ ถุงอนามัยสตรี ไมโครบิไซด์ ยาต้านไวรัสเอดส์ (HAART) วัคซีนเอชไอวี การป้องกันเอชไอวีแบบผสมผสาน การป้องกันเอดส์จาก แม่สู่ลูก (PMTCT) หากพูดถึงวิธีการป้อกัน สมัยก่อนเราคงนึกถึงแต่ถุงยางอนามัยเพียงอย่างเดียว แต่ทุกวันนี้เรามีวิธีการป้องกันที่หลากหลายกว่าเดิมนอกเหนือจากถุงยาง บางวิธียังอยู่ในช่วงวิจัย เช่น ไมโครบิไซด์ หรือเจลป้ายบริเวณช่องคลอดหรือทวารหนักเพื่อป้องกันเอชไอวี วัคซีนเอชไอวี ซึ่งยังไม่มีประสิทธิผลพอให้ประกาศใช้ แต่บางวิธีก็ได้รับการพิสูจน์แล้วว่าช่วยป้องกันเอชไอวีได้จริง เช่น การใช้เข็มสะอาด การขริบหนังหุ้มปลายอวัยวะเพศชาย (ช่วยกันให้ฝ่ายรุก) การคัดกรองและรักษาโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ การใช้ยาเพร็พ และยาเป็บ การป้องกันเอชไอวีจากแม่สู่ลูก และการให้ผู้มีเชื้อเริ่มยาต้านไวรัสอย่างเร็วที่สุด เพื่อลดปริมาณไวรัสและความเสี่ยงในการถ่ายทอดเชื้อ เราไม่จำเป็นต้องเลือกวิธีใดเพียงวิธีหนึ่ง เราควรจะใช้ผสมกันไปเลยหลายๆวิธีเพื่อการป้องกันที่ดีขึ้น แนวคิดเรื่อง combination prevention นี้ เป็นแนวคิดสากลที่ใช้กันแพร่หลายในโลกเพื่อป้องกันการติดเชื้อเอชไอวี หลักคิดก็คล้ายๆกับขบวนการห้าสี ฮีโร่คนเดียวย่อมสู้ตัวร้ายไม่ชนะ ตอนจบก็ต้องมารวมพลังกันสู่กับตัวร้าย จึงจะสำเร็จ ถุงยางเพียงอย่างเดียว หรือวิธีอื่นๆเพียงอย่างเดียว ก็เหมือนกัน ถ้าปล่อยให้สู้เพียงลำพังก็อาจจะพลาดพลั้งได้ เราต้องมีตัวเลือกอื่นมาช่วยถุงยางด้วย และใช้ควบคู่กันไป เพื่อเพิ่มพลังการป้องกันให้ 100% ยิ่งขึ้น ข้อมูลเพิ่มเติม ไมโครบิไซด์และวัคซีนเอชไอวีนั้น ยังติดตัวแดง เพราะผลการวิจัยยังไม่สำเร็จจนประกาศใช้ได้ แต่นักวิทยาศาสตร์ก็กำลังพัฒนาอยู่ การใช้เข็มสะอาด หรือไม่ใช้เข็มฉีดยาร่วมกับใคร จะใช้ป้องกันได้กับกลุ่มที่ใช้ยาเสพติด หรือใช้เข็มฉีดสตีรอยด์/โบท็อกซ์ ร่วมกับคนอื่น สำหรับกลุ่มที่ไม่ได้ใช้เข็มฉีดยาวีธีนี้ก็ไม่เกี่ยวข้อง การขริบหนังหุ้มปลายอวัยวะเพศชาย จะปกป้องตัวผู้ชายที่ขริบ กรณีที่ตนเป็นฝ่ายรุกและมีเซ็กซ์กับผู้หญิง การขริบกรณีที่ตนเป็นฝ่ายรุกในเซ็กซ์กับผู้ชาย เปอร์เซ็นต์การป้องกันก็น้อยลง และที่สำคัญ วิธีนี้ช่วยปกป้องเจ้าตัวคนที่ขริบเพราะตัดเซลรับเชื้อเอชไอวีออกจากอวัยวะเพศชาย ไม่ได้ช่วยปกป้องฝ่ายรับ หรือถ้าคนขริบเป็นฝ่ายรับ ก็ไม่ช่วยนะ อาจมีคำถามว่า ยาต้านไวรัสป้องกันได้ไงในเมื่อมันหมายถึงว่าติดเชื้อไปแล้ว ตอบ: ยาต้านไวรัสจะช่วยป้องกันไม่ให้เข้าสู่ระยะเอดส์ และช่วยกดปริมาณเชื้อไวรัสในร่างกายของผู้กินยาให้อยู่ในปริมาณต่ำมากๆ ไม่แพร่ไปยังคู่นอนได้ ดังนั้น ในคู่ที่มีผลเลือดต่าง เราจะโปรโมทให้ฝ่ายที่ผลเลือดบวกกินยาต้านไวรัสทันทีเพื่อกดเชื้อไวรัสให้ต่ำไม่แพร่ไปยังคู่ ในขณะเดียวกันก็โปรโมทให้คู่ที่ผลเลือดลบกินเพร็พเพื่อป้องกันการรับเชื้อ โดยให้ใช้ถุงยางทุกครั้งที่มีเซ็กซ์ และตรวจเอชไอวีพร้อมคัดกรองโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์เป็นระยะ เท่านี้ก็ปลอดภัยกันทั้งคู่แล้ว เข็มสะอาด PrEP และ PEP การขริบหนังหุ้มปลายอวัยวะเพศชาย คัดกรองและรักษาโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์

PrEP คืออะไร ทำไมต้อง PrEP

Thailand’s 90-90-90 achievements And although from 2014 to 2016 Thailand has made good progress in terms of the first 90 target, increasing it from 80% to 95%, we have not seen much progress in the second and third 90 targets. This results in only less than half of all people living with HIV in the country still live with transmissible viral load. The figure for MSM is even worse with only 5% of MSM living with HIV having suppressed viral load. Source: NHSO database

เราก็แจกถุงยางเพิ่มสิ ก็โปรโมทเพิ่มสิ เราพึ่งพาถุงยางอนามัยเพียงอย่างเดียว มาตั้งแต่พ.ศ. 2529 ถุงยางเป็นวิธีการป้องกันการติดเอชไอวีจากเพศสัมพันธ์เพียงอย่างเดียวที่เรามี (ไม่ขอนับการรณรงค์ให้คนหยุดมีเซ็กซ์ หรือ abstinence เพราะเป็นวิธีที่ทำได้ยาก) แต่..... จากที่ประเทศไทยเคยมีผู้ติดเชื้อรายเดียว บัดนี้เรามีผู้ที่อยู่ร่วมกว่าเชื้อกว่า 450,000 ราย ข้อมูลนี้บ่งบอกว่า ไม่ใช่ทุกคนที่ใช้ถุงยางอนามัย คนที่ใช้ ก็ไม่ได้ใช้ทุกครั้ง แม้จะใช้ทุกครั้ง ก็อาจมีการผิดพลาด (แตก หลุด ขาด) ถุงยางเพียงอย่างเดียวอาจไม่เวิร์ค อาจจะถึงเวลาแล้วที่เราต้องมีตัวช่วย มาเป็น option เสริมให้กับถุงยางอนามัยอีกแรงหนึ่ง

ในชีวิตจริง มีใครบ้างที่ใช้ถุงยางได้ทุกครั้งกับทุกคน 100%? ในชีวิตจริง มีใครบ้างที่ใช้ถุงยางได้ทุกครั้ง กับทุกคน โดยไม่พลาดเลยแต่ครั้งเดียว? กราฟนี้ แสดงข้อมูลการใช้ถุงยางของอาสาสมัครในโครงการ Test and Treat ซึ่งมีการนัดให้อาสาสมัครมาตรวจเอชไอวีทุก 6 เดือน และทุกครั้งก็จะได้รับการให้การปรึกษาให้ใช้ถุงยางและได้รับแจกถุงยางฟรีกลับไป แต่ข้อมูลรายการใช้จริงพบว่า เมื่อแรกเข้าโครงการมีคนที่ใช้ถุงยางทุกครั้งไม่ถึงครึ่ง เพราะอาจจะยังไม่ได้รับคำแนะนำใดๆ และยังไม่ได้ถุงยางฟรี ซึ่งนี่คือข้อมูลที่สะท้อนชีวิตจริงของ MSM ที่ยังไม่ได้เข้าร่วมโครงการใดๆทั้งสิ้น ผ่านไป 6 หรือ 12 เดือน แม้ว่าจะได้รับคำแนะนำ และได้รับถุงยางพร้อมสารหล่อลื่นแจกฟรีไป ปรากฏว่าก็มีคนใช้ถุงทุกครั้งเพิ่มขึ้นเพียง2 ใน 3 แม้จะมีบริการและคนคอยเตือนตลอดหนึ่งปี ก็ไม่สามารถทำให้คนใช้ถุงยางได้สมบูรณ์ 100% ซึ่งนี่ก็เป็นปัจจัยหนึ่งที่เป็นอุปสรรคในการป้องกันการติดเชื้อรายใหม่ สรุปก็คือ แม้จะแจกถุงยาง+สารหล่อลื่นฟรี และชวนคุยให้การปรึกษา โปรโมททุกวิถีทาง คนทั่วๆไปเขาใช้ถุงยางกันทุกครั้งมั้ย? ที่น่าคิดมากขึ้นไปอีก ก็คือ นี่คือกลุ่มคนที่ได้รับบริการแบบจัดเต็มและเข้าร่วมโครงการมาตลอดหนึ่งปี แต่ก็ยังมีช่องว่างในเกิดการติดเชื้อรายใหม่ได้ สูงถึง 5.3% ต่อปี หรือเท่ากับ 1 ใน 20 คนต่อปี เราพอใจกับสัดส่วนนี้หรือไม่ ตัวเลขนี้บอกอะไรเราเกี่ยวกับการแจกและโปรโมทถุงยางเพียงอย่างเดียว? Weller S, et al. Cochrane Database Syst Rev 1: CD003255. Smith DK, et al. JAIDS 2015;68(3):337-44. ถุงยางอนามัยไม่ได้ป้องกันเอชไอวีได้ 100% และการใช้ถุงยางอนามัย เพียงบางครั้งอาจมีโอกาสติดเชื้อเอชไอวีได้เท่าๆ กับไม่ใช้เลย

ถึงจะใช้ถุงยางไม่ได้ทุกครั้ง แต่ใช้แค่บางครั้ง ก็น่าจะช่วยป้องกันได้บ้างไม่ใช่เหรอ? คำถามนี้เป็นหลักคิดที่ไม่ผิด หลายคนก็มีความเชื่อแบบนี้ ป้องกันบ้างก็น่าจะดีกว่าไม่ป้องกันเลย

ไม่ใช่นะ มีผลการศึกษาออกมาแล้วว่า อัตราการติดเชื้อของคนที่ใช้ถุงยางบางครั้งสูงพอ ๆ กับ อัตราการติดเชื้อของกลุ่มคนที่ไม่ใช้ถุงยางเลย ทั้งแบบรุกและรับ “บางครั้ง” เสี่ยงเกือบจะเท่ากับ “ไม่ใช้ถุงยางอนามัยเลย” แต่ไม่ได้แปลว่า ถ้าใช้ถุงไม่ได้ทุกครั้งก็อย่าใช้มันเลยเพราะมีค่าเท่ากัน !! ข้อมูลนี้ แปลว่า เราต้องยิ่งหาทางเลือกเพิ่มเติมให้คนที่ไม่สามารถใช้ถุงยางได้ ทุกครั้ง กับทุกคน เรายิ่งต้องบอกให้ผู้ที่มีโอกาสเสี่ยงเหล่านี้ ได้รู้ว่ายังมีวิธีอื่นๆ ที่เขาสามารถใช้ เพื่อป้องกันตัวเองจากเอชไอวีได้อีก นี่เป็นผลการศึกษาวิเคราะห์ในปี 2558 กับอาสาสมัครในสหรัฐอเมริกา โดยเปรียบเทียบความเสี่ยงของคนที่ใช้ถุงยางบางครั้งกับคนที่ใช้ทุกครั้ง ว่าคนสองกลุ่มนี้มีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อเอชไอวีมากน้อยแค่ไหนจากเซ็กซ์ทางทวารหนัก ผลคือ กลุ่มที่ใช้ถุงยางบางครั้งมีความเสี่ยงไม่ต่างจากกลุ่มที่ไม่ใช้เลย ทั้งแบบฝ่ายรุก และแบบฝ่ายรับ ในขณะที่กลุ่มที่ใช้ถุงยางทุกครั้งมีความเสี่ยงต่ำ และสามารถปกป้องตัวเองจากเอชไอวีได้มากกว่ากลุ่มที่ใช้บางครั้ง อย่างมีนัยสำคัญ ดังนั้นวิธีที่จะใช้ถุงยางลดความเสี่ยงได้จริงๆ คือต้อง ใช้ ทุก ครั้ง แต่ในชีวิตจริง จะมีซักกี่คนที่ใช้ถุงยางได้ทุกครั้ง? Smith DK, et al. JAIDS 2015;68(3):337-44.

วิธีการป้องกันเอชไอวีแบบผสมผสาน – Combination HIV Prevention U = U Adapted from ACON’s ending HIV campaign https://endinghiv.org.au/nsw/stay-safe/

PrEP – Pre-Exposure Prophylaxis ยาเพร็พ คือยาต้านไวรัสอย่างอ่อน ที่กินก่อนการมี พฤติกรรมเสี่ยง เพื่อให้ร่างกายมีระดับยาที่เพียงพอใน การป้องกันการติดเชื้อเอชไอวี ประเทศไทยแนะนำให้ใช้ ทีโนโฟเวียร์/เอ็มไทรซิตา บีน (TDF/FTC) ยังไม่ครอบคลุมภายใต้ชุดสิทธิประโยชน์ด้านสุขภาพ ใดๆ ต้องจ่ายเองราคาประมาณ 600 บาทต่อเดือน หรือเข้าร่วมโครงการต่างๆ มีประสิทธิผลในการป้องกันเอชไอวีในทุกกลุ่ม ประชากร แต่ไม่ป้องกัน STI หนึ่งในวิธีการป้องกันแบบผสมผสาน คือยาเพร็พ (วิทยากรอ่านไปตาม bullet point) ยาเพร็พ หากกินอย่างถูกต้องตามคำแนะนำระดับของยาจะเข้าไปสู่เนื้อเยื่อเพียงพอที่จะป้องกันเอชไอวี และถ้ากินสม่ำเสมอทุกวันไม่ขาด จะสามารถป้องกันเอชไอวีได้ 97% แต่ในชีวิตจริง เราก็รู้กันอยู่ว่าไม่มีอะไรที่ 100% แม้แต่ถุงยาง 100% ก็ยังพลาดได้ เพร็พที่ว่าดีเกือบ 100% ก็อาจจะมีวันที่ลืมกิน กินผิดเวลา หรือพลาดไม่ได้กิน ดังนั้น เพร็พกับถุงยางอนามัยจึงควรใช้ควบคู่กันไป วันไหนลืมถุงยางก็ยังมีเพร็พ วันไหนลืมกินเพร็พก็ยังมีถุงยาง และที่สำคัญ เพร็พไม่ได้ช่วยกันโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์นะ ซึ่งตรงนี้แหละที่ถุงยางจะเข้ามามีบทบาทในการช่วยเราอย่างมาก เพร็พ ยังไม่ฟรีภายใต้โครงการ 30 บาท ยาทีโนโฟเวียร์/เอ็มไทรซิตาบีน 1 ขวดขององค์การเภสัช ตกราคาประมาณ 600 บาท กินได้ 1 เดือน รวมกับค่าบริการตรวจเอชไอวีและตรวจตับไตแล้ว ก็ตก 900 บาทต่อเดือน ฟังเผินๆอาจจะดูเหมือนแพง ทำให้ยากที่จะชวนคนมากินเพร็พ แต่ถ้าลองเอาค่าบริการหารด้วย 30 วัน จะตกวันละ 30 บาทเท่านั้น เท่ากับกาแฟ 1 แก้ว หรือถูกกว่าค่าข้าวแกง 1 จานเสียอีก

การใช้ยาต้านไวรัส เพื่อป้องกันการติดเชื้อเอชไอวี PrEP เพร็พ (Pre-Exposure Prophylaxis) PEP เป๊บ (Post-Exposure Prophylaxis) การให้ยาต้านไวรัสเพื่อการรักษา และป้องกันการแพร่เชื้อ Treatment as prevention (TasP) เพร็พใช้ตอนไหน ก่อนอื่นเราต้องเข้าใจระยะการติดเชื้อเอชไอวีเสียก่อน ระยะการติดเชื้อเอชไอวีสามารถแบ่งออกคร่าวๆ เป็น 3 ระยะ คือ ก่อนที่เชื้อเข้าสู่ร่างกาย ช่วงที่เชื้อเข้าสู่ร่างกายแต่ยังไม่เกิดการติดเชื้อ (72 ชั่วโมง) ช่วงที่ติดเชื้อไปแล้ว เพร็พนั้นใช้ในช่วงก่อนสัมผัสเชื้อ หรือตอนที่เอชไอวียังไม่เข้าสู่ร่างกาย โดยกินป้องกันไว้ก่อนมีเซ็กซ์ เพร็พมีแบบกินทุกวันวันละเม็ดและแบบที่กินเฉพาะช่วงที่จะมีเซ็กซ์สำหรับคนที่ไม่ได้มีเซ็กซ์บ่อยๆ ถ้ากินอย่างถูกต้องและสม่ำเสมอตามที่กำหนด จะสามารถป้องกันเอชไอวีได้ถึง 97% การจัดการกับเอชไอวีในแต่ละระยะย่อมแตกต่างกัน การจัดการในแต่ละระยะย่อมมีข้อดีข้อเสียต่างกัน มีประสิทธิผลแตกต่างกัน สำหรับผลข้างเคียงหรืออาการไม่พึงประสงค์จากเพร็พ จะอยู่ในสไลด์ถัดไป ก่อนสัมผัสเชื้อ หลังติดเชื้อ ช่วงรับเชื้อ/กำลังจะติดเชื้อ

เพร็พป้องกันเอชไอวีได้แน่นอนหากกินสม่ำเสมอ!! จากการวิจัย พบประสิทธิผล 97% ในกลุ่มที่มี วินัยในการกินยา กินตรงเวลาและสม่ำเสมอ ประสิทธิผลขึ้นอยู่กับความสม่ำเสมอในการ กิน แม้จะเป็นระยะสั้น ก็ต้องกินให้ครบและ ควรกินตรงเวลา “PrEP works when taken” หากเรากินเพร็พตรงเวลาและสม่ำเสมอ ไม่ว่าจะเป็นการกินรายวัน (daily PrEP) หรือกินให้ครบและตรงเวลาเมื่อกินแบบ on-demand ประสิทธิผลของเพร็พย่อมดีแน่นอน

ผลข้างเคียงจากเพร็พ ผลข้างเคียงระยะสั้น ผลข้างเคียง น้อยกว่า 1% อาการที่อาจเกิดขึ้นได้ ได้แก่ เวียนหัว คลื่นไส้ เบื่ออาหาร ไม่ได้เป็นทั้งวัน จะเป็นช่วง 2 – 3 ชั่วโมงแรกหลังกินยา เป็นประมาณ 2 วันแรก หลังจากนั้นก็จะหายไป ผลข้างเคียงระยะยาว ผลข้างเคียงด้านไต: ค่าไตอาจจะเพิ่มขึ้นเล็กน้อยขณะกินยา และกลับเป็นปกติได้หลังหยุดยา ซึ่งไม่มีผลกระทบด้านสุขภาพที่รุนแรง ผลข้างเคียงด้านกระดูก: ความหนาแน่นของกระดูกสะโพกและกระดูกสันหลังส่วนเอวอาจลดลงประมาณ 1% ใน 6-12 เดือนแรกหลังเริ่มยา และคงที่หลังจากนั้น ไม่ลดลงอีก คำถามแรกๆของคนทั่วไปเกี่ยวกับเพร็พก็คือ กินยาแบบนี้จะมีผลข้างเคียงมั้ย คำตอบก็คือ บางคนมีอาการข้างเคียงระยะสั้น เช่น เวียนหัวคลื่นไส้ เบื่ออาหาร แต่บางคนก็ไม่มีเลย สำหรับผลข้างเคียงระยะยาวนั้นก็มีเพียงเล็กน้อย คือ ค่าไตอาจจะเพิ่มขึ้นแต่ไม่กระทบต่อสุขภาพ ส่วนกระดูกนั้นก็อาจจะลางลงประมาณ 1% ในช่วงครึ่งปีแรก แต่ก็จะไม่ลดลงอีก

เพร็พให้แบบใดได้บ้าง รูปแบบของการให้เพร็พ กิน ฉีด ทา/ ป้าย เวิร์คมาก!! แนะนำให้ใช้ กินทุกวัน กินเมื่อต้องการ รูปแบบการให้เพร็พที่ทำการวิจัยกัน มี 3 รูปแบบคือ เพร็พในรูปแบบยาเม็ดสำหรับกิน เพร็พแบบฉีด และเพร็พในรูปแบบเจล เอาไว้ทา/ป้าย บริเวณที่จะสัมผัสเชื้อ ปัจจุบัน มีเพียงเพร็พแบบกินที่พิสูจน์ให้เห็นประสิทธิผลในการป้องกันเอชไอวี ได้ดี ส่วนแบบฉีดและแบบทานั้น ยังไม่อยู่ระหว่างการวิจัย ฉะนั้น หลักสูตรนี้จะโฟกัสในเรื่องรูปแบบเพร็พที่เวิร์ค คือเพร็พแบบกิน เท่านั้น ยังอยู่ระหว่างการวิจัย อาจมีให้ใช้ในอนาคต 

เพร็พแบบกินทุกวัน (daily PrEP) ยาเพร็พ ต้องกินไปประมาณ 7 วัน ยาจึง จะเข้าสู่เนื้อเยื่อบริเวณที่เสี่ยงกับการรับเชื้อ ในระดับที่เพียงพอที่จะป้องกันเอชไอวีได้ เพร็พแบบรายวัน จะมีประสิทธิผลสูงสุดเมื่อ กินยาทุกวัน วันละ 1 เม็ด ห่างกัน 24 ชั่วโมง หากกินตรงเวลาและสม่ำเสมอ จะ ป้องกันเอชไอวีได้เกือบ 100% ประเทศไทยแนะนำให้ใช้ ทีโนโฟเวียร์/เอ็ม ไทรซิตาบีน (TDF/FTC) วันละ 1 เม็ด แนวทางการกินเพร็พของประเทศไทย ฉบับ 2560 ยังแนะนำการกินเพร็พแบบรายวันอยู่ โดยให้กินทุกวัน วันละ 1 เม็ด แต่บางคนก็มีข้อจำกัดและโต้แย้งว่าถ้าไม่ได้มีเซ็กซ์บ่อยๆล่ะ เช่น อาจจะมีความเสี่ยงแค่เดือนละครั้งสองครั้ง การกินทุกวันมันต้องอาศัยวินัยเยอะ อาจจะลืมกินวันใดวันหนึ่งก็ได้ ประสิทธิผลก็อาจจะลดลง

เพร็พเมื่อต้องการ (เฉพาะกิจ) On-demand PrEP สมมติว่ามีเซ็กซ์แค่วันเดียว กี่ครั้งก็ได้ สมมติว่ามีเซ็กซ์ต่ออีกวัน กี่ครั้งก็ได้ กินอีก 2 ชุด (ชุดละ 1 เม็ด) หลัง sex ครั้งสุดท้าย Randomized controlled trial 400 คน  ป้องกันได้ 86% (ลดอุบัติการณ์ เอชไอวีจาก 6.60% เหลือ 0.91% ต่อปี ) Open-label ติดตาม 361 คน เป็นเวลา 18·4 เดือน  ป้องกันได้ 97% (อุบัติการณ์ 0.19% ต่อปี) ค่ามัธยฐานจำนวนยา 18 เม็ด (สำหรับ sex 10 ครั้ง) ต่อเดือน หรือ 4+ เม็ด ต่อสัปดาห์ = sex = sex จากความท้าทายดังกล่าว จึงเกิดการพัฒนายาเพร็พที่กินยามมีความจำเป็นเฉพาะกิจ ที่เรียกว่า on-demand PrEP หรือเพร็พเมื่อต้องการ On-Demand PrEP กินเฉพาะช่วงสัปดาห์/วันที่มีเซ็กซ์ เหมาะกับคนที่ไม่ได้มีเซ็กซ์ทุกสัปดาห์ และตารางชีวิตไม่เอื้อกับการกินทุกวัน สูตรการกินคือ 2 – (x- x- x ) - 1 – 1 คือ กินก่อนมีเซ็กซ์ 2 เม็ด ภายใน 2 – 24 ชั่วโมง หลังจากนั้นกินอีก 1 เม็ด ถัดจากครั้งแรกไป 24 ชม. และกินอีก1 เม็ดถัดไป 24 ชม. กินครั้งละ 1 เม็ดแบบนี้ไปเรื่อยทุก 24 ชั่วโมงจนกว่าจะจบเซ็กซ์ครั้งสุดท้าย เมื่อจบเซ็กซ์ครั้งสุดท้ายจริงๆ ให้กินปิดท้ายอีก 2 ครั้ง ครั้งละ 1 เม็ด ห่างกัน 24 ชม แล้วจบ แต่ถ้ามีเซ็กซ์สัปดาห์ละ 2 ครั้ง หรือมีบ่อยและกำหนดล่วงหน้าไม่ได้ ก็ควรจะทานแบบรายวันไปเลยเพราะจำนวนยาก็เกือบจะเท่ากันอยู่แล้ว http://www.thelancet.com/pdfs/journals/lanhiv/PIIS2352-3018(17)30089-9.pdf

แล้วใครบ้างล่ะที่ควรได้เพร็พ ลองถามผู้เข้าอบรมว่า ใครบ้างที่ควรได้เพร็พ และเพราะอะไรพวกเขาจึงควรได้รับเพร็พ ?

พฤติกรรมของคนที่ควรได้รับ PrEP องค์การอนามัยโลกแนะนำว่าให้เพร็พกับกลุ่มที่มีการติดเชื้อสูงกว่า 3% ขึ้นไป และ ในประเทศไทยกลุ่มที่มีอัตราการติดเชื้อรายใหม่สูงกว่าสามเปอร์เซ็นคือ MSM และ TG แต่ทั้งนี้ คงไม่ได้แปลว่าMSM และ TG ทุกคนต้องกินเพร็พ ตารางนี้ แสดงให้เห็นข้อมูลจากโครงการวิจัยแบบติดตามของกาชาด ซึ่งพบว่าปัจจัยที่ทำให้ MSM/TG ติดเชื้อเอชไอวีรายใหม่ ก็คือ การมีเซ็กซ์โดยไม่ใช้ถุงยาง การมีซิฟิลิส การมีหนองในที่ก้น การมีหนองในเทียมที่ก้น และการใช้ยาเสพติดชนิดแอมเฟตามีน ซึ่งปัจจัยเสี่ยงทุกตัวที่กล่าวมานี้ล้วนสอดคล้องกับการไม่ใช้ถุงยางอนามัยหรือส่งผลให้เกิดการผิดพลาดเวลาใช้ ดังนั้น กลุ่มชายรักชาย/สาวทรานที่เสี่ยงมากและควรได้รับเพร็พ ก็คือ กลุ่มที่มีเซ็กซ์แบบไม่ใส่ถุงยาง, มีโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์โดยเฉพาะที่ก้น และกลุ่มที่ใช้ยากระตุ้นก่อนหรือขณะมีเซ็กซ์ *Incidence from the Community-led Test and Treat cohort, 2015-2017

เราจะเข้าถึงคนเหล่านี้ได้ยังไง กลไกสำคัญที่จะช่วยให้กลุ่มประชากรเข้าถึง การตรวจเอชไอวีและการป้องกันได้ คือองค์กร ภาคประชาสังคม หรือคลินิกชุมชน จากผลการทำงานที่ผ่านมา ในบรรดาชายรัก ชายและสาวประเภทสองทั้งหมดที่มาตรวจเอช ไอวี มี 42% ที่มาตรวจกับคลินิกชุมชน และจากบรรดาผู้ที่ตรวจพบเชื้อเอชไอวีทั้งหมด มีสัดส่วนถึง 35% ที่มาตรวจพบผลเลือดบวกที่ คลินิกชุมชน คลินิกชุมชนยังสามารถเข้าถึงกลุ่มที่มีความเสี่ยง สูงและกลุ่มที่มีอัตราการติดเชื้อรายใหม่สูงมาก เช่น ในกลุ่มสาวประเภทสอง กลุ่มชายรักชาย กลุ่มพนักงานบริการชายในพัทยา และกลุ่ม พนักงานบริการสาวประเภทสองในพัทยาด้วย กลุ่มประชากรที่มีความเสี่ยงสูงมักจะเป็นกลุ่มที่เข้าถึงยาก คลินิกชุมชน/ องค์ภาคประชาสังคม จึงมีบทบาทสำคัญมากในจุดนี้ จากผลการทำงานส่งเสริมการตรวจและการให้ยาต้านไวรัสตามระบบปกติ ยังไม่สามารถเข้าถึงกลุ่มประชากรที่มีความเสี่ยงได้เท่าที่ควร อาจจะไม่สามารถทำให้ประเทศไทยเข้าสู่เป้าหมายที่เป็นศูนย์ได้ตามเวลา

ขณะนี้มีบริการ PrEP ที่ไหนบ้าง? PrEP Implementation Research N = 700 USAID LINKAGES and CDC KPIS funds, Silom, Piman Hospital-based PrEP by MOPH N = 250 CDC technical support Fee-for-Service PrEP N = 4,000 In Thailand, PrEP program started with fee-based PrEP (the PrEP-30 program) in December 2014, followed by PrEP implementation research to test the Key Population-Led model and the Government-Led model which were subsequently scaled up to be the ‘Princess PrEP’ program run by KP-Led community-based clinics and the ‘PrEP2Start’ program run by MOPH hospitals, respectively. You can see that the two largest PrEP programs in Thailand now are the fee-based program and the Key Population-Led program, which contributed to 80% of overall PrEP users in the country. Key Population-Led PrEP (Princess PrEP) N = 1,700 USAID LINKAGES and TRCARC funds PULSE CLINIC Estimated number of PrEP users by December 2017

Thailand’s PrEP Programs MUCH TOO SLOW  NO HERD EFFECT TO AVERT HIV INFECTIONS IN THE COMMUNITY!!! Pulse Clinic* KP-Led Princess PrEP In Thailand, we have seen around 6,000 PrEP users over 3 full years of implementations, even though we have experienced regular attacks/threats towards PrEP programs and PrEP service delivery model. This number may seem very inspiring, good, or better than nothing to you, depending on who you are. However, for me, this number shows that we are much too SLOW. With this rate of PrEP scale-up, we would never end AIDS in this country. Only for MSM, we have at least 500,000 MSM who are estimated to be sexually active, and at least 20% of them or 100,000 are at high risk and should receive PrEP. We only have 5,000 in PrEP service right now! PrEP-30 Estimated number of PrEP users by December 2017

โครงการเพร็พพระองค์โสมฯ – ตัวอย่างการจัดบริการเพร็พโดยชุมชน Funded by TRC HIV Prevention Fund, PEPFAR/USAID through LINKAGES, Government Pharmaceutical Organization, Atlanta Thailand

ตัวอย่าง: โครงการเพร็พพระองค์โสมฯ ในศูนย์สุขภาพชุมชน เป็นรูปแบบบริการด้านสุขภาพ ที่จัดและให้บริการ โดย “เจ้าหน้าที่สุขภาพชุมชน” ที่ได้รับการอบรม และผ่านการประกันคุณภาพมาอย่างดีแล้ว เพื่อให้สามารถให้ “บริการสุขภาพเฉพาะอย่าง” ได้ตรงตามความต้องการและเข้ากับวิถีชีวิตของกลุ่ม ประชากรในชุมชนนั้นๆ ตัวอย่างของโครงการในศูนย์สุขภาพชุมชนที่ทำได้จริง ได้แก่ โครงการเพร็พพระองค์โสมในหน่วยบริการสุขภาพชุมชน ซึ่งเป็นข้อพิสูจน์ให้เห็นว่าการจัดบริการเพร็พสามารถทำได้ ไม่ยุ่งยาก และชุมชนก็สามารถเข้ามาเป็นผู้จัดเองได้ด้วย โดยหน่วยบริการชุมชนและโรงพยาบาลรัฐทำงานสอดประสานกัน เหมือนเป็นหุ้นส่วนของกันและกัน วิธีนี้ นอกจากจะช่วยแบ่งเบา / เติมเต็ม ให้กับรูปแบบบริการของภาครัฐ ที่มักจะแน่น คนเต็ม และมีภาระงานสูงแล้ว ก็ยังสามารถเข้าถึงกลุ่มเป้าหมายได้ดียิ่งขึ้น โดยเฉพาะกลุ่มเป้าหมายที่มีความเปราะบางและเสี่ยงต่อการโดนเลือกปฏิบัติ ดังนั้น จึงเป็นรูปแบบบริการที่มา “เติมเต็ม” รูปแบบบริการแบบดั้งเดิม และเป็นรูปแบบที่จำเป็นทั้งในประเทศที่ร่ำรวยและประเทศที่ทรัพยากร จำกัด และมีความสำคัญสำหรับโรคทุกโรค ไม่ใช่เฉพาะสำหรับ HIV เท่านั้น ไม่ใช่บริการที่จัดโดยองค์กรชุมชนเท่านั้น แต่เป็น “ความร่วมมือกัน ระหว่างองค์กรชุมชนกับภาครัฐ”

สัดส่วนผู้ได้เข้าถึงบริการ PrEP ในศูนย์สุขภาพชุมชน ในโครงการเพร็พพระองค์โสมฯ

ลักษณะผู้เข้าถึงบริการ PrEP ในศูนย์สุขภาพชุมชน

แผนผังการจัดบริการ PrEP โดยศูนย์สุขภาพชุมชน Same-Day PrEP flow

สรุป เพื่อจะให้ประเทศไทยยุติปัญหาเอดส์ได้จริง เราต้องทำอะไรบ้าง เราต้องใช้วิธีการป้องกันต่างๆ ที่มีประสิทธิภาพสูงอย่างผสมผสาน จะพึ่งพาวิธีใดวิธีหนึ่งอย่างเดียวไม่ได้ เราต้องเข้าใจกลุ่มเป้าหมาย เข้าใจวิถีชีวิต และพฤติกรรมเสี่ยงของพวกเขา เพื่อ จัดบริการรูปแบบที่หลากหลาย เพื่อเหมาะสมกับวิถีชีวิตและความเสี่ยงที่เขามี ถุงยางอนามัย และ PrEP และ การให้ยาต้านไวรัสทันทีที่พบว่าเลือดบวก (U=U) เป็นวิธีการป้องกันเอชไอวีที่มีประสิทธิภาพสูง ควรนำมาใช้ให้เต็มที่ ใช้ทุกวิธีพร้อมๆกัน และใช้ให้เร็วที่สุด บุคคลแต่ละคน สามารถใช้วิธีการป้องกันเอชไอวีอย่างใดอย่างหนึ่ง หรือใช้ร่วมกันหลายอย่าง หรือเปลี่ยนไปมาได้ เป็นสิ่งที่แต่ละคนสามารถเลือกเองได้ ให้เหมาะสมตามวิถีในแต่ละช่วงชีวิตของตน เพร็พเป็นที่ยอมรับในระดับสากล และมีรูปแบบการจ่ายทั้งแบบ กินทุกวัน และแบบกินเฉพาะกิจ บริการเพร็พสามารถทำได้จริง มีคนทำแล้วและสำเร็จแล้วทั้งในสถานบริการภาครัฐและหน่วยบริการชุมชน วิทยากรสามารถทบทวนกับผู้เข้าอบรมก่อนคลิ๊กมายังสไลด์นี้ได้ เมื่อจบการนำเสนอชุดนี้ ผู้เข้าอบรมควรจะตอบได้ว่า เป้าหมาย 90-90-90 ของประเทศไทยคืออะไร ข้อจำกัดของมันคืออะไร (ตอบ: ให้ผู้ติดเชื้อร้อยละ 90 รู้ว่าตนติดเชื้อ, ให้ผู้ที่รู้ว่าตนติดเชื้อร้อยละ 90 ได้กินยาต้าน, ให้ผู้ที่กินยาต้านร้อยละ 90 กดเชื้อไวรัสไว้ได้ ข้อจำกัดคือยังมีช่องให้ผู้ที่ไม่ได้กินยาต้านและกดเชื้อไวรัสได้หลุดออกไปแพร่เชื้อให้กับประชากรทั่วไป ทำให้การติดเชื้อรายใหม่ก็ยังคงเกิดขึ้น ดังนั้น ต้องแก้ปัญหากันทั้งต้นเหตุและปลายเหตุ คือ 90-90-90 ก็ยังคงต้องทำแต่ก็ต้องมีมาตรการมาช่วยหยุดการติดเชื้อรายใหม่ด้วย นอกเหนือจากถุงยางที่ทำกันมาสามสิบปีแล้ว) เพร็พจะมาแทนที่ถุงยางใช่หรือไม่ หรือจะมาแทนที่ U=U? (ตอบ: ไม่ใช่ ต้องใช้ทุกวิธีควบคู่กันไป ตามหลัก combination prevention) การจ่ายเพร็พมีแบบไหนบ้าง แบบไหนที่มีประสิทธิภาพมากกว่ากัน (ตอบ: จ่ายได้ทั้งแบบรายวัน – daily PrEP และ แบบกินเฉพาะกิจ – on demand PrEP ทั้งสองแบบมีประสิทธิภาพเท่ากันถ้ากินอย่างถูกต้องตรงเวลา) บริการเพร็พจะทำได้จริงหรือไม่ ถ้าไม่ได้จ่ายในโรงพยาบาล (ตอบ: ทำได้ ตอนนี้ประเทศไทยทำกันหลายที่แล้วตามองค์กรชุมชน)