Pre-Exposure Prophylaxis for HIV prevention

งานนำเสนอเรื่อง: "Pre-Exposure Prophylaxis for HIV prevention"— ใบสำเนางานนำเสนอ:

1 Pre-Exposure Prophylaxis for HIV prevention
PEP and PrEP Guideline Pre-Exposure Prophylaxis for HIV prevention แพทย์หญิงเอกจิตรา สุขกุล ศูนย์ความร่วมมือไทย – สหรัฐ ด้านสาธารณสุข

2 1. ทำไมถึงต้อง PrEP

3 การติดเชื้อเอชไอวีรายใหม่ในประเทศไทย ตามช่องทางการติดเชื้อ
Est. 29,626 new HIV+ Thailand is a country where around half of new HIV infections each year currently occur in men who have sex with men and transgender women. Source: AIDS Epidemic Models, 2015, Projection & Estimation Working Group

4 Thailand HIV/AIDS Situations
HIV prevalence (2014) Condom use at last sex (2014) ANC 0.52% ↔ Conscript % (2013) ↔ FSW 1.1% MSM 9.2% ↑ MSW 11.9% ↔ PWID 19.0% ↔ Migrant % (2012) ↔ FSW 96.1% ↔ MSM 82.1% ↔ MSW 95.5% ↔ PWID 47.2% ↔ VCT and knowing status (2014) Status of epidemics ANC (age 15-24) represents a prevalence of HIV in women. Military conscripts represents a prevalence of HIV in men. FSW 54.2% ↑ MSM 30.8% ↑ MSW 53.4% ↑ PWID 61.1% ↑ Needle and Syringe exchange PWID 78% (2010), 81%(2012), 84.9% (2014) Source: IBBS and Sentinel surveillance in 2015 Thailand AIDS Response Report

5 ข้อมูลเบื้องต้นจากโครงการนำร่อง Thai MSM/TG Test and Treat study (พ. ย
Sanpasitprasong/ Tawanghin Hospital Thai Red Cross Anonymous Clinic and RSAT Health Center Lampang Mahasarakam Screening n=1,494 Enrolled n=811 (TG 14%) HIV-positive n=133 (19% of MSM, 3% of TG) HIV-negative n=678 ART discussion visit n=113 (85%) HIV seroconversion n=50 (5.3 per 100 PY) ถ้าไม่ทำอะไร ทุกปีจะมี MSM ติดเชื้อใหม่ 5-6 คนต่อ 100 ต่อปี ถึงแม้จะให้การป้องกันด้วยวิธีอื่นแล้วก็ตาม สไลด์ พญ. นิตยา ภานุภาค พึ่งพาพงศ์ Funded by NRC, NHSO, GPO, DDC, WHO, Aids Fonds, TREAT Asia

6 22 HIV new infections UK PROUD study • 453 patient years of follow up
• HIV rate: 1.3 vs 8.9 per 100 PY • 86% risk reduction (90%CI 58%-98%), p=0.0002 • NNT = 13 (to prevent 1 infection over 1 year) UK PROUD study

7 ชุดบริการป้องกันผสมผสาน
ยุทธศาสตร์มุ่งเติมเต็มช่องว่างระหว่างการดำเนินงานในปัจจุบันกับการดำเนินงานที่มีประสิทธิผลที่จำเป็นต่อการยุติปัญหาเอดส์ เปลี่ยน มโนทัศน์จากควบคุมโรคเป็นยุติปัญหาเอดส์ ส่งเสริมทุกคนให้รู้สถานะการติดเชื้อ การให้ยาต้านไวรัส เพื่อป้องกัน (PrEP) ชุดบริการป้องกันผสมผสาน การเริ่มรักษาด้วยยาต้านไวรัสในผู้ติดเชื้อที่ทุกระดับ CD4 การเพิ่มคุณภาพบริการดูแลรักษาด้วยยาต้านไวรัส ลดการตีตราหรือเลือกปฏิบัติ

8 การป้องกันการติดเชื้อเอชไอวี
ถุงยางอนามัย/ถุงอนามัยสตรี ไมโครบิไซด์ ART* วัคซีนเอชไอวี การป้องกัน การติดเชื้อเอชไอวี PMTCT* เข็มสะอาด PrEP และ PEP* การขริบหนังหุ้มปลายอวัยวะเพศชาย คัดกรองและรักษาโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ *การใช้ยาต้านไวรัสเพื่อป้องกันการติดเชื้อเอชไอวี

9 องค์การอนามัยโลกแนะนำให้ PrEP ในทุกกลุ่มประชากรที่มีอุบัติการณ์การติดเชื้อ (incidence) ตั้งแต่ร้อยละ 3

10 แนวทางของประเทศไทย แนะนำ PrEP สำหรับ “ผู้ที่มีความเสี่ยงสูงต่อการติดเชื้อเอชไอวี”

11

12 เพร็พ ยา 2 ตัว รวมในเม็ดเดียว ยา 3 ตัว รวมในเม็ดเดียว หรือแยกเม็ด
เพ็พ ยา 3 ตัว รวมในเม็ดเดียว หรือแยกเม็ด HIV -ve HIV -ve HIV +ve

13 2. PrEP มีประสิทธิภาพ จริงหรือไม่
ประสิทธิภาพขึ้นกับการกินยา ถ้ากินดี ก็ป้องกันได้ผลดีกว่า 90% การกินยามากกว่า 4 เม็ดต่อสัปดาห์ ได้ผลป้องกัน 95% ไม่มีประโยชน์ ถ้าไม่มี adherence ที่ดี .. ความท้าทายอยู่ในกลุ่มเสี่ยงที่ไม่กินยา เราควรทำอย่างไร เพื่อให้เขาป้องกัน งานวิจัย PROUND and IPERGAY รายงานประสิทธิภาพ 86% โดยที่พฤติกรรมไม่ได้เปลี่ยนไป

14 ประสิทธิผลของ PrEP จากการศึกษาในกลุ่มประชากรต่างๆ ตาม adherence

15 ประสิทธิผลของ PrEP จากการศึกษาในกลุ่มประชากรต่างๆ ตาม adherence
Slide from Renslow Sherer, ACTHIV

16 เพร็พ (PrEP) (Pre-Exposure Prophylaxis)
PrEP ไม่ได้เป็นวิธีการหลักในการป้องกันเอชไอวี ต้องให้ PrEP เป็นหนึ่งในชุดวิธีการป้องกัน comprehensive prevention package เสมอ เพร็พ เป็นทางเลือกในการป้องกันตนเองจากเชื้อเอชไอวีเพิ่มมาอีกวิธีหนึ่ง ตรวจเอชไอวีทุกครั้งก่อนเริ่มยาเพร็พ ต้องมั่นใจว่าไม่มีการติดเชื้อเอชไอวี) หากมีความเสี่ยงในการติดเชื้อเอชไอวี ไม่แน่ใจว่าอยู่ในช่วงติดเชื้อเฉียบพลันหรือไม่ ให้ติดตามเจาะเลือดจนมั่นใจว่าไม่ติดเชื้อเอชไอวีแน่นอนก่อนเริ่มยาเสมอ ผู้ใช้เพร็พต้องเข้าใจและประเมินตนเองได้ว่ามีความเสี่ยง เพื่อที่จะยินดีมารับยาและติดตามสม่ำเสมอ ประสิทธิภาพของเพร็พ ขึ้นกับ adherence แม้ว่าการใช้ถุงยางเป็นหัวใจหลักของการป้องกัน แต่อย่างไรก็ตามในผู้ที่ไม่สามารถใช้ถุงยางอนามัยได้ทุกครั้ง ไม่ได้เป็นข้อห้ามในการให้เพร็พ

17 3.ใครควรกิน PrEP ต้องผลเลือดเป็นลบ เพร็พ ต้องกินทุกวัน
เพร็พ ไม่ได้เหมาะกับทุกคน ต้องผลเลือดเป็นลบ เพร็พ ต้องกินทุกวัน ต้องพบแพทย์ทุก 3 เดือน ถ้าคุณมีคู่ที่ HIV-positive และอยากตั้งครรภ์ ควรคุยกับแพทย์เกี่ยวกับ PrEP หรือไม่ PrEP เป็นอีกทางเลือกหนึ่งในการป้องกันทั้งตัวคุณเองและทารกของคุณในช่วงตั้งแต่ ตั้งครรภ์ ระหว่างคลอด และ ให้นม

18

19 Sexual Risk Behavior is “Seasonal” การมีเพศสัมพันธ์ก็มีฤดูกาล
ระยะของความสัมพันธ์กับคู่ (เริ่มต้น/ใกล้เลิกรา/เลิกกันแล้ว) (คู่แบบเปิด/แบบปิด-มีคนเดียว) ส่งผลต่อการใช้ยา แอลกอฮอล์ (เลิก/กลับมาใช้/ใช้มากขึ้น) เกิด STI  รู้สึกผิด กลับมาตั้งใจใช้ condom จริงจัง

20 ความเสี่ยงติด HIV ไม่ได้คงที่

21 PrEP เหมาะกับผู้ที่มีความเสี่ยงสูงอย่างต่อเนื่องในช่วงระยะเวลาใดเวลาหนึ่ง
Chem Sex เลิกกับแฟน นอนกับคนแปลกหน้า ใช้สารเสพติด เมาไม่รู้เรื่อง มีเซ็กส์ไม่ป้องกัน แลกเงิน ติด STIs แขกไม่ยอมใช้ถุง ยอมเพราะว่าเดือดร้อนที่บ้าน ความเสี่ยงการติดเชื้อเอชไอวี SW ใช้ถุงยางกับแขกตลอด คิดได้ ย้ายที่ทำงาน เลิกใช้ชีวิตกลางคืน มีคนรักใหม่ ย้ายมาทำงานใหม่ มีเพื่อนใหม่ชวนไปปาร์ตี้ มีแฟน มีเซ็กส์ ใช้ถุงยาง สารหล่อลื่นตลอด หมดเรื่องเดือดร้อน PrEP Stop PreP

22 4. เราจะเริ่มยาเพร็พกันอย่างไร

23

24 การประเมินก่อนเริ่มยา PrEP
1. ตรวจหาการติดเชื้อเอชไอวี และประเมินอาการของการติดเชื้อเอชไอวีระยะเฉียบพลัน หากไม่แน่ใจควรตรวจ NAT หรือ นัดกลับมาตรวจหาการติดเชื้อเอชไอวีซ้ำจนแน่ใจว่าไม่มีการติดเชื้อเอชไอวีแน่นอน 2. ตรวจ creatinine และคำนวณ creatinine clearance ไม่ควรเริ่มยาในผู้ที่ calculated creatinine clearance ≤ 60 มิลลิลิตรต่อนาที (Cockroft-Gault formula) 3. ตรวจหาการติดเชื้อตับอักเสบบี ซักประวัติการได้รับวัคซีนไวรัสตับอักเสบบี ตรวจ HBs Ag และ anti-HBs

25 PrEP: HIV Testing มีอาการหรืออาการแสดงของ acute HIV ไหมในช่วง 4 สัปดาห์ที่ผ่านมา? ความเสี่ยงสุดท้ายเมื่อไร? Option 1: ตรวจซ้ำ ใน 1 เดือนหลังความเสี่ยงสุดท้าย Option 2: HIV antibody/antigen assay (4th gen – 15 วัน) Option 3: HIV-1 viral load (NAT) – 10 วัน CDC recommends testing for HIV by rapid test of blood (oral may be less sensitive) before starting PrEP. 3 options are recommended if signs/symptoms of acute infection in the past 4 weeks are present: recheck HIV Ab in 1 month and defer PrEP, check HIV Ab/Ag test and start PrEP if negative, check HIV -1 VL and start PrEP if undetectable and no symptoms on the day of blood draw. If symptoms were present and VL <50,000, retest and defer PrEP, if undetectable, retest in one month and defer PrEP. This is the same process you would use if you were re-starting a person on PrEP after being off for over one week.

26 การติดเชื้อเอชไอวีระยะต่างๆ
Acute < 4 wk Early 4 wk- 6 mo Chronic > 6 mo NAT (window period วัน) 4th gen (window period วัน) 3rd gen (window period วัน) ด้วยวิธีการตรวจเอชไอวีที่มีอยู่ในปัจจุบัน ทำให้มีการแบ่งระยะของการติดเชื้อเอชไอวีออกเป็น ระยะเฉียบพลัน (acute HIV infection) คือ ช่วงระยะเวลาหลังได้รับเชื้อมาประมาณ 1 เดือน ระยะต้น (early HIV infection) คือ ช่วงระยะเวลา 1-6 เดือนหลังได้รับเชื้อ ระยะเรื้อรัง (chronic HIV infection) คือ ช่วงเกิน 6 เดือนหลังได้รับเชื้อ รูปนี้แสดงให้เห็นว่า การตรวจด้วยวิธี NAT จะสามารถเจอการติดเชื้อได้เร็วที่สุด ตามมาด้วยการตรวจแบบ 4th generation anti-HIV test และการตรวจแบบ 3rd generation anti-HIV test หมายความว่า ด้วยวิธีการตรวจที่มีอยู่ทั่วไปในระบบบริการของประเทศไทยนั้นก็สามารถตรวจพบ ผู้ที่ยังอยู่ในระยะเฉียบพลันของการติดเชื้อได้ ขึ้นอยู่กับผู้รับบริการเอง จะมีความตระหนักถึงความเสี่ยง และรีบเข้ามารับบริการตรวจเอชไอวีได้เร็วเพียงใด ช่วงของการติดเชื้อเอชไอวีระยะเฉียบพลัน เป็นช่วงที่มีความสำคัญทั้งในแง่ของการรีบรักษาเพื่ออาจจะหวังผล HIV remission หรือ functional cure และในแง่ของการป้องกันการถ่ายทอดเชื้อเอชไอวี เนื่องจากปริมาณเชื้อเอชไอวีในเลือดขึ้นสู่ระดับที่สูงมากได้อย่างรวดเร็วในช่วง 4 สัปดาห์แรกของการติดเชื้อ ซึ่งเป็นช่วงที่อาจจะมีอาการของ acute retroviral syndrome ได้ และมีโอกาสในการถ่ายทอดเชื้อไปสู่ผู้อื่นได้สูงเป็น 8-30 เท่าของผู้ติดเชื้อที่อยู่ในระยะเรื้อรังแล้ว Fiebig EW, AIDS 2003

27 การประเมินก่อนเริ่มยา PrEP
4. 5.

28 เพร็พ: ยาป้องกันก่อนเสี่ยง ทีโนโฟเวียร์ + เอ็มไซตาบีน (FTC) มีหลายยี่ห้อ
ริโคเวียร์ อีเอ็ม ทีโน อีเอ็ม

29 หาก HBsAg positive

30 5. ผลข้างเคียง PrEP มีอะไรบ้าง

31 มีอาการข้างเคียงจากการกินเพร็พมั้ย
ช่วงแรกๆก็มีบ้าง: คลื่นไส้, ปวดหัว, ปวดท้อง, น้ำหนักลด ส่วนใหญ่จะดีขึ้นหรือหายไปหลังเดือนแรก ผลข้างเคียงด้านไต: ไม่รุนแรงและกลับเป็นปกติได้หลังหยุดยา มวลกระดูก: BMD ของสะโพกและกระดูกสันหลังส่วนเอวลดลงประมาณ 1% ใน 6-12 เดือนแรกหลังเริ่มยาและคงที่หลังจากนั้น โอกาสเกิดเชื้อเอชไอวีดื้อยาต้านไวรัส หากกินยาเพร็พ โดยไม่รู้ว่ามีเชื้อเอชไอวีอยู่ในตัว Grant R, et al. NEJM 2010;363: Martin M, et al. Clin Infect Dis. 2014;59: Solomon MM, et al. AIDS. 2014;28:851-9. Mulligan K, et al. CROI Liu AY, et al. PLoS One 2011;6:e23688.

32 6. การตรวจ Lab การติดตามการกิน PrEP ควรทำอย่างไร

33

34 7. การหยุดยา PrEP ทำอย่างไร

35 ควรแนะนำให้กลับมารับ PrEP ได้ใหม่ หากมีความเสี่ยงกลับขึ้นมา

36

37 กลุ่มอาการแอ๊คคิวท์ในผู้ติดเชื้อชาวไทย
อาการแสดง % อาการโดยรวม 87 ไข้ 77 ปวดเมื่อยกล้ามเนื้อ 60 อ่อนเพลีย 57 แผลในปาก 53 ผื่น เจ็บคอ ปวดศีรษะ 50 เบื่ออาหาร ถ่ายเหลว 37 ปวดข้อ 27 คลื่นไส้ อาเจียน 17 ต่อมน้ำเหลืองโต น้ำหนักลด 13 ระยะเวลาเฉลี่ยหลังรับเชื้อจนเกิดอาการ = 11 วัน เกือบทุกรายไปพบแพทย์ที่สถานพยาบาลต่างๆ แต่ไม่มีใครได้รับการแนะนำให้ตรวจเอชไอวีเลย ปริมาณเชื้อไวรัสในเลือดและสารคัดหลั่งสูงมาก โอกาสถ่ายทอดเชื้อเป็น 8-30 เท่าของผู้ที่ติดเชื้อมานานแล้ว สไลด์ ดร. พญ. นิตยา ภานุภาค พึ่งพาพงศ์ Ananworanich J, Plos One 2012

38 Discontinuing PrEP Positive HIV result Acute HIV signs or symptoms
Non-adherence Renal disease Changed life situation: lower HIV risk If a patient seroconverts on PrEP, check CD4 and VL, send genotype and link to HIV care. Counsel on HIV transmission prevention and offer partner notification services. Upon discontinuation, document: HIV status, reason for discontinuation, and recent adherence and reported sexual risk behavior.

39 8. กิน PrEP จะดื้อยาหรือไม่

40 โอกาสเกิดเชื้อเอชไอวีดื้อยาต้านไวรัส จากการกินยา PrEP
ดื้อ FTC ทั้ง 2 ราย ดื้อ TDF 1 ราย และดื้อ FTC 1 ราย ดื้อทั้ง TDF และ FTC Baeten JM, et al. JAIDS 2013;63:S122-9.

41 9. ความเข้าใจผิดเกี่ยวกับ PrEP
ก่อนไปได้เสี่ยงได้ไหม

42 Event or intermittent PrEP

43 A. เพร็พในคู่ผลเลือดต่าง

44 การใช้ PrEP ร่วมกับยาต้านไวรัสเพื่อการรักษาในคู่ผลเลือดต่าง
Partners Demonstration Project คู่ผลเลือดต่างที่มีความเสี่ยงสูง 1,013 คู่ พบว่าป้องกันการติดเชื้อได้ 96% คู่ที่ฝ่ายที่มีเชื้อเริ่มกินยาต้านไวรัส ให้ฝ่ายที่ไม่มีเชื้อกิน PrEP นาน 6 เดือน คู่ที่ฝ่ายที่มีเชื้อยังไม่เริ่มกินยาต้านไวรัส ให้ฝ่ายที่ไม่มีเชื้อกิน PrEP ไปเรื่อยๆ จนกระทั่งครบ 6 เดือนหลังฝ่ายที่มีเชื้อได้เริ่มยาต้านไวรัส นอกจากนี้ ยังมีการศึกษาในคู่ผลเลือดต่างที่มีความเสี่ยงสูง (เช่น อายุน้อย ยังไม่มีลูก ไม่ได้แต่งงานกัน ไม่ได้ใช้ถุงยางอนามัย ไม่ได้ขริบ เป็นต้น) ที่ให้ฝ่ายที่มีผลเลือดเป็นลบใช้ PrEP ในระหว่างที่ฝ่ายที่มีผลเลือดเป็นบวก ยังไม่เริ่มยาต้านไวรัส หรือเพิ่งเริ่มยาต้านไวรัส และกำลังรอให้เชื้อลดลงสู่ระดับที่ไม่ถ่ายทอดเชื้อ ซึ่งพบว่าสามารถป้องกันการติดเชื้อได้ถึง 96% Landovitz RJ. CROI 2015, Plenary. Baeten J et al. CROI 2015, abstract 24.

45 บทที่ 5 การป้องกันการถ่ายทอดเชื้อเอชไอวีจากแม่สู่ลูก Update Thai GL 2559
ชาย หญิง ทางเลือก ไม่ติดเชื้อ ติดเชื้อ การฉีดอสุจิเข้าช่องคลอดด้วยตนเอง การช่วยเจริญพันธุ์โดยฉีดอสุจิเข้าโพรงมดลูก มีเพศสัมพันธ์วันไข่ตก กรณีฝ่ายหญิงมีระดับ VL < 50 copies/mL อาจใช้วิธีอื่นร่วมด้วย เพื่อการป้องกันการติดเชื้อของฝ่ายชาย ได้แก่ การใช้ยาต้านไวรัสเพื่อป้องกันก่อนและหลังสัมผัสแก่ฝ่ายชาย การขริบหนังหุ้มปลายอวัยวะเพศชาย 1. การช่วยเจริญพันธุ์โดยใช้อสุจิบริจาค 2. การช่วยเจริญพันธุ์หลังการล้างอสุจิ 3. มีเพศสัมพันธ์วันไข่ตกกรณีฝ่ายชายมีระดับ VL < 50 copies/mL อาจใช้ยาต้านไวรัสเพื่อป้องกันก่อนและหลังสัมผัสแก่ฝ่ายหญิงร่วมด้วย Image courtesy HIVE/UCSF

46 เพศสัมพันธ์วันไข่ตก (timed natural conception)
กรณีผู้ติดเชื้อมีระดับ VL < 50 copies/mL และมีปัญหาการเข้าถึงบริการการช่วยเจริญพันธุ์ การมีเพศสัมพันธ์โดยไม่ใช้ถุงยางอนามัยในวันที่ฝ่ายหญิงมีไข่ตก ถือเป็นทางเลือกหนึ่งในการทำให้เกิดการตั้งครรภ์ได้ การใช้ยาต้านไวรัสป้องกันก่อนและหลังสัมผัสในฝ่ายที่ไม่ติดเชื้อก็ช่วยลดความเสี่ยงต่อการรับเชื้อเอชไอวีได้มากขึ้น แนะนำให้กินยา TDF/FTC ครั้งละ 1 เม็ดทุก 24 ชั่วโมง ในคู่ที่ฝ่ายหญิงไม่ติดเชื้อ แนะนำให้ผู้หญิงกินตั้งแต่เริ่มมีประจำเดือนจนกระทั่งตรวจพบการตั้งครรภ์จึงหยุดยา โดยจะต้องกินยาจนถึงอย่างน้อย 4 สัปดาห์หลังการมีเพศสัมพันธ์ครั้งสุดท้าย ในคู่ที่ฝ่ายชายไม่ติดเชื้อ ให้ผู้ชายกินยาจนกระทั่งไม่มีความเสี่ยงจึงหยุดยาได้ โดยต้องกินยาไม่น้อยกว่า 4 สัปดาห์หลังมีเพศสัมพันธ์ครั้งสุดท้าย

47 การป้องกันผู้หญิงตั้งครรภ์ที่ HIV negative แต่มีคู่เป็น HIV positive สำคัญมากเพราะ
คู่เป็น HIV positive มีโอกาสลืมกินยา หรือ พลาดยาได้ อาจมีช่วง "blips" ด้วยสารพัดเหตุผล การป้องกันผู้หญิง คือ การป้องกันลูกที่กำลังจะเกิดด้วย เพราะว่าถ้ามี recent infection จะมี high viral load ซึ่งเพิ่มโอกาสติดเชื้อจาก แม่สู่ลูกสูงมาก Image courtesy HIVE/UCSF

48 เช่น มีเพศสัมพันธ์ไม่ป้องกัน สามีไม่ได้รักษา ไม่ทราบผล VL หรือ VL สูง
แนวทางการดูแลหญิงตั้งครรภ์ที่มีผลเลือดลบระหว่างฝากครรภ์หรือมาคลอดแต่สามีมีผลเลือดบวก ซักประวัติ พฤติกรรมเสี่ยงช่วง 3 เดือนที่ผ่านมา การมีเพศสัมพันธ์ การใช้ถุงยางอนามัย ไข้ ต่อมน้ำเหลืองโต ปวดข้อ ปวดกล้ามเนื้อ เจ็บคอ ผื่น ประวัติการรักษาและระดับไวรัสในเลือดของสามี แน่ใจว่าไม่มีความเสี่ยงหรือเสี่ยงต่ำ เช่น ไม่มีเพศสัมพันธ์ใน 1 เดือนที่ผ่านมา สามี VL<50 copies/mL มีความเสี่ยง เช่น มีเพศสัมพันธ์ไม่ป้องกัน สามีไม่ได้รักษา ไม่ทราบผล VL หรือ VL สูง ตรวจ anti-HIV ซ้ำ เมื่อ GA สัปดาห์ เมื่อเจ็บท้องคลอด และ ทุก 6 เดือนหลังคลอด ดูแลแม่และเด็กเหมือนปกติ กินนมแม่ได้หากผลเลือดเป็นลบและไม่มีความเสี่ยงเพิ่มเติม แนะนำการป้องกันและถุงยางอนามัย เสี่ยงใน 72 ชมที่ผ่านมา เสี่ยงใน 3 วัน-1 เดือนที่ผ่านมา หมายเหตุ การตรวจ HIV DNA หรือ RNA (Qualitative) ในหญิงตั้งครรภ์อาจพิจารณาทาได้ในที่ที่มีความพร้อมเพื่อช่วยในการวินิจฉัยการติดเชื้อให้เร็วขึ้น 

49 ถ้าไม่ติดเชื้อพิจารณา PrEP** ในแม่
แนวทางการดูแลหญิงตั้งครรภ์ที่มีผลเลือดลบระหว่างฝากครรภ์หรือมาคลอดแต่สามีมีผลเลือดบวก มีความเสี่ยง เสี่ยง ใน 3 วัน-1 เดือนที่ผ่านมา เสี่ยงใน 72 ชมที่ผ่านมา GA<36 สัปดาห์: GA >36 สัปดาห์: -PEP* 4 wks -ติดตาม anti HIV ต่อเนื่องตามเกณฑ์ -ถ้าไม่ติดเชื้อยังเสี่ยงพิจารณา PrEP ติดตามผลเลือด anti HIV (4th gen) ทันที (หากครั้งแรกตรวจ ด้วย 3rd gen) และตรวจซ้ำอีก 2 สัปดาห์ต่อมา หากผลเป็นลบให้ ตรวจเลือดที่ GA สัปดาห์ และเมื่อเจ็บท้องคลอด ถ้าไม่ติดเชื้อพิจารณา PrEP** ในแม่ ถ้าติดเชื้อ ให้ HAART ให้ยาเหมือนหญิงติดเชื้อ HAART งดนมแม่ ติดตามผลเลือดแม่เช่นเดียวกับที่กล่าวมา (เจาะเลือดก่อนเริ่มยา) ถ้าผลเลือดแม่เป็นลบหลังคลอดและพ้น window period (4 wks) ให้หยุดยาต้านไวรัสในแม่ได้ ถ้าแม่ไม่ติดเชื้อ พิจารณา PrEP ในแม่ ให้การดูแลทารกเหมือนแม่ no ANC จนกระทั่งพ้นระยะ window period (4 สัปดาห์) ของแม่แล้ว จึงหยุดยาได้ แต่ควรจะงดนมแม่ TDF+3TC+LPV/r or EFV ** TDF/FTC

50 ถ้าไม่ติดเชื้อพิจารณา PrEP** ในแม่
แนวทางการดูแลหญิงตั้งครรภ์ที่มีผลเลือดลบระหว่างฝากครรภ์หรือมาคลอดแต่สามีมีผลเลือดบวก มีความเสี่ยง เสี่ยง ใน 3 วัน-1 เดือนที่ผ่านมา เสี่ยงใน 72 ชมที่ผ่านมา GA<36 สัปดาห์: GA >36 สัปดาห์: -PEP* 4 wks -ติดตาม anti HIV ต่อเนื่องตามเกณฑ์ -ถ้าไม่ติดเชื้อยังเสี่ยงพิจารณา PrEP ติดตามผลเลือด anti HIV (4th gen) ทันที (หากครั้งแรกตรวจ ด้วย 3rd gen) และตรวจซ้ำอีก 2 สัปดาห์ต่อมา หากผลเป็นลบให้ ตรวจเลือดที่ GA สัปดาห์ และเมื่อเจ็บท้องคลอด ถ้าไม่ติดเชื้อพิจารณา PrEP** ในแม่ ถ้าติดเชื้อ ให้ HAART ให้ยาเหมือนหญิงติดเชื้อ HAART งดนมแม่ ติดตามผลเลือดแม่เช่นเดียวกับที่กล่าวมา (เจาะเลือดก่อนเริ่มยา) ถ้าผลเลือดแม่เป็นลบหลังคลอดและพ้น window period (4 wks) ให้หยุดยาต้านไวรัสในแม่ได้ ถ้าแม่ไม่ติดเชื้อ พิจารณา PrEP ในแม่ ให้การดูแลทารกเหมือนแม่ no ANC จนกระทั่งพ้นระยะ window period (4 สัปดาห์) ของแม่แล้ว จึงหยุดยาได้ แต่ควรจะงดนมแม่ TDF+3TC+LPV/r or EFV ** TDF/FTC

51 Post Exposure Prophylaxis
PEP PEP: ยากินหลังเสี่ยงไม่เกิน 72 ชม. ใช้ยา 3 ตัว Rilpivirine RPV ทีโนโฟเวียร์ + เอ็มไซตาบีน

52 แนวปฏิบัติ oPEP or nPEP

53 ข้อพิจารณาในการให้ HIV nPEP แบ่งตามชนิดของการสัมผัส
ระดับของความเสี่ยงต่อการติดเชื้อเอชไอวี และการแนะนำ PEP ลักษณะกิจกรรมตามระดับของ ความเสี่ยงต่อการติดเชื้อเอชไอวี 1. ชนิดของการสัมผัสที่มีความเสี่ยงสูง แนะนำให้ PEP • การมีเพศสัมพันธ์ทางทวารหนักและทางช่องคลอดทั้งเป็นฝ่ายรับและฝ่ายรุกโดยไม่ใช้ถุงยางหรือถุงยางแตก รวมกรณีถูกข่มขืน และการมีเพศสัมพันธ์กับหญิง/ชายบริการทางเพศ การใช้เข็มฉีดยาร่วมกับผู้อื่น • การได้รับบาดเจ็บได้แก่ ถูกเข็มกลวงตำนอกสถานพยาบาล หรือประสบอุบัติเหตุที่มีการสัมผัสเลือดหรือสารคัดหลั่งที่มีโอกาสแพร่เชื้อเอชไอวีสูง 2. ชนิดของการสัมผัสที่มีความเสี่ยงต่ำกว่าข้อ 1 พิจารณาให้ PEP เป็นรายๆ ไป ปัจจัยที่เพิ่มความเสี่ยงและควรพิจารณาให้ PEP ได้แก่ 2.1 HIV-positive source และ VL> 1,500 copies/mL 2.2 ในกรณีมีเพศสัมพันธ์ทางปากเยื่อบุช่องปากมีรอยโรคเป็นแผลหรือมีเหงือกอักเสบ 2.3 มีการสัมผัสเลือดซึ่งมองเห็นได้ 2.4 มีโรคที่ทำให้เกิดแผลที่อวัยวะเพศหรือมี STI อื่นๆ • การมีเพศสัมพันธ์โดยใช้องคชาตกับปากไม่ว่าจะเป็นฝ่ายรับหรือฝ่ายรุกไม่ว่าจะมีหรือไม่มีการหลั่งน้ำอสุจิ • การมีเพศสัมพันธ์โดยใช้ปากกับช่องคลอดไม่ว่าจะเป็นฝ่ายรับหรือฝ่ายรุก • การมีเพศสัมพันธ์โดยใช้ปากกับทวารหนักไม่ว่าเป็นฝ่ายรับหรือฝ่ายรุก

54 ข้อพิจารณาในการให้ HIV nPEP แบ่งตามชนิดของการสัมผัส
ลักษณะกิจกรรมตามระดับของ ความเสี่ยงต่อการติดเชื้อเอชไอวี 3. ชนิดของการสัมผัสที่ไม่มีความเสี่ยง ไม่ต้องให้ PEP • การจูบแบบปิดปาก (อาจมีความเสี่ยงในกรณีที่เป็นการจูบแบบเปิดปากและมีแผลในปาก หรือมีเลือดออกจากเหงือก) • การสัมผัสปากต่อปากโดยไม่มีการบาดเจ็บต่อเยื่อบุ เช่น การกู้ชีพโดยใช้ปากต่อปาก • การกัดหรือถูกคนกัดโดยไม่มีเลือดออก • การถูกเข็มตำหรือของมีคมบาดนอก สถานพยาบาลโดยเป็นเข็มตัน (เช่น เข็มที่ใช้สักผิวหนังหรือเข็มเจาะเลือดปลายนิ้วที่ใช้ตรวจน้ำตาลในเลือด) และ เข็มหรือของมีคมนั้นไม่ได้มีการสัมผัสเลือดใหม่ๆ • การช่วยผู้อื่นสำเร็จความใคร่โดยไม่มีการแตกของผิวหนัง หรือไม่มีการสัมผัสเลือด หรือสารคัดหลั่ง

55 สูตรยาต้านไวรัสสำหรับ HIV oPEP และ HIV nPEP
สูตรยาต้านเอชไอวี** หมายเหตุ สูตรแนะนำ TDF 300 มก. + 3TC 300 มก. วันละครั้งหรือ TDF 300 มก.+ FTC 200 มก. วันละครั้ง + • RPV 25 มก. วันละครั้ง • ATV/r 300/100 มก. วันละครั้ง • LPV/r 400/100 มก. ทุก 12 ชม. ห้ามใช้ boosted PI เช่น ATV/r หรือ LPV/r ร่วมกับยา กลุ่ม ergotamine เช่น cafergot และต้องแนะนำไม่ให้ผู้สัมผัสเชื้อใช้ยาหรือซื้อยาแก้ปวดไมเกรนเอง สูตร ทาง เลือก TDF 300 มก. + 3TC 300 มก. วันละครั้ง หรือ TDF 300 มก. + FTC 200 มก. วันละครั้ง • RAL 400 มก. ทุก 12 ชม. • EFV 600 มก. วันละครั้ง ห้ามใช้ EFV ร่วมกับยา กลุ่ม ergotamine เช่น cafergot และต้องแนะนำไม่ให้ผู้สัมผัสเชื้อใช้ยาหรือซื้อยาแก้ปวดไมเกรนเอง ปัญหาไต AZT 300 มก. ทุก 12 ชม. แทน TDF ในสูตรแนะนำ หรือสูตรทางเลือก ในผู้ที่มี CrCl < 60 มล./นาที

56 การประเมินพื้นฐานก่อนให้ HIV oPEP และการประเมินติดตามหลังให้ยา
การตรวจทาง ห้องปฏิบัติการ Source บุคลากรทางการแพทย์ ระหว่างการกินยา การติดตาม Base line เมื่อมีอาการบ่งชี้ 1 เดือน 3 เดือน Anti-HIV (same-day result)1 √ √2 CBC, Cr, SGPT - √3 HIV PCR or VL HBsAg √4 √5 Anti-HBs √6 Anti-HCV 1 การใช้ผล anti-HIV ของ source มาตัดสินใจว่าจะรับ oPEP หรือไม่ ให้พิจารณาเป็นรายๆ ไป โดยอาจเริ่ม oPEP ไปก่อนหากไม่แน่ใจ ในกรณี source มี/สงสัยการติดเชื้อ HCV ควรตรวจ anti-HIV ในผู้สัมผัสเชื้อซ้ำอีกครั้งที่ 6 เดือนหากผล anti-HCV ของผู้สัมผัสเชื้อเป็นบวกที่ 3 เดือน เนื่องจากพบ delayed HIV seroconversion ในผู้ที่ติดเชื้อเอชไอวีและ HCV พร้อมกันได้ 2 ตรวจ anti-HIV และ HIV PCR หรือ VL เมื่อมีอาการสงสัยที่เกี่ยวกับเอชไอวี/เอดส์ เช่น ไข้ ต่อมน้ำเหลืองโต ผื่น 3 ตรวจเมื่อมีอาการหรืออาการแสดงที่สงสัยผลข้างเคียงของยาต้านเอชไอวี เช่น คลื่นไส้ อาเจียน ผื่น 4 ตรวจเมื่อมีอาการที่สงสัย acute HBV infection 5 พิจารณาตรวจที่ 3 เดือนและ 6 เดือน ในกรณีที่ source มี HBV และ/หรือ HCV 6 ในกรณีที่เคยตรวจมาก่อนและทราบว่าผลเป็นบวกอาจจะพิจารณาไม่ส่งตรวจซ้ำ

57 การตรวจทางห้องปฏิบัติการ1 การประเมินพื้นฐานก่อน-ติดตาม HIV nPEP
ผู้สัมผัสเชื้อ ระหว่างกินยา การติดตาม Base line เมื่อมีอาการบ่งชี้ 1 เดือน 3 เดือน Anti-HIV (same-day result)2 √ √3 CBC, Cr, SGPT √4 - HIV PCR or VL HBs Ag √5 √6 Anti-HBs √7 Anti-HCV VDRL or RPR √8 √9 Pregnancy test (for child-bearing age female)9 √10 การประเมินพื้นฐานก่อน-ติดตาม HIV nPEP ข้อพิจารณาเพิ่มเติมสำหรับ nPEP 1 หากระบุ source ได้ให้ตรวจหาการติดเชื้อเอชไอวี VDRL หรือ RPR และคัดกรองโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์อื่นๆ (กรณีเป็นการสัมผัสจากการมีเพศสัมพันธ์) 8 กรณีเป็นการสัมผัสจากการมีเพศสัมพันธ์และให้ตรวจหาโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์อื่นๆ นอกเหนือจาก VDRL หรือ RPR ตามอาการ 9 กรณีเป็นผู้หญิงที่มีการสัมผัสจากการมีเพศสัมพันธ์

58 Rilpivirine ริวพิไวรีน: RPV ขนาด 25 มก.
กลืน ห้ามเคี้ยว ห้ามบด Absorption of rilpivirine ลดลงประมาณ 40% ถ้าท้องว่าง ต้องกินพร้อมอาหาร ควรมี calories อย่างน้อย  533 kcal ยาที่ไม่ควรให้กับ RPV ยากันชัก ทำให้ RPV ระดับยาลดต่ำลง ยาลดกรด รักษาโรคกระเพาะอาหาร กลุ่ม PPI ยารักษาวัณโรค ไรแฟมพิซิน

59 • กินวันละครั้ง Once-daily dosing • ไม่แนะนำให้เริ่มในคนไข้
การใช้ RPV • กินวันละครั้ง Once-daily dosing • ยารวมเม็ดของ RPV/TDF/FTC และ RPV/TAF/FTC เม็ดเล็กกว่ายารวมเม็ดอย่างอื่น • เปรียบเทียบกับ EFV: • คนไข้ต้องหยุดยาเพราะปัญหาทาง CNS adverse effects น้อยกว่า • ไขมันผิดปกติน้อยกว่า • ผื่นน้อยกว่า • ไม่แนะนำให้เริ่มในคนไข้ ที่มี HIV RNA (VL) ก่อนเริ่มยา >500,000 copies/mL หรือ CD4 < 200 cell/mm3 • ต้องกินพร้อมอาหาร • ระวังเรื่องยาลดกรด ห้ามให้คู่กับ PPIs ใช้ร่วมกับ H2 antagonists หรือ antacids อย่างระวัง อาจจะมีซึมเศร้า ระวังการฆ่าตัวตายได้ antacid ลดระดับยา RPV ให้ antacid อย่างน้อย 2 ชม.ก่อนหรืออย่างน้อย 4 ชม. หลังให้ RPV HRAs ลดระดับยา RPV ให้ HRAs อย่างน้อย 12 ชม.ก่อนหรืออย่างน้อย 4 ชม. หลังให้ RPV

60 Male Circumcision สไลด์จากการอบรมสปสช.

61 การขริบหนังหุ้มปลายอวัยวะเพศชาย
หนังหุ้มปลายอวัยวะเพศชาย “ด้านใน” มีเซลล์ที่ พร้อมจะรับเชื้อเอชไอวีอยู่จำนวนมาก การขริบจะเป็นการเอาหนังหุ้มปลายออกไป การขริบจะทำให้เซลล์ที่เหลืออยู่หนาตัวขึ้น เชื้อเอช ไอวีเข้าได้ยากขึ้น การขริบทำให้เป็นโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ชนิดที่ เป็นแผลน้อยลง เชื้อเอชไอวีมีโอกาสเข้าน้อยลง การขริบทำให้โอกาสเกิดรอยแผลเล็กๆ น้อยๆ ที่ หนังหุ้มปลาย จากการมีเพศสัมพันธ์น้อยลง เชื้อ เอชไอวีมีโอกาสเข้าน้อยลง Hankins, UNAIDS 2006 Current Opinion in Infectious Diseases 2007, 20:66-72

62 การขริบหนังหุ้มปลายอวัยวะเพศชาย
ลดโอกาสที่ผู้ชายจะติดเชื้อเอชไอวีจากผู้หญิงได้ 50-60% ในการศึกษา 3 การศึกษา อาจจะมีประโยชน์เฉพาะผู้ชายที่มีเพศสัมพันธ์แบบเป็นผู้สอด ใส่เท่านั้น ทำเพียงครั้งเดียวแต่ส่งผลในการป้องกันเอชไอวีตลอดชีวิต ทำความสะอาดอวัยวะเพศได้ง่ายขึ้น ช่วยลดความเสี่ยง ทางเดินปัสสาวะอักเสบในเด็ก, ปลายอวัยวะเพศอักเสบ, หนัง หุ้มปลายอักเสบ, การติดเชื้อเริม (HSV-2 ), เชื้อเอชพีวีชนิด ความเสี่ยงสูง, มะเร็งองคชาติ และมะเร็งปากมดลูก ขณะนี้ ประเทศไทยยังไม่มีนโยบายส่งเสริมการขริบใน ลักษณะของการส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรครวมถึงเพื่อ ป้องกันเอชไอวี จึงเป็นลักษณะบริการเฉพาะรายตามความต้องการของ ผู้รับบริการและตามความเหมาะสมเท่านั้น หมายเหตุ: องค์การอนามัยโลกแนะนำให้ประเทศต่างๆ ที่มีการระบาดของเอชไอวีรุนแรง พิจารณาให้การขริบในทารกเป็นมาตรการป้องกันเอชไอวีที่สำคัญ และ American Academy of Pediatrics ได้ปรับเพิ่มน้ำหนักของคำแนะนำใน ปี พ.ศ โดยให้การขริบในทารกแรกเกิดเป็นหัตถการที่มีประโยชน์ด้านสุขภาพเหนือกว่าความเสี่ยงอย่างชัดเจน และควรบรรจุบริการขริบในทารกแรกเกิดไว้ในชุดสิทธิประโยชน์ของระบบประกันสุขภาพ Gray RH, Lancet 2007; Auvert B, Plos Med 2005; Agot KE, JAIDS 2007

63 10. กินเพร็พแล้วพฤติกรรมเสี่ยงไม่ดีเพิ่มขึ้นไหม
คนกิน PrEP พบเพิ่มการเป็น STI

64

65 Sexual risk behavior among HIV-uninfected men who have sex with men (MSM) participating in a tenofovir pre-exposure prophylaxis (PrEP) randomized trial in the United States JAIDS 2013 (1); 64(1): 87–94.

66 จำนวน Partner % Report of Behavior UAS Mean number of sex partners, proportion reporting UAS, and mean number of UAS episodes, by immediate vs. delayed arms in the past 3 months Mean number of unprotected anal sex (UAS) JAIDS 2013 (1); 64(1): 87–94.

67 11. ถ้าติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบี ควรทำอย่างไร

68 ผู้ที่ติดเชื้อเป็นเวลานานกว่า 6 เดือนจะมีการดำเนินโรคกลายเป็นโรคตับอักเสบบีเรื้อรัง 90% 

69

70 The Safety of Tenofovir–Emtricitabine for HIV Pre-Exposure Prophylaxis (PrEP) in Individuals With Active Hepatitis B (iPrEX) A, Cases of chronic hepatitis B infection randomized to FTC/TDF. B, Cases of acute hepatitis B infection randomized to FTC/TDF. มีรายงานเคส HBsAg +ve ใน iPrEP study 5 เคสที่ได้ PrEP ซึ่งทุกรายมีการ rebound ของเชื้อ HBV DNA แต่ไม่พบอาการทางคลินิก หรือ Hepatitis flare up ขึ้นมา ไม่พบว่ามีหน้าที่การทำงานของตับผิดปกติ J Acquir Immune Defic Syndr Mar 1; 71(3): 281–286.

71 จุดแดงคือไม่พบระดับยา PrEP คือไม่กินยา จุดดำเจอระดับยาในเลือด คือกินยา จะเห็นว่าเราจะพบว่าทุกครั้งหลังที่ไม่มียา เป็นจุดแดง จะพบว่ามี viral load HBV DNA ขึ้นสูงทุกครั้ง

72 12. อะไรคือสิ่งที่ต้องระวังในการกิน PrEP
การติดตามอาการ acute HIV infection และ HIV testing ระวังติดเชื้อเฉียบพลัน seroconversion จาก HIV –ve เปลี่ยนเป็น HIV + ve ระวังการติด STI มีรายงานติดเชื้อ STI เพิ่มขึ้น ระวังการไม่ใช้ถุงยางอนามัย ขณะใช้ PrEP ... เราต้องช่วยกัน

73 13. กินยาแล้วไม่ได้ทำให้มีเซ็กส์มากขึ้น หรือไม่ใช้ถุงยาง
Option = Choice เพร็พ ไม่ใช่สำหรับทุกคน – 30-50% เท่านั้นที่ยอมรับ PrEP เพร็พ ไม่ได้มาแทนที่ถุงยางอนามัย เพร็พ ไม่ใช่ กินตลอดชีวิต เพร็พ แค่ มาช่วยเพิ่มการป้องกันมากกว่า 1 วิธี เพร็พแค่ในช่วงเวลาหนึ่งที่เสี่ยงอยู่ เพื่อจะได้ไม่ต้องมานั่งกินยารักษาไปตลอดอีกทั้งชีวิต

74 14. บริการ PrEP ช่วยเราและคนไข้อย่างไร
ถ้าคุณผลเลือดลบ แต่มีคู่ผลเลือดบวก ถ้าคุณผลเลือดลบ คิดว่าเสี่ยง (เช่น ขายบริการ) ถ้าคุณผลเลือดลบ และไม่ใช่ถุงยางอนามัย ถ้าคุณผลเลือดลบ และมีคู่นอนหลายคน ช่วยให้ผู้มารับบริการประเมินตนเองได้ ช่วยให้ฝ่ายรับ สามารถจัดการ/ป้องกันตัวเองได้ด้วยตนเอง ลดความวิตกกังวลเกี่ยวกับการติดเชื้อ เพิ่มโอกาสในการพูดถึงการป้องกันอื่นๆ ช่วยให้คนไข้เข้าถึงบริการอื่นๆ เช่น รับยาต้าน รักษา STIs พัฒนาบริการของเราให้เข้าถึงสุขภาพทางเพศดียิ่งขึ้น

75 ประโยชน์ของ PrEP ที่ไม่มีใครพูดถึง
ระบบบริการ PrEP ทำให้มีผู้มารับบริการตรวจเอชไอวีเพิ่มขึ้น PrEP เปิดโอกาสให้เจ้าหน้าที่สื่อสาร ประเด็นการป้องกันการติดเชื้อเอชไอวี ได้เพิ่มขึ้น ลึกขึ้น PrEP เพิ่มการเข้าถึงการดูแลรักษาในผู้ที่ติดเชื้อเอชไอวีเพิ่มขึ้น PrEP ทำให้เรามีมากกว่า 1 เครื่องมือในการป้องกันเอชไอวี และสามารถปรับให้เข้าแต่ละบุคคลได้ เพร็พ ไม่ใช่สำหรับทุกคน และไม่ใช่ตลอดไป

76 Routine PrEP follow-up
ซักถาม เกี่ยวกับ sexual health, วิถีการมีเพศสัมพันธ์สม่ำเสมอ คัดกรอง ตรวจค้นหา และรักษา STI พูดคุยถึงการป้องกันเอชไอวีในรูปแบบที่เหมาะสมต่อผู้มารับบริการแต่ละราย การวางแผนและการช่วยให้กินเพร็พได้ดี ตลอด การวางแผนคุมกำเนิดที่เหมาะสม

77 ปัจจัยที่มีผลทำให้ไม่ใช้ถุงยางอนามัย
1. ความชอบและความคิดเห็นส่วนบุคคล 2. สถานการณ์พาไป 1. ความชอบและความคิดเห็นส่วนบุคคล เป็นคู่นอนประจำ รู้สึกว่ามีความสุขในการมีเพศสัมพันธ์>ใช้ถุงยางอนามัย เชื่อว่าการติดเชื้อเอชไอวีไม่ได้ติดกันง่ายๆ เชื่อว่าคู่นอนน่าจะเป็นคนไม่ติดเชื้อเอชไอวี เพราะรูปร่างหน้าตาดี ดูลักษณะภายนอกปกติแข็งแรง มีฐานะหรืออาชีพที่ดี มีความน่าเชื่อถือ รู้สึกเจ็บบริเวณทวารหนักจากการมีเพศสัมพันธ์มากกว่าเมื่อเป็นฝ่ายรับ เฉพาะ Oral sex เพราะไม่ชอบกลิ่นและรสชาติของถุงยางอนามัย ข้อมูลจากการนำเสนอทางวิชาการของสถาบันวิจัยวิทยาศาสตร์สุขภาพ ม. เชียงใหม่

78 ปัจจัยที่มีผลทำให้ไม่ใช้ถุงยางอนามัย
2. สถานการณ์พาไป • พกถุงยางอนามัยแค่ชิ้นเดียว หากมีเพศสัมพันธ์> 1 ครั้งก็จะทำให้ ไม่ได้ใช้ • การดื่มเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ทำให้ขาดสติ • ไม่ได้ตั้งใจจะมีเพศสัมพันธ์ แต่สถานการณ์และอารมณ์พาไป • ไม่รู้ว่าคู่นอนแอบถอดถุงยางอนามัยระหว่างการมีเพศสัมพันธ์เพราะเป็น ฝ่ายรับ • คู่นอนไม่อยากใช้ และไม่สามารถต่อรองได้ เพราะกลัวว่าจะไม่มีเพศสัมพันธ์ ปัจจัยที่มีผลทำให้ไม่ใช้ถุงยางอนามัย ข้อมูลจากการนำเสนอทางวิชาการของสถาบันวิจัยวิทยาศาสตร์สุขภาพ ม. เชียงใหม่

79 15. เพร็พในคู่ผลเลือดต่าง

80 การใช้ PrEP ร่วมกับยาต้านไวรัสเพื่อการรักษาในคู่ผลเลือดต่าง
Partners Demonstration Project คู่ผลเลือดต่างที่มีความเสี่ยงสูง 1,013 คู่ พบว่าป้องกันการติดเชื้อได้ 96% คู่ที่ฝ่ายที่มีเชื้อเริ่มกินยาต้านไวรัส ให้ฝ่ายที่ไม่มีเชื้อกิน PrEP นาน 6 เดือน คู่ที่ฝ่ายที่มีเชื้อยังไม่เริ่มกินยาต้านไวรัส ให้ฝ่ายที่ไม่มีเชื้อกิน PrEP ไปเรื่อยๆ จนกระทั่งครบ 6 เดือนหลังฝ่ายที่มีเชื้อได้เริ่มยาต้านไวรัส นอกจากนี้ ยังมีการศึกษาในคู่ผลเลือดต่างที่มีความเสี่ยงสูง (เช่น อายุน้อย ยังไม่มีลูก ไม่ได้แต่งงานกัน ไม่ได้ใช้ถุงยางอนามัย ไม่ได้ขริบ เป็นต้น) ที่ให้ฝ่ายที่มีผลเลือดเป็นลบใช้ PrEP ในระหว่างที่ฝ่ายที่มีผลเลือดเป็นบวก ยังไม่เริ่มยาต้านไวรัส หรือเพิ่งเริ่มยาต้านไวรัส และกำลังรอให้เชื้อลดลงสู่ระดับที่ไม่ถ่ายทอดเชื้อ ซึ่งพบว่าสามารถป้องกันการติดเชื้อได้ถึง 96% Landovitz RJ. CROI 2015, Plenary. Baeten J et al. CROI 2015, abstract 24.

81 บทที่ 5 การป้องกันการถ่ายทอดเชื้อเอชไอวีจากแม่สู่ลูก Update Thai GL 2559
ชาย หญิง ทางเลือก ไม่ติดเชื้อ ติดเชื้อ การฉีดอสุจิเข้าช่องคลอดด้วยตนเอง การช่วยเจริญพันธุ์โดยฉีดอสุจิเข้าโพรงมดลูก มีเพศสัมพันธ์วันไข่ตก กรณีฝ่ายหญิงมีระดับ VL < 50 copies/mL อาจใช้วิธีอื่นร่วมด้วย เพื่อการป้องกันการติดเชื้อของฝ่ายชาย ได้แก่ การใช้ยาต้านไวรัสเพื่อป้องกันก่อนและหลังสัมผัสแก่ฝ่ายชาย การขริบหนังหุ้มปลายอวัยวะเพศชาย 1. การช่วยเจริญพันธุ์โดยใช้อสุจิบริจาค 2. การช่วยเจริญพันธุ์หลังการล้างอสุจิ 3. มีเพศสัมพันธ์วันไข่ตกกรณีฝ่ายชายมีระดับ VL < 50 copies/mL อาจใช้ยาต้านไวรัสเพื่อป้องกันก่อนและหลังสัมผัสแก่ฝ่ายหญิงร่วมด้วย Image courtesy HIVE/UCSF

82 เพศสัมพันธ์วันไข่ตก (timed natural conception)
กรณีผู้ติดเชื้อมีระดับ VL < 50 copies/mL และมีปัญหาการเข้าถึงบริการการช่วยเจริญพันธุ์ การมีเพศสัมพันธ์โดยไม่ใช้ถุงยางอนามัยในวันที่ฝ่ายหญิงมีไข่ตก ถือเป็นทางเลือกหนึ่งในการทำให้เกิดการตั้งครรภ์ได้ การใช้ยาต้านไวรัสป้องกันก่อนและหลังสัมผัสในฝ่ายที่ไม่ติดเชื้อก็ช่วยลดความเสี่ยงต่อการรับเชื้อเอชไอวีได้มากขึ้น แนะนำให้กินยา TDF/FTC ครั้งละ 1 เม็ดทุก 24 ชั่วโมง ในคู่ที่ฝ่ายหญิงไม่ติดเชื้อ แนะนำให้ผู้หญิงกินตั้งแต่เริ่มมีประจำเดือนจนกระทั่งตรวจพบการตั้งครรภ์จึงหยุดยา โดยจะต้องกินยาจนถึงอย่างน้อย 4 สัปดาห์หลังการมีเพศสัมพันธ์ครั้งสุดท้าย ในคู่ที่ฝ่ายชายไม่ติดเชื้อ ให้ผู้ชายกินยาจนกระทั่งไม่มีความเสี่ยงจึงหยุดยาได้ โดยต้องกินยาไม่น้อยกว่า 4 สัปดาห์หลังมีเพศสัมพันธ์ครั้งสุดท้าย

83 การป้องกันผู้หญิงตั้งครรภ์ที่ HIV negative แต่มีคู่เป็น HIV positive สำคัญมากเพราะ
คู่เป็น HIV positive มีโอกาสลืมกินยา หรือ พลาดยาได้ อาจมีช่วง "blips" ด้วยสารพัดเหตุผล การป้องกันผู้หญิง คือ การป้องกันลูกที่กำลังจะเกิดด้วย เพราะว่าถ้ามี recent infection จะมี high viral load ซึ่งเพิ่มโอกาสติดเชื้อจาก แม่สู่ลูกสูงมาก Image courtesy HIVE/UCSF

84 เช่น มีเพศสัมพันธ์ไม่ป้องกัน สามีไม่ได้รักษา ไม่ทราบผล VL หรือ VL สูง
แนวทางการดูแลหญิงตั้งครรภ์ที่มีผลเลือดลบระหว่างฝากครรภ์หรือมาคลอดแต่สามีมีผลเลือดบวก ซักประวัติ พฤติกรรมเสี่ยงช่วง 3 เดือนที่ผ่านมา การมีเพศสัมพันธ์ การใช้ถุงยางอนามัย ไข้ ต่อมน้ำเหลืองโต ปวดข้อ ปวดกล้ามเนื้อ เจ็บคอ ผื่น ประวัติการรักษาและระดับไวรัสในเลือดของสามี แน่ใจว่าไม่มีความเสี่ยงหรือเสี่ยงต่ำ เช่น ไม่มีเพศสัมพันธ์ใน 1 เดือนที่ผ่านมา สามี VL<50 copies/mL มีความเสี่ยง เช่น มีเพศสัมพันธ์ไม่ป้องกัน สามีไม่ได้รักษา ไม่ทราบผล VL หรือ VL สูง ตรวจ anti-HIV ซ้ำ เมื่อ GA สัปดาห์ เมื่อเจ็บท้องคลอด และ ทุก 6 เดือนหลังคลอด ดูแลแม่และเด็กเหมือนปกติ กินนมแม่ได้หากผลเลือดเป็นลบและไม่มีความเสี่ยงเพิ่มเติม แนะนำการป้องกันและถุงยางอนามัย เสี่ยงใน 72 ชมที่ผ่านมา เสี่ยงใน 3 วัน-1 เดือนที่ผ่านมา หมายเหตุ การตรวจ HIV DNA หรือ RNA (Qualitative) ในหญิงตั้งครรภ์อาจพิจารณาทาได้ในที่ที่มีความพร้อมเพื่อช่วยในการวินิจฉัยการติดเชื้อให้เร็วขึ้น 

85 ถ้าไม่ติดเชื้อพิจารณา PrEP** ในแม่
แนวทางการดูแลหญิงตั้งครรภ์ที่มีผลเลือดลบระหว่างฝากครรภ์หรือมาคลอดแต่สามีมีผลเลือดบวก มีความเสี่ยง เสี่ยง ใน 3 วัน-1 เดือนที่ผ่านมา เสี่ยงใน 72 ชมที่ผ่านมา GA<36 สัปดาห์: GA >36 สัปดาห์: -PEP* 4 wks -ติดตาม anti HIV ต่อเนื่องตามเกณฑ์ -ถ้าไม่ติดเชื้อยังเสี่ยงพิจารณา PrEP ติดตามผลเลือด anti HIV (4th gen) ทันที (หากครั้งแรกตรวจ ด้วย 3rd gen) และตรวจซ้ำอีก 2 สัปดาห์ต่อมา หากผลเป็นลบให้ ตรวจเลือดที่ GA สัปดาห์ และเมื่อเจ็บท้องคลอด ถ้าไม่ติดเชื้อพิจารณา PrEP** ในแม่ ถ้าติดเชื้อ ให้ HAART ให้ยาเหมือนหญิงติดเชื้อ HAART งดนมแม่ ติดตามผลเลือดแม่เช่นเดียวกับที่กล่าวมา (เจาะเลือดก่อนเริ่มยา) ถ้าผลเลือดแม่เป็นลบหลังคลอดและพ้น window period (4 wks) ให้หยุดยาต้านไวรัสในแม่ได้ ถ้าแม่ไม่ติดเชื้อ พิจารณา PrEP ในแม่ ให้การดูแลทารกเหมือนแม่ no ANC จนกระทั่งพ้นระยะ window period (4 สัปดาห์) ของแม่แล้ว จึงหยุดยาได้ แต่ควรจะงดนมแม่ TDF+3TC+LPV/r or EFV ** TDF/FTC

86 ถ้าไม่ติดเชื้อพิจารณา PrEP** ในแม่
แนวทางการดูแลหญิงตั้งครรภ์ที่มีผลเลือดลบระหว่างฝากครรภ์หรือมาคลอดแต่สามีมีผลเลือดบวก มีความเสี่ยง เสี่ยง ใน 3 วัน-1 เดือนที่ผ่านมา เสี่ยงใน 72 ชมที่ผ่านมา GA<36 สัปดาห์: GA >36 สัปดาห์: -PEP* 4 wks -ติดตาม anti HIV ต่อเนื่องตามเกณฑ์ -ถ้าไม่ติดเชื้อยังเสี่ยงพิจารณา PrEP ติดตามผลเลือด anti HIV (4th gen) ทันที (หากครั้งแรกตรวจ ด้วย 3rd gen) และตรวจซ้ำอีก 2 สัปดาห์ต่อมา หากผลเป็นลบให้ ตรวจเลือดที่ GA สัปดาห์ และเมื่อเจ็บท้องคลอด ถ้าไม่ติดเชื้อพิจารณา PrEP** ในแม่ ถ้าติดเชื้อ ให้ HAART ให้ยาเหมือนหญิงติดเชื้อ HAART งดนมแม่ ติดตามผลเลือดแม่เช่นเดียวกับที่กล่าวมา (เจาะเลือดก่อนเริ่มยา) ถ้าผลเลือดแม่เป็นลบหลังคลอดและพ้น window period (4 wks) ให้หยุดยาต้านไวรัสในแม่ได้ ถ้าแม่ไม่ติดเชื้อ พิจารณา PrEP ในแม่ ให้การดูแลทารกเหมือนแม่ no ANC จนกระทั่งพ้นระยะ window period (4 สัปดาห์) ของแม่แล้ว จึงหยุดยาได้ แต่ควรจะงดนมแม่ TDF+3TC+LPV/r or EFV ** TDF/FTC

87 มายาคติเกี่ยวกับเซ็กส์
ขณะที่ถุงยางอนามัยยังเป็น gold standard ของการป้องกันเอชไอวี มีคนที่กังวลมากมายเกี่ยวกับ PrEP ว่ามันจะทำให้ไม่ใช้ถุงยางอนามัยมากขึ้น แต่ว่าอาจจะเข้าใจผิด เขาไม่ได้ต้องการ PrEP เพื่อจะมีเพศสัมพันธ์ไม่ป้องกัน คนกลุ่มที่จะไม่ใช้ถุงยางอนามัย เขาไม่ใช้อยู่แล้วตลอดเวลา เหตุผลเดียวที่จะกินเพร็พก็เพื่อป้องกันเอชไอวี และนั่น ก็คือทางเลือกสุขภาพที่ดีไม่ใช่หรือ