โรคหลอดเลือดในสมอง (STROKE) พว. จุฑารัตน์/พญ. ปรัชญานันท์

นิยาม โรคหลอดเลือดในสมอง (Stroke) หมายถึง โรคที่เกิดจากความผิดปกติของหลอดเลือด บริเวณสมองทำให้เกิดโรคต่างๆของหลอดเลือด ในสมอง ได้แก่ โรคหลอดเลือดในสมองตีบ (ischemic stroke) และโรคหลอดเลือดในสมอง แตก (Intracranial hemorrhage) ทำให้เกิด ภาวะขาดเลือดของสมองจนเป็นสาเหตุทำให้เกิด การเสียชีวิตหรือการเป็นอัมพฤกษ์ อัมพาตหรือ ทำให้เกิดความผิดปกติต่อสมอง และระบบ ประสาทได้ง่าย

สาเหตุของโรคหลอดเลือดสมอง หลอดเลือดสมองตีบ (Thrombotic stroke) เกิดจากภาวะ หลอดเลือดแดงแข็งและตีบ ซึ่งจะค่อย ๆเกิดขึ้นทีละน้อย ในที่สุดจะมีลิ่มเลือดหรือ Thrombosis เกิดขึ้นจนอุดตันเส้น เลือด มักเกิดจากไขมันเกาะที่หลอดเลือดแดง ภาวะสิ่งหลุดอุดตันหลอดเลือดสมอง (Embolic stroke) เกิด เนื่องจากมี “สิ่งหลุด”(Embolus) ซึ่งเป็นลิ่มเลือดที่เกิดขึ้นใน หลอดเลือดที่อยู่นอกสมอง หลุดลอยตามกระแสเลือดขึ้นไป อุดตันในหลอดเลือดที่ไปเลี้ยงสมอง พบได้ประมาณ ร้อยละ 20 ของโรคหลอดเลือดสมองขาดเลือด โดยมีสาเหตุมาจาก โรคหัวใจ ได้แก่ Atrial Fibrillation หลอดเลือดสมองแตกหรือการตกเลือดในสมอง (Hemorrhagic stroke) ทำให้เนื้อสมองโดยรอบตายจึงเป็นสาเหตุที่มีอันตราย ร้ายแรงอาจทำให้ผู้ป่วยตายได้ในเวลารวดเร็ว พบประมาณ ร้อยละ 15-20 ของผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองทั้งหมด

อาการ ปวดศีรษะ มึนงง และหน้ามืดบ่อย เดินเซ ทรงตัวไม่ได้ มีอาการเพลีย ชา และอ่อนแรงในครึ่งซีก ใดซีกหนึ่ง ตาพร่ามัว มองเห็นไม่ชัดเจนหรือมีภาพซ้อน พูดจาไม่ชัดเจน จับไม่ได้ภาษา

การซักประวัติ (B-E-F-A-S-T) B (balance) วิงเวียนศีรษะ E (eye) ตาพร่ามัว มองเห็นภาพซ้อน F (face dropping) ปากเบี้ยว หนังตาตก A(arm weakness) แขนขาอ่อนแรง S (speech difficult) พูดลำบาก พูดไม่ชัด T(time to call) เวลาที่เกิด

GCS(Glasgow coma score) ประเมินระดับการเปลี่ยนแปลงของความรู้สึกตัว การลืมตา (eye opening) • ลืมตาได้เอง 4 คะแนน • ลืมตาเมื่อเรียก 3 คะแนน • ลืมตาเมื่อรู้สึกเจ็บปวด 2 คะแนน • ไม่ลืมตาเลย 1 คะแนน การตอบสนองต่อการเรียกหรือการพูด (verbal) • พูดคุยได้ไม่สับสน 5 คะแนน • พูดคุยได้แต่สับสน 4 คะแนน • พูดเป็นคำๆ 3 คะแนน • ส่งเสียงไม่เป็นคำพูด 2 คะแนน • ไม่ออกเสียงเลย 1 คะแนน

GCS(Glasgow coma score) (ต่อ) การเคลื่อนไหวที่ดีที่สุด (movement) • ทำตามคำสั่งได้ 6 คะแนน • ทราบตำแหน่งที่เจ็บ 5 คะแนน • ชักแขน ขาหนีเมื่อเจ็บ 4 คะแนน • แขนงอผิดปกติ 3 คะแนน • แขนเหยียดผิดปกติ 2 คะแนน • ไม่เคลื่อนไหวเลย 1 คะแนน

ปัจจัยเสี่ยงของโรคหลอดเลือดสมอง โรคความดันโลหิตสูง (Hypertension) ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองร้อย ละ 70 มีประวัติเป็นโรคความดันโลหิตสูง พยาธิสภาพของโรคขึ้นอยู่กับ อายุและความรุนแรงของความดันโลหิตสูง ทำให้ผนังหลอดเลือดจะหนา และแข็งเสี่ยงต่อการเกิดเลือดออกในสมองและเลือดไปเลี้ยงสมองไม่พอ และทำให้กลไกรักษาระดับเลือดที่ไปเลี้ยงสมอง (Auto regulation) เสียไป และทำให้เกิดภาวะหัวใจล้มเหลว ส่งผลให้เลือดไปเลี้ยงสมองน้อย โรคหัวใจ (Heart disease) ผู้ป่วยที่มีโรคหัวใจวาย ผนังหัวใจรั่ว ลิ้นหัวใจตีบหรือรั่ว หัวใจเต้นผิดปกติatrial fibrillation เป็นการเต้นของ หัวใจที่ผิดปกติไม่สม่ำเสมอ เลือดไม่ถูกสูบฉีดออกไป ทำให้กลายเป็น ลิ่มเลือดในหัวใจ และลิ่มเลือดในหัวใจสามารถหลุดลอยไปอุดหลอด เลือดสมองมีโอกาสเกิดโรคหลอดเลือดสมองได้มากกว่าคนปกติถึง 6 เท่า ถ้ามีภาวะ Atrail fibrillation ร่วมกับโรค Rheumatic heart disease จะมี โอกาสเกิดโรคหลอดเลือดสมองได้สูงถึง 17 เท่าของคนปกติ ภาวะ Atrail fibrillation จะทำให้มีอาการคั่งของเลือดและมีการรวมตัวกันเป็นลิ่มเลือด ลอยไปอุดหลอดเลือดสมอง

ปัจจัยเสี่ยงของโรคหลอดเลือดสมอง (ต่อ) โรคเบาหวาน (Diabetes Mellitus) ผู้ป่วยเบาหวานมีโอกาสเป็นโรคหลอด เลือดสมองมากกว่าคนปกติ 2 - 3 เท่า โรคเบาหวาน ที่ทำให้เกิดโรคหลอด เลือดสมองเชื่อว่ามีความสัมพันธ์กับการเกิด Atherosclerosis และความดัน โลหิตสูงซึ่งมีผลทำให้เกิดภาวะสมองขาดเลือดไปเลี้ยง ภาวะหลอดเลือดแดงแข็ง (Atherosclerosis) หลอดเลือดแดงแข็ง ทำให้ การไหลเวียนโลหิตผิดปกติเกิดภาวะสมองขาดเลือดไปเลี้ยง หากมีลิ่มเลือด หลุดลอยไปอุดสมองส่งผลให้เกิดโรคหลอดเลือดสมอง ภาวะที่มีไขมันในหลอดเลือดสูง (Hyperlipidemia) ไขมันทั้งชนิด โคเลสเตอรอล และ Triglyceride เป็นไขมันที่ไปเกาะผนังหลอดเลือดและจะ ทำให้ผนังหลอดเลือดแข็งและอุดตันได้ง่าย การสูบบุหรี่ (Smoking) บุหรี่มีผลต่อการเกาะกลุ่มของเกร็ดเลือด การ แข็งตัวของ เลือด เพิ่มระดับโคเลสเตอรอล ลดระดับของ High Density Lipoprotein เพิ่มการหลั่งของ Catecholamine และปริมาณของ คาร์บอนมอนอกไซด์ ที่เพิ่มขึ้นในเลือดในผู้สูบบุหรี่ และยังมี ผลเสียต่อ การทำลายEndothelial Cell ทำให้หลอดเลือดสมองตีบง่ายขึ้น

การประเมินและการดูแลรักษาทั่วไปในผู้ป่วยระยะเริ่มแรก ระบบทางเดินหายใจ เฝ้าระวังไม่ให้เกิดภาวะพร่องออกซิเจนใน เลือด (hypoxia ) โดยต้องรักษาระดับ วัดระดับความอิ่มตัวของออกซิเจน (oxygen saturation) ให้ไม่น้อยกว่า 92% ระบบหัวใจและความดันโลหิต ดูแลควบคุมอัตราการเต้นของหัวใจ รวมทั้งการรักษาระดับความดันโลหิตให้สูงกว่าระดับปกติเล็กน้อย และ การรักษาระดับปริมาณ cardiac output ให้เพียงพอ ผู้ป่วยโรคหลอด เลือดสมองมักจะมีความดันโลหิตในระยะแรกสูงขึ้นกว่าปกติจากปัจจัย หลายๆอย่างรวมทั้งเป็นกลไกของร่างกายที่จะช่วยให้มีเลือดไปเลี้ยงสมอง ดีขึ้น ทั้งนี้ความดันโลหิตที่ไม่สูงจนเกินไป (SBP ≤ 220 mmHg หรือ DBP ≤ 120 mmHg) มักจะไม่ก่อให้เกิดอันตรายต่อผู้ป่วย การดูแลด้านสารน้ำและเกลือแร่ การให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ ขึ้นอยู่กับภาวะสมดุลของน้ำในร่างกาย ในกรณีที่ผู้ป่วยขาดน้ำ ให้ Isotonic saline solution โดยเฉพาะ 0.9% NaCl หลีกเลี่ยงการให้สารน้ำที่มี กลูโคสและ Free water ควรให้ร่างกายอยู่ในภาวะสมดุลของน้ำ

การประเมินและการดูแลรักษาทั่วไปในผู้ป่วยระยะเริ่มแรก (ต่อ) การดูแลระดับน้ำตาลในเลือด ควบคุมระดับระดับน้ำตาลในเลือด (plasma glucose) ให้อยู่ในระดับ plasma glucose 140-180 mg/dl ในผู้ป่วยที่มี ระดับน้ำตาลในเลือดสูง ในกรณีที่ระดับ plasma glucose >180 mg/dl ให้ใช้ ยาฉีด short acting insulin เพื่อควบคุมระดับน้ำตาลให้ใกล้เคียงปกติ การรักษาภาวะไข้ ในกรณีที่มีไข้ ควรรักษาโดยการให้ยาลดไข้ พร้อมทั้งหาสาเหตุและรักษาตามสาเหตุ การให้ยาต้านเกร็ดเลือด (antiplatelet) ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองอุดตัน ที่มีอาการไม่เกิน 48 ชั่วโมงควรได้รับยาแอสไพริน Aspirin 325 mg ทันที หากแพ้ Aspirin ให้ clopidogrel แทน เพื่อลดอัตราการกลับเป็นซ้ำ ต้องติดตามใกล้ชิดใน 72 ชั่วโมงเพื่อเฝ้าติดตามโรคแทรกซ้อน เช่น ภาวะสมองบวม หรือเลือดออกในศีรษะ รักษาโรคร่วม เช่น ปอดบวม ทางเดินปัสสาวะอักเสบ อาการชัก (อาการชัก ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองอาจเกิดอาการชักร่วมด้วยได้)

ยาละลายลิ่มเลือด ( Recombinant Tissue Plasminogen Activator : rt-PA) เป็น plasminogen activator ออกฤทธิ์โดยการกระตุ้น plasminogen ให้เปลี่ยนเป็น plasmin โดยการเกิด single cleavage ของ Arg-Val peptide bond ได้เป็นpolypeptide 2สายมีคุณสมบัติเป็น serineprotease สามารถย่อยสลายfibrin, fibrinogen และ clotting factor VและVIII เมื่อ plasmin จับกับfibrin ที่ผิวนอกของลิ่มเลือด(thrombus) เกิดกระบวนการละลายลิ่มเลือด(thrombolysis) เลือดจึงสามารถไหลกลับมาเลี้ยงสมองได้อีกทั้งผลของกระบวนการละลายลิ่มเลือด (thrombolysis) ทำให้เกิด fibrin degradation product ถูกปล่อยออกมาในกระแสเลือดด้วยจึงช่วยเสริมฤทธิ์ยาต้านการแข็งตัวของเลือด (anti - coagulant) มากขึ้น

ข้อบ่งชี้ในการรักษาโดยการให้ยาละลายลิ่มเลือด ผู้ป่วย Ischemic Stroke ต้องมีข้อบ่งชี้ในการรักษาครบทุกข้อ ดังต่อไปนี้ จึงสามารถให้ยาละลายลิ่มเลือดได้ ได้แก่ 1. ผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคหลอดเลือดสมองตีบอุดตันภายใน 3 ชั่วโมง 2. อายุมากกว่า 18 ปี 3. มีอาการทางระบบประสาทที่สามารถวัดได้โดยใช้ NIHSS ซึ่งจะประเมิน โดยแพทย์พยาบาล 4. ผลเอกซเรย์คอมพิวเตอร์สมอง (CT brain scan) เบื้องต้นไม่พบ เลือดออก 5. ผู้ป่วยหรือญาติเข้าใจประโยชน์หรือโทษที่จะเกิดขึ้นจากการรักษา และยินยอมให้การรักษาโดยการฉีดยาละลายลิ่มเลือดทางหลอดเลือดดำ

ข้อห้ามในการรักษาโดยการให้ยาละลายลิ่มเลือด หากมีข้อใดข้อหนึ่งดังต่อไปนี้ห้ามให้ยาละลายลิ่มเลือดเด็ดขาด 1. มีอาการของโรคหลอดเลือดสมองตีบและอุดตัน ที่ไม่ทราบเวลาที่เริ่ม เป็นอย่างชัดเจนหรือมีอาการภายหลังตื่นนอน 2. มีอาการเลือดออกใต้ชั้นเยื่อหุ้มสมอง (subarachnoid hemorrhage) 3. มีอาการทางระบบประสาทที่ดีขึ้นอย่างรวดเร็ว (NIHSS <4) 4. มีอาการทางระบบประสาทอย่างรุนแรง (NIHSS >18) 5. มีอาการชัก 6. ความดันโลหิตสูง (SBP≥185 mmHg, DBP≥110 mmHg) 7. มีประวัติเลือดออกในสมอง 8. มีประวัติเป็นโรคหลอดเลือดสมองหรือมีการบาดเจ็บที่ศีรษะรุนแรง ภายใน 3 เดือน

ข้อห้ามในการรักษาโดยการให้ยาละลายลิ่มเลือด (ต่อ) 9. ได้รับยาต้านการแข็งตัวของเกล็ดเลือด (heparin หรือ warfarin) ภายใน 48 ชั่วโมง หรือตรวจพบความผิดปกติของเกล็ดเลือดอย่างใดอย่างหนึ่งต่อไปนี้ มีค่า Partial- thromboplastin time ผิดปกติ มีค่า Prothrombin time มากกว่า 15 วินาทีมีค่า International normalized ratio (INR) มากกว่า 1.5 10. มีปริมาณเกล็ดเลือดน้อยกว่า 100,000/mm 11. มีความเข้มข้นของเม็ดเลือดแดง (Hematocrit)<25% 12. มีประวัติผ่าตัดใหญ่ภายใน 14 วัน 13. มีเลือดออกในทางเดินอาหารหรือทางเดินปัสสาวะภายใน 21 วัน 14. มีระดับน้ำตาลในเลือดPlasma capillary glucose <50 mg/dl หรือ >400 mg/dl 15. มีประวัติMyocardial infarction ภายใน 3 เดือน 16. มีการเจาะหลอดเลือดแดงในตำแหน่งที่ไม่สามารถห้ามเลือดได้ภายใน 7 วัน 17. พบเลือดออกหรือมีการบาดเจ็บ กระดูกหักจากการตรวจร่างกาย 18. ผลเอกซเรย์คอมพิวเตอร์สมอง (CT brain)พบเนื้อสมองตายมากกว่า 1 กลีบ (hypodensity> 1/3cerebral hemisphere)หรือพบการเปลี่ยนแปลงในระยะแรกของ หลอดเลือดสมองตีบขนาดใหญ่ เช่น พบสมองบวม mass effect, sulcal effacement)

ภาวะแทรกซ้อนโรคหลอดเลือดสมอง ภาวะแทรกซ้อนระบบทางเดินหายใจ เช่น ปอดอักเสบติดเชื้อ ภาวะแทรกซ้อนระบบทางเดินปัสสาวะ ผู้ป่วยปัสสาวะไม่ออก มักต้องคาสาย สวนปัสสาวะ การทำความสะอาดไม่ดีพอ การดูแลสายสวนปัสสาวะไม่ถูกต้อง ไม่ สะอาดทำให้เกิดการติดเชื้อระบบทางเดินปัสสาวะ ภาวะแทรกซ้อนระบบกระดูกและข้อปวดไหล่และไหล่ติด พบได้บ่อยในผู้ป่วยที่ แขนอ่อนแรง ภาวะแทรกซ้อนต่อระบบผิวหนัง มีอาการมือหลังมือ ข้อมือ ขาบวมจากการ เคลื่อนไหวได้น้อย การไหลเวียนโลหิตลดลงร่วมกับได้รับสารอาหารลดลงทำให้เกิด บาดแผลที่ผิวหนังได้ง่าย นอนอยู่กับที่เกิดแผลกดทับ ภาวะแทรกซ้อนระบบทางเดินอาหาร ผู้ป่วยไม่รู้สึกอยากถ่ายและลำไส้บีบตัว น้อยลงจึงเกิดอาการท้องผูก ท้องอืด ภาวะแทรกซ้อนจากการใช้ยารักษาโรคหลอดเลือดสมองยาละลายลิ่มเลือดอาจทำ ให้เกิดเลือดออกจากระบบทางเดินอาหาร ภาวะแทรกซ้อนต่อระบบประสาทและสมอง เช่น ชักกระตุก แขนขาอ่อนแรง ซึม หมดสติ ซึ่งความผิดปกติขึ้นอยู่กับตำแหน่งสมองที่มีพยาธิสภาพ ภาวะแทรกซ้อนทางด้านจิตใจและอารมณ์ ผู้ป่วยมีอาการซึมเศร้าจากโรคไม่ สามารถใช้ชีวิตเหมือนคนปกติและกระทบกับเศรษฐานะของครอบครัว หกล้มเนื่องจากผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองมีแขนขาอ่อนแรง เดินเซ ทรงตัวไม่ดี การเคลื่อนไหวช้า