Master of Nursing Science (Community Health Nurse Practitioner) บทที่ 5 การตรวจร่างกาย การตรวจทรวงอกและปอด การตรวจหัวใจและหลอดเลือด การตรวจเต้านมและการตรวจรักแร้ อ. สุกัญญา บุญวรสถิต  Master of Nursing Science (Community Health Nurse Practitioner)

วัตถุประสงค์ เพื่อบอก ถึงการประเมินภาวะ สุขภาพ โดยการตรวจ ร่างกาย ได้แก่การตรวจ ทรวงอกและปอด การ ตรวจหัวใจและหลอดเลือด การตรวจเต้านมและการ ตรวจ รักแร้

หลักการตรวจร่างกายเบื้องต้น การดู (Inspection) การคลำ (Palpation) การเคาะ (Percussion) การฟัง (Auscultation)

การตรวจ ระบบทางเดินหายใจ

การตรวจทรวงอกและปอด (Thorax and Lungs) การดู  (Inspection) ควรสังเกตสิ่งต่อไปนี้   รูปร่างลักษณะทรวงอก ปกติจะมีรูปร่างกลม แบน Anteroposterior diameter: Lateral diameter มี ค่าประมาณ 1:2 หรือ 5:7 ในทารก รูปร่างทรวงอกที่ผิดปกติ และมักพบบ่อยๆ ได้แก่  

รูปร่างลักษณะทรวงอก 

Barrel chest (อกถัง) 

Pigeon chest (Pectus Carenatum)

Funnel chest (Pectus excavatum)

Kyphosis (humpback) หลังโกง 

Scoliosis (หลังคด) 

ลักษณะการหายใจ อัตราการหายใจในเด็กแรกเกิด - ขวบปีแรก อาจเร็วถึง 30-50 ครั้งต่อนาทีและจะค่อยๆ ช้าลงเมื่ออายุมากขึ้น ในผู้ใหญ่มีค่าปกติประมาณ 14-20 ครั้งต่อนาที

ลักษณะการหายใจ การหายใจลำบาก (Dyspnea) การหายใจลำบากร่วมกับนอนราบไม่ได้  (Orthopnea) Tachypnea Hyperpnea  Bradypnea Cheyne-stoke breathing  Obstructive breathing 

การคลำ (Palpation) บริเวณทรวงอก คลำการขยายของทรวงอก 

คลำ Tactile fremitus 

การเคาะ (percussion) บริเวณทรวงอก ควรเคาะ 1-2 ครั้งในแต่ละตำแหน่ง เปรียบเทียบ สองข้าง เสียงที่ทึบผิดปกติ อาจเกิดจาก มีก้อนเนื้อของเหลว หรือ มีการแข็ง ของเนื้อปอด  ในกรณีที่เสียงโปร่งอาจเกิดจากมีลมในช่องอก (Pneumothorax)  ภาวะถุงลมโป่งพอง (Pulmonary emphysema)

การฟังปอด  การฟังปอดหรือเสียงหายใจ มีประโยชน์ในการ ประเมินถึง ลมที่ผ่านหลอดลมและส่วนต่างๆ ของทางเดินหายใจ สิ่งอุดตันต่างๆ สภาพปอด ทั่วๆ ไปและช่องเยื่อหุ้มปอด  การฟัง โดยใช้  stethoscope ควรฟังให้ตลอด ช่วงการหายใจเข้าและออก และเปรียบเทียบทั้ง สองข้าง

เสียงหายใจที่ผิดปกติ และพบได้บ่อย เสียงหายใจที่ผิดปกติ และพบได้บ่อย Crepitation หรือ Rales Rhonchi หรือ Continuous sounds  Pleural friction rub  

การตรวจร่างกายระบบหัวใจและการไหลเวียน (Heart)

การดูการทำงานของหัวใจ การดูการทำงานของหัวใจ  ดูท่าทางผู้ป่วย  ดู Jugular venous pressure โดยให้ผู้ป่วยนอนยกลำตัวสูง 30-40 องศา แล้ว วัดระยะในแนวดิ่งจากส่วนsternum angle ถึงจุดสุดยอดของการ สั่น (oscillation) ที่พบใน internal jugular vein, IJV (หรือ external jugular vein หากดูยากจาก IJV) ในคนปกติไม่ควรเกิน 2 ซม. ถ้ามากกว่านี้แสดงให้ เห็นถึงความผิดปกติ เช่น หัวใจห้องขวาล้มเหลว หรือมีการอุดตันของการไหล กับของเลือดสู่หัวใจ  ดูการเต้นของเส้นเลือดที่คอและแขน หากพบเต้นแรงผิดปกติอาจเกิดจาก ภาวะความดันโลหิตสูง หรือเส้นเลือดแข็งตัวมากกว่าปกติ เช่น ในผู้ป่วย สูงอายุ  -ดูสีของเยื่อบุต่างๆ และเล็บว่ามีภาวะเขียว (cyanosis) หรือไม่ ซึ่งมักจะพบใน ผู้ป่วยโรคหัวใจพิการแต่กำเนิด ภาวะเขียวดูได้จากบริเวณ ปาก เยื่อบุใน ตา เล็บ ซึ่งผู้ป่วยอาจมีลักษณะนิ้วปุ้มร่วมด้วย(clubbing of fingers and toes)  

การคลำเพื่อตรวจหัวใจและชีพจร การคลำเพื่อตรวจหัวใจและชีพจร  ชีพจรสามารถคลำได้หลายบริเวณ การคลำควรบอกให้ได้ เกี่ยวกับ อัตรา(rate) จังหวะ (rhythm) และความ แรง (intensity)  คลำ apex beat ซึ่งปกติในผู้ใหญ่จะคลำได้อยู่บริเวณช่องซี่โครง ช่องที่  5 ในแนวของ mid clavicular line หากคลำได้บริเวณอื่น แสดงให้เห็นความผิดปกติของหัวใจ เช่น หัวใจโตหรือหัวใจ กลับข้าง (dextrocardia)  คลำ thrill เป็นความสั่นสะเทือนที่สัมผัสได้ด้วยมือที่วางทาบ อยู่บนทรวงอกเหนือตำแหน่งของหัวใจเกิดจากความผิดปกติใน การไหลเวียนของเลือดในหัวใจ หรือในเส้นเลือดใหญ่  คนปกติ จะไม่สามารถคลำ thrill ได้

การเคาะ  ไม่นิยมใช้ในการตรวจหัวใจ เนื่องจากให้ข้อมูลที่ น่าเชื่อถือได้น้อย  

การฟังเสียงหัวใจ  เสียงการเต้นของหัวใจสามารถแยกออกได้เป็นหลายเสียง  แต่ เสียงทั่วไปที่ดังและได้ยินชัดเป็นเสียงที่เกิดจากการปิดของลิ้น หัวใจ (Normal Heart Sounds) ได้แก่  เสียงที่  1 (S1) เป็นเสียงที่เกิดจากการปิดของ ลิ้น Mitral และ Tricuspid จะได้ยินนำหน้า radial pulse เล็กน้อยหากเราใช้มือจับชีพจรบริเวณข้อมือไปด้วย ได้ยินชัด ที่สุดที่ apex เสียงที่ได้ยินตรงกับ the apical impulse หรือ ชีพ จร  เสียงที่  2 (S2) เป็นเสียงที่เกิดจากการปิดของ ลิ้น Aortic และ Pulmonary เป็นเสียงที่ค่อยแต่สูงกว่าเสียงแรก 

- นอกจากเสียง S1 และ S2 แล้วยังมีเสียงอื่นๆ อีก ที่เกิดจากทำงานของหัวใจแต่เป็นเสียงที่ฟังได้ค่อนข้างยาก หากไม่มีความชำนาญ ได้แก่  เสียง spit S2   (เกิดจากการปิดของลิ้น Aortic และ Pulmonary ที่ช้ากว่า กันเล็กน้อย)  - ได้ยินชัดที่สุดที่ aortic และ pulmonic valve area เสียงที่ ได้ยินเกิดหลัง the apical impulse หรือ ชีพจร เสียง S3  (เป็นเสียงที่เกิดจากการไหลของเลือดเข้าสู่ ventricle อย่าง รวดเร็ว) และ S4 เป็นต้นเสียงเบาและได้ยินยาก

การฟังเสียงหัวใจสามารถฟังได้ชัด ตามตำแหน่งอ้างอิงถึงลิ้นหัวใจ - เสียงหัวใจที่ผิดปกติที่พบบ่อย ได้แก่  เสียง murmur (เสียงฟืด) มักพบใน ผู้ป่วยโรคลิ้นหัวใจรั่วหรือตีบ หรือผนังหัวใจรั่ว เป็นต้น อาจแบ่งได้ตามช่วง ที่ได้ยินเสียงเป็น systolic murmur และ diastolic murmur และแบ่งระดับ ความดังได้เป็น 6 ระดับ (grade) - Grade 1 เบามากต้องตั้งใจฟังดีๆ  - Grade 2 เบาแต่ได้ยินทันที่ที่แตะหูฟังบนทรวงอก  - Grade 3 ดังปานกลาง แต่คลำ thrill ไม่ได้    - Grade 4 ดังมากขึ้น และคลำ thrill ได้    - Grade 5 ดังมาก แตะหูฟังไม่สนิทก็ได้ยิน  - Grade 6 ดังมาก อาจได้ยินทั้งที่หูฟังอยู่ห่างจากทรวงอกเล็กน้อย

อาการที่ควรตรวจ CVS อย่างละเอียด   เจ็บหน้าอก ( Chest Pain ), ใจสั่น ( Palpitations ) หายใจไม่อิ่ม ( Shortness of breath ), นอนราบ ไม่ได้ ( Orthopnea ) เหนื่อยจนนอนไม่ได้ ( Paroxysmal dyspnea ),  บวม ( Edema )

Functional Classification (NYHA) Class II : ทำกิจวัตรประจำวันได้ Class III : ทำกิจวัตรได้ แต่เหนื่อยเร็ว Class IV : ลุกเดินไม่ได้เลย  

การตรวจเต้านม 1. การตรวจเต้านมโดยแพทย์หรือบุคลากรที่ได้รับการฝึกอบรม ด้านการตรวจเต้านม สมาคมโรคมะเร็งสหรัฐอเมริกาแนะนำให้สตรีอายุ 20-39 ปี พบแพทย์เพื่อตรวจเต้านมอย่างน้อยทุก 3 ปี ส่วนสตรีอายุ 40 ปี และ 40 ปีขึ้นไปให้ตรวจทุก 1 ปี สำหรับประเทศไทยแนะนำให้เริ่มตรวจเต้านมโดยแพทย์และ บุคลากรทางการแพทย์ เมื่ออายุ 40 ปี และตรวจทุก 1 ปี การตรวจเต้านมโดยแพทย์เมื่อใช้ร่วมกับแมมโมแกรมจะช่วย เพิ่มความไวและความถูกต้องในการวินิจฉัยมะเร็งเต้านม มากกว่าการใช้แมมโมแกรมเพียงอย่างเดียว

2. การตรวจเต้านมด้วยตนเอง

การตรวจคัดกรองมะเร็งเต้านม 1. การตรวจเต้านมด้วยตนเอง 2. การตรวจเต้านมโดยแพทย์ 3. การตรวจภาพรังสีเต้านม(mammography) 4. การตรวจเต้านมด้วย MRI (ภาพสะท้อนคลื่น แม่เหล็กไฟฟ้า)

การตรวจรักแร้

ภาพ MRI เต้านม

ภาพวิธีทำแมมโมแกรม

ภาพแมมโมแกรม

สวัสดี