CPR Guideline 2010 นพ. กฤษฎา เจริญรุ่งเรืองชัย โรงพยาบาลบางคล้า

Adult Chain of Survival

ประเด็นสำคัญใน ACC/AHA 2010 ในส่วน BLS, ACLS cardiac arrest care algorithm และ post cardiac arrest care 1. ลำดับการช่วยชีวิตใช้ C-A-B sequence - ลำดับขั้นตอน A-B-C นั้น ผู้ป่วยมักได้รับการกดหน้าอกช้ากว่าที่ควร เพราะผู้ช่วยเหลือต้องเสียเวลาในการเปิดทางเดินหายใจ - C-A-B แล้ว ผู้ป่วยจะได้รับการกดหน้าอกเร็วขึ้น และความล่าช้าในการช่วยหายใจก็มีเพียงเล็กน้อยเท่านั้น เช่น เสียเวลาก่อนการช่วยหายใจไปกับการกดหน้าอกรอบแรก 30 ครั้ง หรือประมาณ 18 วินาที

ประเด็นสำคัญใน ACC/AHA 2010 ในส่วน BLS, ACLS cardiac arrest care algorithm และ post cardiac arrest care 2. High quality CPR - กดด้วยอัตราเร็ว อย่างน้อย 100 ครั้งต่อนาที - กดให้ลึกอย่างน้อย 2 นิ้ว (5 ซม.) ในผู้ใหญ่ และ อย่างน้อย หนึ่งส่วนสามของความหนาของหน้าอกในทารกและเด็ก (ประมาณ 1.5 นิ้ว หรือ [4 ซม.] ในทารก และ 2 นิ้ว [5 ซม.] ในเด็ก) - ปล่อยให้อกคืนตัวสุด - ลดการหยุดกดหน้าอกให้น้อยที่สุด - หลีกเลี่ยงการช่วยหายใจมากเกินไป อัตราส่วนของการกดหน้าอกต่อการช่วยหายใจ (compression-to-ventilation ratio) เป็น 30:2 สำหรับผู้ใหญ่, เด็ก และทารก (ยกเว้นทารกแรกเกิด) เมื่อมีผู้ช่วยเหลือคนเดียว ให้ช่วยหายใจประมาณ 1 วินาทีต่อครั้ง เมื่อใส่ advanced airway แล้ว สามารถกดหน้าต่อเนื่อง (อัตราเร็วอย่างน้อย 100 ครั้งต่อนาที) โดยไม่ต้องสลับกับการช่วยหายใจเป็นรอบๆ อีก ในกรณีนี้ ให้ช่วยหายใจหนึ่งครั้งทุกๆ 6-8 วินาที (ประมาณ 8-10 ครั้งต่อนาที)

ประเด็นสำคัญใน ACC/AHA 2010 ในส่วน BLS, ACLS cardiac arrest care algorithm และ post cardiac arrest care 3. ลดความสำคัญของการคลำ carotid pulse หากไม่แน่ใจว่าคลำได้หรือไม่ CPR ทันที 4. การใส่ ET-tube ไม่จำเป็นต้องทำ Cricoid pressure 5. นำ capnography มาใช้ในการช่วยชีวิต 6. ไม่มีการให้ atropine ใน PEA rate ช้า 7. การวินิจฉัย return of spontaneous circulation (ROSC) นอกจากคลำ pulse ยังมีตัวช่วยในการวินิจฉัยคือ capnography และ spontaneous waveform ใน arterial line 8. เน้นความสำคัญในการดูแล post cardiac arrest care

ประเด็นสำคัญใน Bradycardia algorthm 1. เกณฑ์การเข้า bradycardia algorhythm คือ HR < 50/min 2. สามารถให้ Atropine ได้ใน EKG ทุกแบบที่เป็น Bradycardia 3. หากไม่ตอบสนองต่อ Atropine ให้รักษาด้วย Transcutaneous pacing หรือ dopamine หรือ epinephrine ซึ่งเป็นการรักษาที่เทียบเท่ากัน

ประเด็นสำคัญใน Tachycardia algorithm 1. เกณฑ์การเข้า tachycardia algorhythm คือ HR > 150/min 2. เมื่อเป็น persistent tachyarrhythmia ที่ก่อให้เกิดอาการ 1 ใน 5 ประการให้ทำการรักษาด้วยการทำ cardioversion และในรายที่เป็น SVT สามารถให้ adenosine ได้ 3. หากเป็น persistent tachycardia ที่ไม่ก่อให้เกิดอาการ 1 ใน 5 ประการ โดย EKG เป็น wide QRS complex สามารถให้การรักษาด้วย amiodarone และมีคำแนะนำในการให้ adenosine ได้ (บางกรณี)

Adult BLS

Adult BLS ผู้ป่วยไม่รู้สึกตัว ผู้ป่วยไม่หายใจหรือหายใจผิดปกติ (หายใจเฮือก) เรียกหา emegency response team เรียกหา AED/defibrillator (ให้ผู้ช่วยคนที่ 2 เป็นผู้ทำหน้าที่นี้ ถ้ามี) คลำชีพจรได้ ช่วยหายใจ 1 ครั้งทุก 5-6 วินาที คลำชีพจรซ้ำทุก 2 นาที คลำชีพจร ใช้เวลาไม่เกิน 10 วินาที คลำชีพจรไม่ได้ เริ่มกดหน้าอกและช่วยหายใจ (30:2)

Adult BLS เริ่มกดหน้าอกและช่วยหายใจ (30:2) เครื่อง AED และ Defibrillator มาถึง Check rhythm Shockable Non Shockable Shock 1 ครั้ง ทำ CPR ต่อทันที 2 นาที ทำ CPR ทันที 2 นาที Check rhythm ทุก 2 นาที ทำ CPR ต่อไปเรื่อย ๆ จนกว่า ACLS provider จะมาถึง หรือจนกว่าผู้ป่วยขยับ

ข้อสังเกต BLS algorithm 1. BLS algorithm ให้นำมาใช้ใน ACLS cardiac arrest algorithm ด้วย 2. ใช้ C-A-B sequence แต่ถ้าสาเหตุของ Cardiac arrest เกิดจากความผิดปกติของทางเดินหายใจชัดเจน เช่น upper airway obstruction ให้ทำ A-B-C sequence 3. กรณีหายใจเฮือก ซึ่งอาจเรียกว่า air hunger หรือ grasping นั้นต้องช่วยแบบ Cardiac arrest จนกว่าจะพิสูจน์ได้ว่าไม่ใช่ 4. เน้น High quality CPR 5. ก่อนกดหน้าอก ต้องรอง Cardiac board ก่อน 6. ให้ความสำคัญกับการคลำชีพจรลดลง หากไม่แน่ใจว่าคลำ Carotid pulse ได้หรือไม่ ให้เริ่มกดหน้าอกทันที การคลำชีพจรควรคลำที่ carotid pulse ไม่ควรคลำที่ femoral pulse

ข้อสังเกต BLS algorithm 7. ช่วยหายใจด้วย self inflating bag ให้มีประสิทธิภาพ โดยช่วยเท่าที่ทรวงอกยกขึ้น (โดยเฉลี่ย tidal volume 7ml/kg) หากทรวงอกไม่ขยับให้ maintain airway ด้วย Head tilt และ chin lift หากสงสัย C-spine injury ให้ทำ jaw trust jaw trust Head tilt และ chin lift http://www.tildee.com/hiJmld http://www.medtrng.com/cls2000a/lesson_6_perform_mouth.htm

ข้อสังเกต BLS algorithm 8. คำว่า shock ในที่นี้หมายถึง defibrillation 9. ในกรณีที่เป็น witness cardiac arrest ในกรณีที่เป็น VF หรือ pulseless VT ที่สามารถวินิจฉัยได้ทันที เช่น ใน ICE ที่มี EKG monitor สามารถทำ Defibrillation ได้ทันที ไม่ต้องกดหน้าอกก่อน 10.กรณีเกิด Cardiac arrest ขณะที่ผู้ป่วยใส่ ET-Tube อยู่ การบีบ self inflating bag ไม่ต้องสัมพันธ์กับการกดหน้าอก ให้ช่วยหายใจ 8-10 ครั้ง/นาที หลีกเลี่ยงการทำ Hyperventilation

ACLS cardiac arrest algorithm

CPR Quality - Push hard (≥ 2 นิ้ว [5 cm]) and fast (≥ 100/min) and allow complete chest recoil - Minimize interruptions in compressions - Avoid excessive ventilation - Rotate compressor every 2 minutes - If no advanced airway, 30:2 compression-ventilation ratio - Quantitative waveform capnography if PETCO2 < 10 mmHg ให้ปรับปรุงคุณภาพ CPR - Intra-arterial pressure DBP < 20 mmHg ให้ปรับปรุงคุณภาพ CPR ROSC - Pulse and BP - PETCO2 เพิ่มขึ้นทันทีทันใดอย่างรวดเร็ว (> 40 mmHg) - ตรวจพบ arterial pressure waveform ใน A-line

Shock energy - Biphasic waveform ให้ใช้พลังงานไฟฟ้าตามคำแนะนำของเครื่อง (120-200J) ถ้าไม่ทราบให้ใช้ขนาดสูงสุด สำหรับการ Shock ครั้งต่อ ๆ มาให้ใช้พลังงานเท่าครั้งแรกหรือมากกว่าครั้งแรกถ้าจำเป็น - Monophasic 360 J Drug therapy - Epinephrine IV/IO 1 mg q 3-5 min - Vasopressin IV/IO 40 unit ใช้แทน Epinephrine dose แรก หรือ dose ที่ 2 ได้ - Amiodarone IV/IO dose แรก 300 mg dose ที่สอง 150 mg Advanced airway - Supraglottic advanced airway or endotrachial intubation - ยืนยันตำแหน่งท่อช่วยหายใจโดยใช้ Capnography waveform - 8-10 breaths per minute with continuous chest compressions Reversible cause - Hypovolemia Tension pneumothorax - Hypoxia Temponade (cardiac) - Hydrogen ion (acidosis) Toxins - Hypo-/hyperkalemia Thrombosis (pulmonary) - Hypothermia Thrombosis (coronary)

EKG PEA PEA

EKG Asystole

VF VF

VT torsades de pointes

ACLS cardiac arrest algorithm (shockable rhythm) 1. หลังทำการ Shock แล้วให้ CPR ต่อไปทันทีโดยยังไม่ต้อง analyze rhythm 2. ถ้าหลัง Shock ผู้ป่วยตื่นดีไม่ต้อง CPR ต่อ 3. ทำการเปิด IV โดยเปิดเป็น peripheral line พยายามเลือกเปิดที่ upper extremities ไม่จำเป็นต้องเปิด central venous line 4. เมื่อทำ CPR ครบ 2 นาที ให้ทำการ analyze rhythm หากยังเป็น VF หรือ pulseless VT อยู่ให้ defibrillation ตามด้วยการให้ยา epinephrine 1 mg ตามด้วย NSS 10-20 ml ให้ยกแขนสูง เพื่อให้ยาเข้าสู่ Central circulation 5. พิจารณาใส่ Advance airway ซึ่งอาจเป็น LMA หรือ ET-tube ไม่ควรเสียเวลากับ Tube เกิน 10 วินาที หากยังใส่ไม่ได้ให้ Maintain airway ให้มีประสิทธิภาพ

ACLS cardiac arrest algorithm (shockable rhythm) 6. ข้อบ่งชี้ในการใช้ capnography ตาม ACC/AHA 2010 1) ยืนยันตำแหน่งท่อช่วยหายใจ 2) ประเมินประสิทธิภาพในการทำ CPR เพื่อให้ได้ high CPR quality 3) ช่วยวินิจฉัย ROSC 4) ติดตาม ventilation ใน post cardiac arrest care 7. สามารถให้ยาบางชนิดทาง ET Tube (LEAN) Lidocain, Epinephrine, Atropine, Naloxone ให้ยา 2-2.5 เท่าของขนาดปกติทาง IV ผสม NSS หรือ Sterile water 5-10 ml และบีบ Ambu bag ให้ inspired time ยาวนานกว่าปกติ 5-10 ครั้ง 8. เมื่อทำ CPR ครบ 2 นาทีแล้วให้ทำการ analyze rhythm หากยังเป็น VF หรือ pulseless VT อยู่ให้ defibrillation ตามด้วยการให้ยา amiodarone 300 mg

ACLS cardiac arrest algorithm (shockable rhythm) 9. Torsade de point หมายถึง polymorphic VT ที่มี QTc prolong ต้องให้ MgSO4 1-2 gm 10. Monomorphic VT ที่มี QTc prolong ที่ทราบก่อน Arrest ให้ MgSO4 11. ให้รักษา Reversible cause แต่แรก

ACLS cardiac arrest algorithm (not shockable rhythm) 1. Asystole หมายถึง EKG เป็นเส้นราบ ต้องเชคก่อนว่า lead ไม่หลุด 2. PEA หมายถึงมี EKG อะไรก็ได้ที่คลำ pulse ไม่ได้ ยกเว้น VF VT และ Asystole 3. เมื่อวินิจฉัย asystole หรือ PEA ได้ให้ทำ CPR ทันที 2 นาที ตามด้วยการให้ epinephrine 1 mg 4. พิจารณาใส่ advance airway ทันที เนื่องจาก asystole/PEA pognosis ไม่ดี 5. เมื่อทำ CPR ครบ 2 นาทีแล้วให้ดู rhythm หากยังเป็น asystole/PEA ให้ CPR ต่อไป 6. รักษา reversible cause ตั้งแต่แรก

ACLS cardiac arrest algorithm (Interchange pathway) 1. หากขณะทำ CPR EKG เดิมเป็น VF หรือ pulseless VT ภายหลัง shock EKG กลับเป็น asystole หรือ PEA ให้ทำ CPR ต่อไปพร้อมกับให้ epinephrine และหาสาเหตุ 2. หากขณะ CPR EKG เดิมเป็น Asystole หรือ PEA ภายหลัง epinephrine EKG กลับมาเป็น VF หรือ pulseless VT สามารถรักษาได้ 2 วิธีคือ 1) ให้ทำการ shock แล้วตามด้วยการให้ epinephrine หากยังคงเป็น VF หรือ pulseless VT อีกให้ทำการ shock และให้ amiodarone หรือ 2) ให้ทำการ shock แล้วตามด้วยการให้ amiodarone หากยังคงเป็น VF หรือ pulseless VT อีกให้ทำการ shock และให้ epinephrine

Hyperkalemia Typical ECG findings in hyperkalemia progress from tall, “peaked” T waves and a shortened QT interval to lengthening PR interval and loss of P waves, and then to widening of the QRS complex culminating in a “sine wave” morphology and death if not treated - ให้ 10% Ca gluconate 15-30 ml

TCA overdose Interventricular conduction delay — QRS > 100 ms in lead II Right axis deviation of the terminal QRS: Terminal R wave > 3 mm in aVR R/S ratio > 0.7 in aVR -ให้ 7.5% sodium bicarbonate

ACLS Adult bradycardia

Bradycardia algorithm 1. หากพบ bradycardia ต้องคลำ carotid pulse ก่อนหากคลำ carotid pulse ไม่ได้ ต้องให้การรักษาแบบ PEA 2. เกณฑ์ในการเข้า bradycardia algorithm คือ HR < 50/min ถ้า HR 50-60 ถือเป็น Bradycardia ที่ไม่ต้องให้การรักษาตาม algorhithm 3. Bradycardia ที่ต้องรักษาตาม ACC/AHA 2010 เรียกว่า persistent bradycardia ที่ทำให้เกิดอาการ ซึ่งหากมีอาการใดใน 5 ประการนี้ให้ทำการรักษา - Hypotension - Signs of shock - Chest pain - Alteration of consciousness - Heart failure 4. Atropine ACC/AHA ให้ 0.5 mg แต่ในประเทศไทย 1 vial มี 0.6 mg ในทางปฏิบัติให้ทีละ 0.6 mg 5. การทำ transcutaneous pacing ให้เริ่มยาที่ทำให้ผู้ป่วยหลับหรือระงับปวดก่อนเช่น - Diazepam 5-10 mg IV - Midazolam 2-5 mg IV - Fentanyl 25-100 mcg IV 6. หา 5H 5T และรักษาด้วยแม้ไม่ระบุใน Guideline

EKG First degree AV block Second degree AV block: Mobitz I

EKG Second degree AV block: Mobitz II

ACLS Adult tachycardia

ข้อสังเกต persistent tachyarrhythmia ที่มีอาการ 1. เมื่อเป็น persistent tachyarrhythmia ที่ต้องการการรักษา ให้พิจารณาว่า EKG เป็น SVT หรือไม่ - กรณีเป็น SVT รักษาอย่างใดอย่างหนึ่งใน 2 ประการ Cardioversion Adenosine - กรณีไม่ใช่ SVT ต้องทำ cardioversion 2. การให้ Adenosine ให้โดย double syringe technique โดย Syringe ที่ 1 เป็น adenosine 6-12 mg ส่วน syringe ที่ 2 ให้ NSS 10-20 ml เมื่อให้ adenosine แล้ว ให้ NSS ทันที

ข้อสังเกต Wide QRS complex tachyarrythmia ที่ไม่ก่ออาการ 1. Wide QRS complex tachyarrhythmia เป็น Tachycardia ที่ HR > 150/min ที่ QRS complex กว้าง > 0.12 sec - Regular wide QRS complex tachyarrythmia VT SVT with aberrant conduction SVT with preexisting bundle branch block SVT with preexitation syndrome เช่น SVT ที่เกิดร่วมกับ WPW syndrome - Irregular wide QRS complex tachyarrhythmia Rhythm พื้นฐานเป็น AF AF with aberrant conduction AF with preexisting BBB AF with preexitation syndrome เช่น AF with WPW syndrome

ข้อสังเกต Wide QRS complex tachyarrythmia ที่ไม่ก่ออาการ 2. ใน tachycardia algorhithm แนะนำว่าพิจารณาให้ adenosine กรณีที่เป็น regular wide QRS complex มีข้อพิจารณาดังนี้ - การให้ adenosine ในกลุ่มนี้จะได้ผลดีใน SVT with aberrant conduction และ SVT with preexcisting bundle branch block - ตามระบาดวิทยาพบว่า arrhythmia กลุ่มนี้เกิดจาก VT บ่อยสุดผู้เชี่ยวชาญแนะนำให้รักษาแบบ VT ก่อน - การให้ adenosine เป็นอันตรายใน SVT with preexcitation syndrome ที่เป็น antidromic conduction 3. ยาที่ห้ามใช้ใน WPW syndrome - A: adenosine - B: beta blocker - C: CCB - D: digitalis 4. ข้อควรระวังในการให้ยา amiodarone คือไม่สามารถให้ได้ใน QTc interval ยาว

ข้อสังเกต narrow QRS complex tachyarrythmia ที่ไม่ก่ออาการ 1. Narrow QRS complex tachyarrhythmia เป็น tachycardia HR > 150/min ที่ QRS complex ไม่เกิน 0.12 sec - Regular narrow QRS complex tachyarrhythmia SVT Atrial flutter Sinus tachycardia - Irregular narrow QRS complex tachyarrhytmia AF MAT Atrial flutter with varying degree AV block 2. แนะนำทำ vagal maneuvers ซึ่งอาจทำได้หลายวิธี เช่น carotid sinus massage, ice cold pack, Valsava maneuver 3. Regular narrow complex tachycardia พิจารณาให้ adenosine กรณีเป็น Atrial flutter จะไม่ convert เป็น sinus rhythm แต่จะเห็น Flutter wave ชัดเจนขึ้น ให้ระวังในผู้ป่วย SVT ที่ HR > 200/min เนื่องจากอาจมี bypass tract ได้

EKG SVT

EKG WPW syndrome

EKG AF

EKG AF with WPW

Adult immediate Post-Cardiac arrest care

Pediatric CPR

Pediatric chain of survival Prevention, early CPR, prompt access to ERS, rapid PALS, post cardiac arrest care

Pediatric BLS

Rate of ROSC CPR ภายใน 1 นาที โอกาส recover 90%

Definition Pediatric BLS Infant <1 yr Child 1 yr- onset of adolescence (~12-14 yrs) Adult Adolescence and Adult

Pediatric cardiopulmonary arrest Respiratory Failure Hypotensive Shock Cardiopulmonary Failure Cardiac Etiology Sudden Cardiac Arrest Hypoxic/Asphyxial Arrest

Use of AED for infants 1st : manual defibrillator ( 2J, 4J,4J) 2nd : AED equipped with a pediatric dose attenuator If neither is available, AED may be used

Hands-Only CPR (Compression-Only CPR) Ventilations are more important during resuscitation from asphyxia-induced arrest However compression alone are preferable to no CPR

การช่วยหายใจเบื้องต้น ถ้าทรวงอกไม่ขยาย : 1.จัดท่าเปิด airway ใหม่ 2.ตรวจว่ามีสิ่งแปลกปลอมอุดตันหรือไม่ 3.ครอบ airwayให้แน่น 4.ช่วยหายใจให้แรงขึ้น

Chest compression ตรวจการเต้นของชีพจรก่อน โดยใช้เวลาไม่เกิน 10 วินาที หากคลำครบ 10 วินาทีแล้วยังไม่แน่ใจว่ามีชีพจรหรือไม่และผู้ป่วยไม่ไอ ไม่หายใจ ไม่เคลื่อนไหว ให้สรุปว่าระบบไหลเวียนโลหิตไม่ทำงานให้ทำการกดหน้าอกได้ทันที

Pulse Check เช็คชีพจรไม่เกิน 10 วินาที เช็คชีพจรทุก 2 นาที Child : carotid artery Infant: brachial artery เช็คชีพจรไม่เกิน 10 วินาที เช็คชีพจรทุก 2 นาที

Chest Compression : Technique Infant 2 thumb – encircling 2 fingers ตำแหน่ง : ส่วนครึ่งล่างของ sternum ต่ำจาก nipple line ความลึก : 1/3ของความหนาทรวงอก( 1 ½ inches or 4 cms)

เทคนิคการกดหน้าอก ทิ้งน้ำหนักลงที่กระดูกหน้าอกไม่ใช่กระดูกซี่โครง ตรึงข้อศอกให้นิ่ง แขนเหยียดตรง ทิศทางแนวกดดิ่งตรงสู่กระดูกหน้าอก กดให้ได้ความลึกพอเหมาะ 1/3 ของความหนาทรวงอก จังหวะปล่อยต้องผ่อนน้ำหนักคลายมือขึ้นมาให้สุด เพื่อให้หัวใจคลายตัวได้เต็มที่ ห้ามยกมือจนหลุกจากหน้าอก เพราะทำให้ตำแหน่งการกดเปลี่ยนไป

Recovery position จัดท่าให้ผู้ป่วยที่หมดสติที่ยังหายใจได้เองเพียงพอและมีชีพจร ให้จัดผู้ป่วยนอนตะแคงในท่าพักฟื้น (Recovery position) เพื่อให้ลิ้นไม่กีดขวางทางเดินหายใจ และของเหลวในปากสามารถไหลออกมาได้

Bag-Mask Ventilation “ E-C clamp” Avoid hyperventilation a CPR provides 25% to 33% of normal cardiac output (= pulmonary blood flow) a  Appropriated ventilation should be less than usual Use appropriated force and tidal volume(6-7 ml/kg) to make the chest rise a Frequency 15 : 2, 12-20 breath/min (w/o ETT), 8-10 breath/min (with ETT) a a AAP & AHA. Pediatric Advanced Life Support . Circulation 2005,112: IV-167-IV-187.

Pediatric Advanced Life Support

AED use in children include infants CPR 2005 : AED แนะนำให้ใช้ในเด็กที่มีอายุ 1 ปีขึ้นไป CPR 2010 : .ใน infant ถ้าหา manual defibrillator มาใช้ไม่ได้ ก็สามารถใช้ AED ในขนาด pediatric attenuator dose ได้

Limiting O2 to normal levels CPR 2005 : พบว่า hyperoxia มีผลเสีย แต่ก็ยังไม่ได้แนะนำให้ titrate O2 ลงหลังจาก return of spontaneous recirculation (ROSC) แล้ว CPR 2010 : หลังจาก ROSC แล้ว ถ้ามีเครื่องมือวัด arteial oxyhemoglobin saturation ให้ titrate O2 ลง โดยให้ค่า arteial oxyhemoglobin saturation > 94 %

Size of ETT Endotracheal tube size : Uncuffed endotracheal tube size (mm ID) = (age in years/4)+4 Cuffed endotracheal tube size (mm ID) = (age in years/4)+3.5

Depth of Endotracheal tube Depth of Endotracheal tube (cm): (age in years/2)+12 หรือ Uncuffed endotracheal tube size × 3

Defibrillation dose is higher CPR 2005 : manual defibrillaotor ใช้ initial dose 2 J/kg หลังจากนั้นใช้ maximum dose 4 J/kg CPR 2010 : manual defibrillator ใช้ initial dose 2-4 J/kg (ขึ้นอยู่กับแต่ละที่สอน ซึ่งอาจสอนให้ใช้ 2 J/kg ก็ได้) และเพิ่ม dose เป็น 4 J/kg ในครั้งต่อไป และสามารถเพิ่ม dose > 4 J/kg ได้สูงสุดที่ 10 J/kg หรือ maximum adult dose

คำจำกัดความของ tachycardia เปลี่ยนไป CPR 2005 : wide complex tachycardia : QRS > 0.08 sec CPR 2010 : wide complex tachycardia : QRS > 0.09 sec

ลำดับขั้นตอนการรักษา ขึ้นอยู่กับสถานการณ์

One rescuer, outer hospital & no witness รักษาแบบ asphyxial arrest เริ่ม CPR(A-B-C or C-A-B)ทันทีประมาณ 2 นาที Call Emergency response system(ERS) นำเครื่อง AED มาติด ถ้ามีผู้ช่วยเหลืออีกคนให้ call ERS แล้วอีกคนทำ CPR 2 นาที

One rescuer, outer hospital & with witness(sudden collapse) รักษาแบบ arrhymic arrest Call Emergency response system(ERS) นำเครื่อง AED มา CPR (C-A-B) ทันที ติด AED

Inner hospital ผู้ช่วยหลักทำ CPR ผู้ช่วยเหลือนำอุปกรณ์ช่วยชีวิต และdefibrillator มา ติด defibrillator

Pulseless arrest algorithm

Pulseless arrest algorithm 1 Pulseless arrest แผนปฏิบัติการ BLS : ทำ CPR ให้ออกซิเจน ติด monitor/defibrillator 3 2 9 ตรวจจังหวะการเต้นของหัวใจ ช็อกได้หรือไม่ VF/VT Asytole/PEA

ใช้เครื่องช็อกไฟฟ้าหัวใจอัตโนมัติ(AED) (ใช้ระบบของเด็ก ในอายุ 1-8 ปี) 3 9 VF/VT Asytole/PEA 4 10 ให้ช็อก 1 หน manual : 2 J/kg ใช้เครื่องช็อกไฟฟ้าหัวใจอัตโนมัติ(AED) (ใช้ระบบของเด็ก ในอายุ 1-8 ปี) ทำ CPR ทันที IV/IO access ทำ CPR ทันที ให้ epinephrine IV/IO : 0.01mg/kg (1:10,000 : 0.1ml/kg) ทางท่อช่วยหายใจ : 0.1 mg/kg (1:1,000 : 0.1 ml/kg) ให้ซ้ำทุก 3-5 นาที พิจารณาใส่ท่อช่วยหายใจ ทำ CPR 2 นาที ทำ CPR 2 นาที 5 11 ตรวจจังหวะการเต้นของหัวใจช็อกได้หรือไม่ ตรวจจังหวะการเต้นของหัวใจช็อกได้หรือไม่

ตรวจจังหวะการเต้นของหัวใจช็อกได้หรือไม่ 5 11 ตรวจจังหวะการเต้นของหัวใจช็อกได้หรือไม่ ตรวจจังหวะการเต้นของหัวใจช็อกได้หรือไม่ 6 ทำ CPR ระหว่างรอเครื่องdefibrillator ชาร์จ ช็อก 1 ครั้ง manual : 4 J/kg ใช้เครื่องช็อกไฟฟ้าหัวใจอัตโนมัติ(AED) ทำ CPR ทันที ให้ epinephrine IV/IO : 0.01mg/kg (1:10,000 : 0.1ml/kg) ทางท่อช่วยหายใจ : 0.1 mg/kg (1:1,000 : 0.1 ml/kg) ให้ซ้ำทุก 3-5 นาที พิจารณาใส่ท่อช่วยหายใจ 12 ถ้า asystole, ไปกล่อง 10 ถ้ามีจังหวะการเต้นของหัวใจให้ตรวจชีพจร ถ้าไม่มีชีพจรไปกล่อง 10 ถ้ามีชีพจรให้เริ่ม postresuscitation care ไม่สามารถ ช็อกได้ 13 ช็อกได้ ไปกล่อง 4 7 ทำ CPR 2 นาที ตรวจจังหวะการเต้นของหัวใจช็อกได้หรือไม่ ช็อกได้

กดหน้าอกแรงและเร็ว(>100 ครั้ง/นาที) ช็อกได้ 8 ระหว่างทำ CPR กดหน้าอกแรงและเร็ว(>100 ครั้ง/นาที) ดูหน้าอกยกขึ้น หยุดกดหน้าอกน้อยที่สุด 1รอบของ CPR คือกดหน้าอก 15 หน ต่อช่วยหายใจ 2 ครั้ง 5รอบ ประมาณ 2 นาที อย่า hyperventilation ตรวจทางเดินหายใจ และตำแหน่งท่อช่วยหายใจ หลังจากใส่ท่อช่วยหายใจไม่ต้องรอจังหวะการกดหน้าอกและช่วยหายใจ โดยช่วยหายใจ 8-10 ครั้ง ตรวจชีพจรทุก 2 นาที สลับผู้กดหน้าอกทุก 2 นาที และตรวจชีพจร หาสาเหตุอื่นเช่น Hypovolemia, Hypoxia, Hydrogen ion (acidosis), Hypo-/hyperkalemia, Hypoglycemia, Hypothermia, Toxins, Tamponade, cardiac, Tension pneumothorax, Thrombosis(coronary or pulmonary), Trauma ทำ CPR ระหว่างรอเครื่องdefibrillator ชาร์จ ช็อก 1 ครั้ง manual : >4 J/kg (maximum 10 J/kg หรือ adult dose) ใช้เครื่องช็อกไฟฟ้าหัวใจอัตโนมัติ(AED) ทำ CPR ทันที อาจให้ antiarrhythmics (เช่น amiodarone 5 mg/kg IV/IO หรือ lidocain 1mg/kg IV/IO) อาจให้ magnesium 25-50 mg/kg IV/IO, ไม่เกิน 2 g สำหรับ torsades de pointes หลังจากทำ CPR 5 รอบ ไปกล่องที่ 5

การเปิดหลอดเลือด(vascular acess) ทางหลอดเลือดดำ(IV route) ทางไขกระดูก(IO route) ทางหลอดลม(ETT route) แนะนำ IV>IO>ETT ถ้าไม่สามารถเปิดหลอดเลือดดำได้ภายในเวลาอันรวดเร็ว ให้เปิดทางไขกระดูกทันที

การเปิดหลอดเลือดดำส่วนปลาย ควรเลือกเป็นลำดับแรก ถ้ามี central line เลือกป็นลำดับแรกสุด ฉีดยาอย่างรวดเร็ว ฉีดขณะที่กำลังกดหน้าอกอยู่ และฉีดน้ำเกลือประมาณ 5 cc ไล่สายตามหลังการฉีด

การเปิดหลอดเลือดทางไขกระดูก (Intraosseous route) ถ้าไม่สามารถเปิดหลอดเลือดส่วนปลายได้ในเวลา 90 วินาที สามารถทำได้ทุกอายุ ทำได้ง่าย สำเร็จภายใน 30-60 วินาที เป็นช่องทางที่ดีกว่า ETT สารน้ำใดที่ให้ทางหลอดเลือดส่วนปลาย สามารถให้ทาง IO ได้เช่นกัน

The preferred site for intraosseous access is in the center of the tibia, just distal to the tibial tubercle in neonates; in 6-12 month olds, insert 1 cm distal to tibial tuberosity, and in children > 1 year of age, insert 2 cm distal to the tibial tuberosity

CPR drugs

ยา วิธีการให้ยา หมายเหตุ Epinephrine IV/IO : 0.01 mg/kg of 1:1,000 and 10,000 solution (เท่ากับ 0.1 ml/kg of the 1:10,000 solution) ET: 0.1 mg/kg of 1:1,000 solution (เท่ากับ 0.1 ml/kg of the 1:1,000 solution) Amiodarone VF/Pulseless VT : IV/IO : 5 mg/kg bolus Perfusing VT : IV/IO : 5 mg/kg over 20-60 min Infusion : 20-50 mcg/kg/min Caution :hypotension, Torsade ; half-life is up to 40 days

Lidocain VF/Pulseless VT : IV/IO : 1 mg/kg bolus q. 5-15 min, ET : 2-3 mg/kg Perfusing VT : IV/IO :1 mg/kg bolus q. 5-15 min Infusion : 20-50 mcg/kg/min Caution : neuro toxicityseizures Magnesium IV/IO : 25-50 mg/kg over 10-20 min ; give faster in torsade , Max : 2 gm Caution :hypotension, bradycardia

Procainamide Perfusing recurrent VT : IV/IO : 15 mg/kg infused over 30-60 min Recurrent SVT : IV/IO : 15 mg/kg infused over 30-60 min Caution :hypotension, ; use it with extreme caution with amiodarone as it can cause AV block or Torsade Atropine IV/IO : 0.02 mg/kg; may double amount for second dose, ET : 0.03 mg/kg Child Max : 1 mg, Adolescent Max : 2 mg Caution : do not give less than 0.1 mg or may worsen the bradycardia

Adenosine IV/IO : first dose : 0.1 mg /kg Max : 6 mg, second dose : 0.2 mg/kg Max : 12 mg Caution : transient AV block or asystole ; has very short half life Dobutamine IV/IO infusion : 2-20 mcg/kg/min infusion Caution : tachycardia

Dopamine Low dose : increases force of contraction and cardiac output. Moderate dose : increases peripheral vascular resistance, BP and cardiac output . High dose : higher increases in peripheral vascular resistance, BP, cardiac work and oxygen demand. IV/IO infusion : 2-20 mcg/kg/min Caution : tachycardia Glucose IV/IO : 0.5-1 g/kg ; this equal 2-4 ml/kg of D25 or 5-10 ml/kg of D10 or 10-20 ml/kg of D5 Caution : maximum recommended concentration should not exeed D25%

Naloxone < 5 yr or 20 kg : IV/IO : 0.1 mg/kg > 5 yr or 20 kg : IV /IO : up to 2 mg ET dose can be given but is not preferred; can also give IM or SQ Caution : half-life is usually less than the half-life of narcotic, so repeat dosing is often required; NaHCO3 IV/IO : 1 mEq/kg slow bolus; give only after effective ventilation is established Caution : causes other drugs to precipitate so flush IV tubing before and after

Bradycardia with pulse & poor perfusion algorithm

Bradycardia with pulse algorithm Bradycardia ที่มีชีพจรและทำให้มีcardiovascular compromise ทำ ABCs ให้ออกซิเจน ติด monitor/defibrillator , วัดฺBP, pulse oximetry IV/IO access 12 lead EKG ถ้าทำได้ และไม่ทำให้การรักษาล่าช้า Bradycardia ที่ทำให้ cardiovascular compromise? ไม่ ใช่

Cardivascular compromise Bradycardia ที่ทำให้ cardiovascular compromise? ใช่ ไม่ ทำ ABCs ให้ออกซิเจน สังเกตุอาการ ปรึกษาผู้เชี่ยวชาญ ทำ CPR ถ้าการให้ออกซิเจน และช่วยหายใจแล้วยังมีชีพจร<60 ครั้ง/นาที ไม่ ยังมี symptomatic bradycardia ? ใช่ Cardivascular compromise Hypotension Acutely altered mental status Signs of shock ให้ epinephrine : IV/IO : 0.01mg/kg, ETT : 0.1mg/kg (1:1,000 : 0.1ml/kg) ให้ทุก 3-5 นาที ถ้ามี vagal tone เพิ่มขึ้นหรือ primary AV block : ให้ atropine ก่อนขนาด : 0.02mg/kg, อาจให้ซ้ำได้(Minimum dose : 0.1mg; Maximum total dose สำหรับเด็ก : 1mg, Maximum single dose : 0.5 mg) อาจพิจารณาใช้ cardiac pacing ถ้ามี pulseless arrest ให้ใช้แผนปฏิบัติการ pulseless arrest

Tachycardia with adequate perfusion algorithm

Tachycardia with adequate perfusion algorithm แผนปฏิบัติการ BLS : ประเมิน, ช่วยเหลือตาม ABCs ประเมินการไหลเวียนโลหิต ชีพจร และให้ออกซิเจน และช่วยหายใจตามต้องการ ติดตาม monitor/defibrillation ประเมิน EKG 12 lead ถ้าทำได้ QRS duration

ประเมินจังหวะการเต้นของหัวใจ น่าจะเป็น ventricular tachycardia QRS duration ปกติสำหรับเด็ก (<0.09 วินาที) QRS duration กว้างสำหรับเด็ก (>0.09วินาที) ประเมินจังหวะการเต้นของหัวใจ น่าจะเป็น ventricular tachycardia น่าจะเป็น sinus tachycardia มีประวัติที่เข้าได้หรือมีสาเหตุ มี P wave ลักษณะปกติ HR เปลี่ยนตาม activity ระยะ RR เปลี่ยนไป แต่ PR เท่าเดิม เด็กเล็ก HR มักจะ < 220 ครั้ง/นาที เด็กโต HR มักจะ < 180 ครั้ง/นาที น่าจะเป็น supraventicular tachycardia ไม่มีประวัติหรือสาเหตุ ไม่เห็น P wave หรือผิดปกติ HR ไม่เปลี่ยนตาม activity HR ไม่เปลี่ยนแปลงอย่างทันที เด็กเล็ก HR มักจะ > 220 ครั้ง/นาที เด็กโต HR มักจะ > 180 ครั้ง/นาที พิจารณาให้ adenosine 0.1mg/kg IV(ครั้งแรกไม่เกิน 6 mg) อาจซ้ำได้ 1 ครั้งโดยเพิ่มขนาดเป็น 2 เท่า แต่ไม่เกิน 12 mg (ถ้าจังหวะการเต้นของหัวใจสม่ำเสมอ และQRS monomorphic) (เพื่อแยกจาก SVT ที่มี wide QRS) หาสาเหตุและวิธีรักษา ปรึกษาผุ้เชี่ยวชาญ พิจารณาเลือกใช้ยา Amiodarone 5mg/kg IV ในเวลา 20-60 นาที Procainamide 15mg/kg IV ในเวลา 30-60 นาที (ไม่ควรให้ amiodarone และ procainamide ด้วยกันเป็น routine) พิจารณาทำsynchronized cardioversion พิจารณาทำ vagal maneuvers เปิดหลอดเลือดดำ พิจารณาให้ adenosine 0.1mg/kg IV(ครั้งแรกไม่เกิน 6 mg) อาจซ้ำได้ 1 ครั้งโดยเพิ่มขนาดเป็น 2 เท่า แต่ไม่เกิน 12 mg IV bolus อย่างรวดเร็ว พิจารณาทำsynchronized cardioversion ถ้าadenosineไม่ได้ผล

Tachycardia with pulse but poor perfusion algorithm

Tachycardia with pulse but poor perfusion algorithm ทำ ABCs ให้ออกซิเจน ติด mornitor/defibrillator ยังมีอาการ QRS duration แคบ (<0.09 วินาที) QRS duration กว้าง (>0.09 วินาที) ดู 12-lead ECG หรือ monitor อาจเป็น Ventricular tachycardia ดู QRS duration น่าจะเป็น sinus tachycardia มีประวัติเข้าได้หรือมีสาเหตุ มี P wave ลักษณะปกติ HR เปลี่ยนตาม activity ระยะ RR เปลี่ยนไปมา แต่PR คงที่ เด็กเล็ก HR มักจะ<220ครั้ง/นาที เด็กโต HR มักจะ<180ครั้ง/นาที น่าจะเป็น supraventricular tachycardia ไม่มีประวัติหรือสาเหตุ ไม่เห็น P wave หรือผิดปกติ HR ไม่เปลี่ยนตาม activity HR ไม่เปลี่ยนแปลงอย่างทันที เด็กเล็ก HR มักจะ>220ครั้ง/นาที เด็กโต HR มักจะ>180ครั้ง/นาที ทำsynchronize cardioversion ทันที ขนาด 0.5-1J/kg (อาจเพิ่มเป็น 2J/kg ถ้าไม่ได้ผล) ควรให้ยานอนหลับถ้าเป็นไปได้ แต่ไม่ควรทำให้ cardioversion ช้าออกไป

หาสาเหตุ และวิธีรักษา น่าจะเป็น sinus tachycardia มีประวัติเข้าได้หรือมีสาเหตุ มี P wave ลักษณะปกติ HR เปลี่ยนตาม activity ระยะ RR เปลี่ยนไปมา แต่PR คงที่ เด็กเล็ก HR มักจะ<220ครั้ง/นาที เด็กโต HR มักจะ<180ครั้ง/นาที น่าจะเป็น supraventricular tachycardia ไม่มีประวัติหรือสาเหตุ ไม่เห็น P wave หรือผิดปกติ HR ไม่เปลี่ยนตาม activity HR ไม่เปลี่ยนแปลงอย่างทันที เด็กเล็ก HR มักจะ>220ครั้ง/นาที เด็กโต HR มักจะ>180ครั้ง/นาที ทำsynchronize cardioversion ทันที ขนาด 0.5-1J/kg (อาจเพิ่มเป็น 2J/kg ถ้าไม่ได้ผล) ควรให้ยานอนหลับถ้าเป็นไปได้ แต่ไม่ควรทำให้ cardioversion ช้าออกไป หาสาเหตุ และวิธีรักษา พิจารณาทำ vagal maneuvers (ไม่ควรทำช้า) Adenosine : ถ้ามี IV access อยู่แล้วพิจารณาให้ adenosine 0.1mg/kg IV (ครั้งแรกไม่เกิน 6 mg) อาจซ้ำได้ 1 ครั้งโดยเพิ่มขนาดเป็น 2 เท่า แต่ไม่เกิน 12 mg IV bolus อย่างรวดเร็ว ทำsynchronize cardioversion ทันที ขนาด 0.5-1J/kg (อาจเพิ่มเป็น 2J/kg ถ้าไม่ได้ผล) ควรให้ยานอนหลับถ้าเป็นไปได้ แต่ไม่ควรทำให้ cardioversion ช้าออกไป ปรึกษาผู้เชี่วชาญ อาจให้ Amiodarone 5mg/kg IV ในเวลา 20-60 นาที Procainamide 15mg/kg IV ในเวลา 30-60 นาที (ไม่ควรให้ amiodarone และ procainamide ด้วยกัน)

เอกสารอ้างอิง สรุปแนวทางปฏิบัติการช่วยชีวิต ปีค.ศ.2010: คณะกรรมการมาตรฐานการช่วยชีวิต สมาคมแพทย์ โรคหัวใจในพระบรมราชูปถัมภ์; 2553. Berg RA, Hemphill R, Abella BS, Aufderheide TP, Cave DM, Hazinski MF, et al. Adult Basic Life Support. Circulation. [Guidelines]. 2010;122:S685–S705. Neumar RW, Otto CW, Link MS, Kronick SL, Shuster M, Callaway CW, et al. Adult Advanced Cardiovascular Life Support. Circulation. [Guidelines]. 2010;122:S729 –S67. เอกรินทร์ ภูมิพิเชฐ. Practical CPR algorithm 2010. หอประชุมราชแพทยาลัย2554.