วิภาส วิมลเศรษฐ มีนาคม 2556 บทที่ 3 สภาพแวดล้อมที่เอื้อต่อการดำเนินงานป้องกันและดูแลการติดเชื้อเอชไอวี วิภาส วิมลเศรษฐ มีนาคม 2556

โครงร่าง สภาพแวดล้อมที่เอื้อต่อการดำเนินงานป้องกันและ ดูแลการติดเชื้อเอชไอวีคืออะไร? ทำไมต้องสร้างสภาพแวดล้อมที่เอื้อฯ ? จะสร้างสภาพแวดล้อมที่เอื้อได้อย่างไร? สรุป

ก. สภาพแวดล้อมที่เอื้อต่อการดำเนินงานป้องกันและดูแลการติดเชื้อเอชไอวีคืออะไร? สภาพแวดล้อมที่ผู้ทำงานหรือผู้ให้บริการสามารถเข้าถึงประชากรเป้าหมาย (กลุ่ม MSM/TG) ได้อย่างสะดวกและสบายใจ และประชากรเป้าหมายสามารถ เข้าถึงและใช้บริการสุขภาพและบริการอื่นที่เกี่ยวข้องทั้งในระดับชุมชนและระดับ บุคคลได้อย่างสะดวกและสบายใจ สภาพแวดล้อมที่ผู้ทำงานและประชากรเป้าหมาย (กลุ่ม MSM/TG) มีความรู้ ความเข้าใจแนวคิดการสร้างสภาพแวดล้อมที่เอื้อต่อการดำเนินงานป้องกันและ ดูแลการติดเชื้อเอชไอวี (ในกลุ่ม MSM/TG) ในทางกลับกัน สภาพแวดล้อมที่ไม่เอื้อฯ ได้แก่ การที่ผู้ทำงานไม่สามารถเข้าถึง ประชากรเป้าหมายหรือประชากรเป้าหมายไม่สามารถเปิดเผยตัวแก่ผู้ทำงานได้ (กรณีค้าประเวณี ใช้สารเสพติด หรือมีพฤติกรรมหลบซ่อน) หรือ การที่ประชากร เป้าหมายไม่สามารถเข้าถึงบริการที่จัดไว้ให้ได้ (กรณีการตีตราและเลือกปฏิบัติ หรือการจัดบริการที่ไม่เหมาะสม/เป็นมิตร) หรือแม้แต่การที่ประชากรเป้าหมาย ไม่มีทักษะและความสามารถในการจัดการกับปัญหาด้วยตนเอง

ข. ทำไมต้องสร้างสภาพแวดล้อมที่เอื้อต่อการดำเนินงานป้องกันและดูแลการติดเชื้อเอชไอวี? พบว่าความตระหนักในความเสี่ยงต่อการได้รับเชื้อเอชไอวีและอัตราการเข้าใช้บริการตรวจหาการ ติดเชื้อเอชไอวีของชายมีเพศสัมพันธ์กับชายและสาวประเภทสองในสามจังหวัดใหญ่ของประเทศ ไทยยังอยู่ในระดับที่ค่อนข้างต่ำ (อ้างอิงจาก W Wimonsate, S Naorat, A Varangrat, et al. Factors associated with HIV testing history and returning for HIV test results among men who have sex with men in Thailand. AIDS Behav. 2011:15(4);693-701 ) มีรายงานถึงการที่กลุ่มประชากรเป้าหมาย (MSM/TG) ผู้ให้บริการ และ/หรือสังคมมีการตีตรา ชายมีเพศสัมพันธ์กับชาย สาวประเภทสอง และผู้อยู่ร่วมกับเชื้อเอชไอวี และกลุ่มคนเหล่านี้ถูกเลือก ปฏิบัติในการเข้าถึงและใช้บริการสุขภาพและสิทธิทางสังคมอื่นๆ (อ้างอิงจาก C Beyrer, S D Baral, F van Griensven, et al. Global epidemiology of HIV infection in men who have sex with men. Lancet. Published online July 20, 2012. Available online at: http://dx.doi.org/10.1016/S0140- 6736(12)60821-6, UNDP. Legal environments, human rights and HIV responses among men who have sex with men and transgender people in Asia and the Pacific: An agenda for action. 2010. Available online at: www.asiapacificforum.net/support/issues/acj/references/sexual-orientation/downloads/Legal_Analysis_of_Asia_Pacific.pdf และ UNESCO. การส่งเสริมพฤติกรรมการเข้ารับบริการสุขภาพทางเพศและคุณภาพของบริการในกลุ่มชายที่มีเพศสัมพันธ์กับชายและหญิงข้ามเพศ: กรณีศึกษา 5 จังหวัดในประเทศไทย. UNESCO. กรุงเทพมหานคร. 2555) โดยสรุป ตราบใดที่ประเด็น MSM/TG การค้าประเวณี การติดเชื้อเอชไอวี/โรคติดต่อทาง เพศสัมพันธ์ หรือแม้แต่เรื่องการมีเพศสัมพันธ์ก่อนการสมรสหรือวัยอันควร ยังเป็นเรื่อง “น่า รังเกียจ” ของสังคม นั่นคือยังไม่มีสภาพแวดล้อมที่เอื้อฯ ประชากรเป้าหมายก็จะมีความลำบากใน การเปิดเผยตน เข้าถึงบริการ และจัดการกับปัญหาของตนเอง และผู้ทำงานก็จะมีความลำบากใน การเข้าถึงและช่วยเหลือประชากรเป้าหมาย

ค. จะสร้างสภาพแวดล้อมที่เอื้อต่อการดำเนินงานป้องกันและดูแลการติดเชื้อเอชไอวี (ในกลุ่ม MSM/TG) ได้อย่างไร? สร้างความเข้าใจที่ถูกต้องต่อความ หลากหลายทางเพศและเอชไอวี ทั้งในระดับ บุคคลและชุมชน สร้างความเข้มแข็งของระบบชุมชนในการ ดูแลเรื่องความหลากหลายทางเพศและเอช ไอวี การสร้างนโยบายที่เป็นมิตรต่อความ หลากหลายทางเพศและเอชไอวี

จากหนึ่งสู่ร้อย: เริ่มที่เรา ส่งผลแก่เขา ค-1. จะสร้างความเข้าใจที่ถูกต้องต่อความหลากหลายทางเพศและเอชไอวีได้อย่างไร? จากหนึ่งสู่ร้อย: เริ่มที่เรา ส่งผลแก่เขา เรียนรู้ เรื่องการตีตราและเลือกปฏิบัติ การตีตรา หมายถึง ทัศนคติด้านลบ อคติ มิจฉาทิฏฐิ หรือความคิดดูหมิ่นดูแคลนตนเอง หรือต่อคนหรือกลุ่มคนอื่น โดยมองว่าตนเอง หรือ คนหรือกลุ่มคนนั้นไม่มี คุณค่าเทียบเท่าและแปลกแยกต่างออกไปจากสังคมส่วนใหญ่ ประเด็นที่มักถูกใช้เป็นเครื่องมือในการตีตราหรือเลือกปฏิบัติได้แก่ เพศภาวะ เพศวิสัย พฤติกรรมเสี่ยง การอยู่ร่วมกับเชื้อ การประกอบอาชีพ การถูกล่วงละเมิด การพกหรือใช้ถุงยางอนามัย เป็นต้น ส่วนการเลือกปฏิบัติเป็นผลมาจากทัศนคติด้านลบ (การตีตรา) หรือ เมื่อการตีตรานำไปสู่การกระทำ ที่บ่อยครั้งนำไปสู่ความรุนแรง การล่วงละเมิด หรือการเข้าไม่ถึงบริการและสิทธิพื้นฐาน การตีตราและการเลือกปฏิบัติเป็นเรื่องที่ ละเอียดอ่อน เกิดขึ้นได้ในหลากหลายระดับ ตั้งแต่ตัวเอง สังคม องค์กร จนถึงรัฐ เกิดขึ้นได้ทั้งโดยไม่ตั้งใจ รู้เท่าไม่ถึงการณ์ เคยชิน หรือแม้แต่คิดไปเองเนื่องจากถูก กระทำจนเคยชิน เกิดขึ้นได้ทั้งในความคิด แววตา สีหน้า การพูด การกระทำ รวมไปถึงกฎหมายและนโยบาย ตั้งแต่ด้านการจัดบริการจนถึงการสร้างค่านิยม การตี ตราและการเลือกปฏิบัติเป็นอุปสรรคที่สำคัญต่อการเข้าถึงและการเข้าใช้บริการสุขภาพของกลุ่มเป้าหมาย เพราะเมื่อไม่ได้รับการปฏิบัติที่เหมาะสม (ถูกเลือกปฏิบัติ) แล้วก็ไม่มีใครอยากจะเข้าไปรับบริการอีก และเมื่อเกิดการเลือกปฏิบัติ การเข้าถึงประชากรกลุ่มนี้ก็จะเป็นไปได้ยากยิ่งขึ้น นอกจากนี้ การตีตราและการเลือกปฏิบัติ ยังส่งผลเชิงลบซ้ำเติมแก่ผู้อยู่ร่วมกับเชื้อเอชไอวีด้วย เพราะทำให้ผู้อยู่ร่วมกับเชื้อไม่กล้าออกมารับการรักษาจนกระทั่งมีอาการเจ็บป่วยอย่างหนักแล้ว ทดลอง (ทดสอบเพื่อให้เข้าใจ หรือท้าทาย) การตีตราและเลือกปฏิบัติของตนเอง บอกต่อ ถึงความรู้ความเข้าใจและความรู้สึก (ต่อต้าน) การตีตราและเลือกปฏิบัติ

ตัวอย่างของการตีตราและเลือกปฏิบัติที่เกี่ยวข้องกับการดำเนินงานป้องกันและดูแลการติดเชื้อเอชไอวี เรื่อง: ค่านิยมสองเพศ (โลกนี้มีเฉพาะเพศชายและเพศหญิง) ผู้กระทำ: ทุกคนในสังคม และรวมถึงตัวชายมีเพศสัมพันธ์กับชายและสาวประเภทสองเองด้วย ผลกระทบ: ถูกกีดกันออกจากสังคม ถูกมองว่าเป็นพวกแปลกประหลาดและอาจถึงขั้นวิปริต ถูกล้อเลียน ถูกพูดจาว่า ร้าย ถูกทำร้ายร่างกาย ถูกกลั่นแกล้ง หรือถูกโดดเดี่ยวหรือขับไล่จากผู้อื่น ทั้งในระดับครอบครัว ชุมชน โรงเรียน หรือ บริการของรัฐ อันรวมถึงบริการสุขภาพ ผลกระทบด้านการป้องกันและดูแลการติดเชื้อเอชไอวี: ไม่เห็นคุณค่าในการป้องกันและดูแลตนเองจากการติดเชื้อ ไม่ เข้ารับบริการสุขภาพ หรือปิดบังเรื่องการมีเพศสัมพันธ์กับชายเมื่อต้องเข้ารับบริการ และ/หรือไม่เข้าร่วมหรือไม่สามารถ แสดงความเป็นตัวตนได้อย่างเต็มที่ในกิจกรรมของชุมชน เรื่อง: การติดเชื้อเอชไอวี ผู้กระทำ: ทุกคนในสังคม และรวมถึงตัวผู้อยู่ร่วมกับเชื้อเอชไอวีเองด้วย ผลกระทบ: ถูกประนามว่าเป็น “การถูกลงโทษ” เป็นสิ่งที่ “หลีกเลี่ยงไม่ได้” หรือเป็น “ชะตากรรม” ของการมี เพศสัมพันธ์กับเพศเดียวกัน หรือความส่ำส่อนทางเพศ ผลกระทบด้านการป้องกันและดูแลการติดเชื้อเอชไอวี: ไม่เห็นคุณค่าในการป้องกันและดูแลตนเองจากการติดเชื้อ ไม่ เข้ารับบริการสุขภาพ หรือปิดบังสถานะการติดเชื้อเอชไอวีเมื่อต้องเข้ารับบริการ และ/หรือไม่เข้าร่วมหรือไม่สามารถ แสดงความเป็นตัวตนได้อย่างเต็มที่ในกิจกรรมของชุมชน

ตัวอย่างของการตีตราและเลือกปฏิบัติที่อาจเกี่ยวข้องกับการดำเนินงานป้องกันและดูแลการติดเชื้อเอชไอวี เรื่อง: การระบุกะเทยว่าเป็นโรคจิตถาวรจากการไม่ผ่านการเกณฑ์ทหาร ผู้กระทำ: กระทรวงกลาโหม ผลกระทบ: ถูกประนามว่าเป็น “ผู้ป่วยโรคจิตถาวร” ไม่สามารถสมัครเข้ารับการศึกษาหรือทำงานทั่วไปได้ ผลกระทบด้านการป้องกันและดูแลการติดเชื้อเอชไอวี: อาจส่งผลต่อการขาดความสามารถในการดูแลและ ป้องกันตนเอง เนื่องจากการไม่มีอาชีพหรือต้องประกอบอาชีพที่เสี่ยงต่อการติดเชื้อเอชไอวี/โรคติดต่อทาง เพศสัมพันธ์ เรื่อง: การห้ามกะเทยขึ้นรถขบวนแห่ยี่เป็งที่เชียงใหม่ ผู้กระทำ: คณะกรรมการกำกับการจัดงาน ผลกระทบ: กะเทยถูกกีดกันออกการมีส่วนร่วมในงาน ถูกมองว่าเป็นสิ่งที่ผิดทำนองคลองธรรม ผลกระทบด้านการป้องกันและดูแลการติดเชื้อเอชไอวี: ไม่ชัดเจน

รวมกันเราอยู่: สามัคคีคือพลัง ค-2. จะสร้างความเข้มแข็งของระบบชุมชนในการดูแลเรื่องความหลากหลายทางเพศและเอชไอวีได้อย่างไร? รวมกันเราอยู่: สามัคคีคือพลัง เปิดโอกาส ให้ประชากรเป้าหมายมีส่วนร่วมในการแก้ปัญหาของชุมชน เพิ่มความสามารถ ให้ประชากรเป้าหมายในการแก้ปัญหาของชุมชน ส่งเสริม ให้ประชากรเป้าหมายได้แก้ปัญหาของชุมชนด้วยตนเอง พัฒนา การรวมกลุ่มกันของประชากรเป้าหมายเพื่อแก้ปัญหาของชุมชน สนับสนุน ให้บุคคลอื่นในชุมชนได้เข้ามาร่วมแก้ปัญหาของชุมชน ชักชวน บุคคลนอกชุมชนให้มาช่วยแก้ปัญหาของชุมชน

ข้อควรระวังในการสร้างความเข็มแข็งของระบบชุมชน ดำเนินการอย่างเป็นประจำ ดำเนินการอย่างมีลำดับขั้นตอน เริ่มจากระดับบุคคลสู่ระดับชุมชน ดำเนินการโดยให้ติดตามและประเมินผลได้ ดำเนินการด้วยความเข้าใจถึงความสัมพันธ์ทั้งหลายที่มีอยู่ในชุมชน ทั้งในด้าน เศรษฐกิจ สังคม การเมือง วัฒนธรรม ครอบครัวเครือญาติ เป็นทางการหรือไม่เป็นทางการ มี ผลประโยชน์ตอบแทนหรือเอื้อเฟื้อเกื้อกูล คำนึงถึงประเด็นด้านบุคคล เวลา สถานที่ และ สถานการณ์ และความทับซ้อนกันของความสัมพันธ์ บทบาทหน้าที่ และผลประโยชน์ กลุ่ม ชุมชนที่ได้รับการยอมรับจากทุกภาคส่วนจะมีอิทธิพลต่อความเชื่อ ความคิด และพฤติกรรม ของสมาชิกชุมชน ดำเนินการด้วยความเข้าใจว่า องค์กรชุมชน ย่อมมีพัฒนาการ/วิวัฒนากรของมัน และ มีบทบาทหน้าที่ อำนาจ และลักษณะเฉพาะ ตามแต่ละรูปแบบขององค์กร

ทำงานแบบมีกลยุทธ์: รู้เขารู้เรา รบร้อยครั้งชนะร้อยครั้ง ค-3. จะสร้างนโยบายที่เป็นมิตรต่อความหลากหลายทางเพศและเอชไอวีได้อย่างไร? ทำงานแบบมีกลยุทธ์: รู้เขารู้เรา รบร้อยครั้งชนะร้อยครั้ง วิเคราะห์ รู้จักปัญหา รู้สาเหตุแห่งปัญหา เข้าใจสถานการณ์ ระบุผู้มีอิทธิพล รู้จักกัลยาณมิตร สร้างพันธมิตร เปลี่ยนศัตรูให้เป็นมิตร พิชิตใจคน ระบุเนื้อหา รู้เป้าหมาย ทำงานแบบชัดเจนเน้นประเด็น– ไม่สับสน วางแผน คิดก่อนทำ รู้จักทาง ทำงานเป็นขั้นตอน – ไม่หลงทาง ไม่เสียเวลา พลิกแพลง มีทางเลือก ไม่ดื้อดึง งอได้แต่ไม่หัก ไม่ได้หน้าก็เอาหลัง ประเมิน มีสติตระหนักรู้ทุกย่างก้าวของการทำงาน และปรับตัวทันสถานการณ์

ตัวอย่างของการสร้างสภาพแวดล้อมที่เอื้อต่อการดำเนินงานป้องกันและดูแลการติดเชื้อเอชไอวี กรณีศึกษา โครงการ “อาสาสมัครพิทักษ์สิทธิ” มูลนิธิเพื่อนพนักงานบริการ นโยบายลทัศนคติที่ไม่เป็นมิตร: พระราชบัญญัติป้องกันและปราบปรามการค้าประเวณี พ.ศ.2539 และทัศนคติดูถูกเหยีดหยาม พนักงานบริการ การตีตราและเลือกปฏิบัติ: ละเมิดสิทธิของพนักงานบริการด้วยการกระทำความรุนแรงในรูปแบบต่างๆ ตั้งแต่การบังคับให้มีเพศสัมพันธ์ ทำร้ายร่างกาย โกงค่าแรงหรือเงินเดือน ยัดเยียดข้อหา (อ้างถึงการพกถุงยางอนามัยว่าเป็นพยานหลักฐานของการประกอบอาชีพขาย บริการทางเพศหรือค้าประเวณี) จนถึงการปฏิเสธการให้บริการ ผู้กระทำ: ประชาชนทั่วไป นายจ้าง ตำรวจ เจ้าหน้าที่สาธารณสุข ผู้ถูกกระทำ: พนักงานบริการ ผลกระทบด้านการป้องกันและดูแลการติดเชื้อเอชไอวี: พนักงานบริการส่วนใหญ่ตัดสินใจที่จะไม่พกถุงยางอนามัยไว้กับตัว ซึ่งส่งผล ให้พนักงานบริการหลายคนไม่สามารถใช้ถุงยางอนามัยได้ และนำไปสู่ปัญหาสุขภาพทางเพศ การแก้ไข: มูลนิธิเพื่อนพนักงานบริการ (SWING) จึงริเริ่มโครงการ “อาสาสมัครพิทักษ์สิทธิ” โดยมีวัตถุประสงค์และกรอบแนวคิดคือ 1) สร้างความเข้าใจกับชุมชนเรื่องสิทธิของพนักงานบริการ 2) สร้างเสริมความเชื่อมั่นในคุณค่าของพนักงานบริการ 3) หาแนวทางทาง สร้างความร่วมมือกับองค์การปกครองส่วนท้องถิ่นและเจ้าหน้าที่ผู้รักษากฏหมายเพื่อหารูปแบบการลดความรุนแรงและการละเมิดสิทธิ ของพนักงานบริการ 4) สร้างแนวร่วมกับสถานประกอบการเพื่อเพิ่มความปลอดภัยในการทำงานของพนักงานบริการ และมีวิธีการคือ 1) รวมตัวกันในฐานะ “อาสาสมัครพิทักษ์สิทธิ” 2) ลงพื้นที่เพื่อสำรวจการละเมิดสิทธิพนักงานบริการในพื้นที่เมืองพัทยา 3) เปลี่ยนวิกฤติที่ พบให้เป็นโอกาสในการสร้างความเป็นมิตร ความเข้าอกเข้าใจร่วมกับผู้บังคับใช้กฎหมาย โดยได้เชิญเจ้าหน้าที่ผู้บังคับใช้กฎหมายเข้าร่วม การอบรมในการทำความเข้าใจเกี่ยวกับกิจกรรมในโครงการนี้เพื่อปรับกระบวนทัศน์ให้มีมุมมองต่อพนักงานบริการในเชิงบวกมากขึ้น ผู้มีอิทธิพล: โครงการนี้ได้รับการสนับสนุนจากหน่วยงานภาครัฐ รวมทั้งนายกเทศมนตรีเมืองพัทยาเป็นอย่างดี

สรุป พื้นที่หรือชุมชนที่มีความเข้าใจ มีความเข้มแข็งในการแก้ปัญหา และมีนโยบายที่เป็นมิตร ต่อความหลากหลายทางเพศและเอชไอวีจะช่วยสร้างสภาพแวดล้อมของพื้นที่หรือชุมชน ที่เอื้อต่อการดำเนินงานป้องกันและดูแลการติดเชื้อเอชไอวีในกลุ่มชายมีเพศสัมพันธ์กับ ชายและสาวประเภทสอง ช่วยให้บรรลุเป้าหมายที่เป็นศูนย์ด้านการไม่มีการตีตราและ เลือกปฏิบัติต่อกลุ่มเป้าหมาย อันจะช่วยเพิ่มจำนวนประชากรเป้าหมายที่สามารถเข้าถึง และใช้บริการป้องกันและดูแลการติดเชื้อเอชไอวี ซึ่งจะส่งผลถึง การเข้าถึงเป้าหมายที่ เป็นศูนย์ด้านไม่มีผู้ติดเชื้อเอชไอวีรายใหม่ และไม่มีการเสียชีวิตเนื่องจากเอดส์