กลุ่มอาการแพ้ยาที่รุนแรง Serious Drug Reaction กลุ่มอาการแพ้ยาที่รุนแรง

Serious Drug Reaction 1 2 3 Anaphylaxis / Anaphylactoid reaction Erythema multiforme / Steven Johnson Syndrome (SJS) 3 Toxic Epidermal Necrosis (TEN)

ปฏิกิริยาภูมิแพ้ที่เกิดอย่างเฉียบพลัน มีอาการเกิดได้ทุกระบบของร่างกาย และบางครั้งอาจรุนแรงถึงแก่ชีวิตได้ ปฏิกิริยาดังกล่าวเกิดจาก mast cell และ basophil ปล่อยสารmediator ต่างๆ ออกมาหลังจากถูกกระตุ้นด้วย antigen ANAPHYLAXIS โดยทั่วไป anaphylaxis จะหมายถึงปฏิกิริยาที่ผ่าน IgE ส่วนปฏิกิริยาที่มีอาการและอาการแสดงเหมือน anaphylaxis แต่ไม่ขึ้นกับ IgE เรียก Anaphylactoid reaction

สาเหตุ อาหาร เช่น อาหารทะเล ไข่นม แป้งสาลี ถั่วลิสง ยา และวัคซีนบางชนิด พิษจากแมลง ยางและผลิตภัณฑ์ที่ทำมาจากยาง (latax) Idiopathic Anaphylaxis ANAPHAYLAXIS

พยาธิสรีรวิทยา การเปลี่ยนแปลงทางพยาธิสรีรวิทยาของภาวะ Anaphylaxis เกิดจากร่างกายมีการสร้าง antibody ที่เป็น specific IgE ของสารก่อภูมิแพ้ (Antigen) ซึ่งจะไปจับกับ high affinity IgE receptor ที่อยู่บนผิวของ mast cell ต่อมาเมื่อมีการสัมผัสสารก่อภูมิแพ้ชนิดนั้นๆ ซ้ำอีก ก็จะทำให้ mast cell ที่มี IgE เกาะอยู่แตกออก และหลั่ง Mediator ต่างๆ ออกมา Mediator : histamine , leucotriene , prostaglandin , platelet-activating factor , tryptase , cytokine ต่างๆ

อาการและอาการแสดง

การวินิจฉัย วินิจฉัยเมื่อมีอาการ 1 ใน 3 ข้อ ดังต่อไปนี้ 1 มีอาการทางผิวหนังอย่างเฉียบพลัน และมีอาการระบบอื่นๆ อีก 1 อย่าง ระบบการหายใจ ความดันโลหิตต่ำ 2 3 มีอาการ>= 2 ข้อ อาการระบบผิวหนังหรือเยื่อบุผิวหนัง มีอาการระบบหายใจ ความดันโลหิตต่ำ ระบบทางเดินอาหาร มีความดันโลหิตต่ำหลังจากสัมผัสสาร ที่เคยแพ้ โดยไม่จำเป็นต้องมีอาการระบบอื่นร่วมดัวย

1 อาการที่เกิดขึ้นเฉียบพลัน(ภายในเวลาเป็นนาที หรือหลายชั่วโมง)อาการอาจเกิดขึ้นทางระบบผิวหนังหรือเยื่อบุ (mucosal tissue) หรือทั้งสองอย่าง เช่นมีลมพิษขึ้นทั่วตัว คัน ผื่นแดง หรือปาก ลิ้น เพดานอ่อน บวม        ร่วมกับ อาการอย่างน้อยหนึ่งอย่างดังต่อไปนี้         1.1 อาการทางระบบทางเดินหายใจ เช่น หอบเหนื่อย  หายใจมีเสียงหวีดจากหลอดลมที่ตีบตัน เสียงฮื้ดตอนหายใจเข้า (stridor)  มีการลดลงของการทำงานของปอด เช่น peak expiratory flow ลดลง ระดับออกซิเจนในเส้นเลือดลดลง เป็นต้น         1.2 ความดันโลหิตลดลงหรือมีการล้มเหลวของระบบต่างๆเช่น  hypotonia (collapse) เป็นลม

2     มีอาการมากกว่าหรือเท่ากับ 2 ข้อ ดังต่อไปนี้ ในผู้ป่วยที่สัมผัสกับสารที่น่าจะเป็นสารก่อภูมิแพ้ (ภายในเวลาเป็นนาที หรือหลายชั่วโมง) 2.1 มีอาการทางระบบผิวหนังหรือเยื่อบุ เช่นผื่นลมพิษทั่วตัว คัน ผื่นแดง ปากลิ้นและเพดานอ่อนบวม                2.2 มีอาการทางระบบทางเดินหายใจ เช่น หอบเหนื่อย หายใจมีเสียงหวีดจากหลอดลมที่ตีบตัน เสียงฮื้ดตอนหายใจเข้า (stridor)  มีการลดลงของ peak expiratory flow  ระดับออกซิเจนในเลือดลดลง เป็นต้น 2.3 ความดันโลหิตลดลงหรือมีการล้มเหลวของระบบต่างๆ เช่น  เป็นลม ภาวะ shock hypotonia  (collapse)  2.4 มีอาการทางระบบทางเดินอาหาร เช่น ปวดท้อง คลื่นไส้ อาเจียนท้องเสีย

3 ความดันโลหิตลดลงหลังจากสัมผัสกับ สารที่ผู้ป่วยทราบว่าแพ้ มาก่อน (ภายในเวลาเป็นนาที หรือหลายชั่วโมง)         3.1 ในเด็กให้ถือเอาความดัน systolic ที่ต่ำกว่าความดันปกติตาม อายุ  หรือความดัน systolic ที่ลดลงมากกว่าร้อยละ 30 ของความดัน systolic เดิม*         3.2 ในผู้ใหญ่ให้ถือเอาความดัน systolic ที่น้อยกว่า 90 mmHg หรือความดัน systolic ที่ลดลงมากกว่าร้อยละ 30 ของความดัน systolic เดิม * ความดัน systolic ที่ต่ำในเด็กคือ   น้อยกว่า 70 mmHg ในเด็กอายุ 1 เดือน-1 ปี   น้อยกว่า 70 mmHg + (2 x อายุ) ในเด็กอายุ 1 – 10 ปี   น้อยกว่า 90 mmHg ในเด็กอายุ 11-17 ปี

Epinephrine (Adrenaline) การรักษา Epinephrine (Adrenaline) เป็น drug of choice ที่ต้องให้ทันที เนื่องจากมีฤทธิ์กระตุ้นทั้ง alpha และ beta adrenergic ผลของการกระตุ้น alpha ทำให้หลอดเลือดหดตัว ลดการรั่วของสารน้ำจากหลอดเลือด (vascular permeability) ทำให้ความดันโลหิตได้ดีขึ้น ทั้งลดอาการลมพิษและ angioedema ฤทธิ์ของ beta จะกระตุ้นกล้ามเนื้อหัวใจ และกระตุ้น beta2 ทำให้หลอดลมขยายตัวและยับยั้งการหลั่งสารจาก mast cells

Antihistamine เป็นอันดับที่สองในการรักษาผู้ป่วย เนื่องจากการให้ antihistamine เพียงตัวเดียวไม่เพียงพอในการรักษา anaphylaxis เพราะยาออกฤทธิ์ต้านฮีสตามิน แต่ไม่ได้ช่วยในการแก้ไขอาการจากการหลั่งสารmediator อื่นๆ ยา H1-antihistamine ช่วยบรรเทาอาการทาง ผิวหนัง กลุ่ม H2-antihistamine ช่วยลดอาการปวดศีรษะและความดันโลหิตต่ำ จึงแนะนำให้ใช้ยาทั้งสองกลุ่ม ยานิยมใช้กันคือ diphenhydramine ร่วมกับ cimetidine หรือ ranitidine

Corticosteroid ยังไม่มีการศึกษาแบบ placebo-controlled trial เกี่ยวกับประสิทธิภาพในการรักษา anaphylaxis แต่มีการให้ corticosteroid ในโรคภูมิแพ้รุนแรงชนิดอื่น ซึ่งอาจมีประโยชน์ในการลด late phase reaction ดังนั้นในทางปฏิบัติจึงเป็นที่ยอมรับทั่วกันที่ จะให้ corticosteroid ในภาวะ anaphylaxis รุนแรง โดยหวังผลของการลด late phase reaction แต่อย่างไรก็ตามเนื่องด้วยยานี้ออกฤทธิ์ช้า คือ ใช้ระยะเวลา 4-6 ชั่วโมง จึงไม่ใช้เป็นยาตัวแรกและตัวเดียวที่รักษาอาการแพ้ ชนิดรุนแรงในระยะเฉียบพลัน

ขนาดยา methylprednisolone 1-2 มก./กก./ครั้ง โดยให้ทุก 6 ชั่วโมง ทางหลอดเลือดดำหรือกล้ามเนื้อ hydrocortisone 4-8 มก./กก/ครั้ง โดยให้ทุก 6 ชั่วโมง ทางหลอดเลือดดำหรือ กล้ามเนื้อ prednisolone 0.5- 1 มก./กก/วัน โดยการกิน ขนาดสูงสุด 50 มิลลิกรัม ใน ผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรงไม่มาก dexamethasone 0.5- 1 มก./กก/วัน โดยให้ทุก 6 ชั่วโมง ทางหลอดเลือดดำหรือ กล้ามเนื้อ

Adrenaline Self- Injection ฉีด IM (ปักตั้งฉากที่หน้าขา) บริเวณต้นขา (anterolateral thigh) ขนาด 0.01 mg/ kg ของยา 1:1000 ทุก 15 นาทีเมื่อมีอาการ   ในผู้ใหญ่ 0.5 cc ในเด็ก 0.3 cc  เก็บในกล่องที่ทึบแสง ได้นาน 3 เดือน

ANAPHYLACTOID REACTION เป็นปฏิกิริยาที่มีอาการและอาการแสดงเหมือน Anaphylaxis แต่ไม่ได้เกิดจาก IgE ในการกระตุ้น mast cell จึงอาจเกิดตั้งแต่ครั้งแรกที่ได้รับยา (non IgE-mediated) เกิด nonspecific release ของ histamine จาก mast cell ที่พบบ่อย : red man syndrome จากยา Vancomycin Opiates , radio contrast media มักเกิดจากอัตราการให้ที่เร็วเกิน สามารถแก้ไขโดยให้ยาอัตราช้าลง หรือให้ premedication เช่น Antihistamine ร่วมด้วย ANAPHYLACTOID REACTION