แนวทางการดำเนินการ ด้านคุณภาพเวชระเบียน

มีความถูกต้องครบถ้วน ไม่น้อยกว่าร้อยละ 75 Governance Excellence (บริหารจัดการเป็นเลิศด้วยธรรมาภิบาล) แผนที่ 13. ระบบข้อมูลสารสนเทศด้านสุขภาพ โครงการพัฒนาระบบข้อมูลข่าวสารเทคโนโลยีสุขภาพแห่งชาติ (NHIS) ตัวชี้วัด 83. ร้อยละของจังหวัดและหน่วยบริการที่ผ่านเกณฑ์คุณภาพข้อมูล คุณภาพข้อมูลบริการสุขภาพ หมายถึง คุณภาพข้อมูลเวชระเบียนและการวินิจฉัยโรค มีความถูกต้องครบถ้วน ไม่น้อยกว่าร้อยละ 75 (คู่มือมาตรฐานการเก็บรวบรวมและบันทึกข้อมูลในสถานพยาบาล พ.ศ. 2559)

แนวทางการดำเนินงาน มาตรฐานการเก็บรวบรวม และบันทึกข้อมูลในสถานพยาบาล http://www.thcc.or.th Template ตัวชี้วัดที่ 83 มาตรฐานการเก็บรวบรวม และบันทึกข้อมูลในสถานพยาบาล คู่มือการตรวจสอบ และควบคุม คุณภาพข้อมูล

รายงานผลการตรวจสอบ คุณภาพข้อมูลเวชระเบียนและการวินิจฉัยโรค

กลไกควบคุมคุณภาพข้อมูล กลไกควบคุมคุณภาพข้อมูลการให้บริการและรหัส ICD กลไกควบคุมคุณภาพข้อมูล คือ ระบบที่ใช้วัด ติดตาม และเฝ้าระวังคุณภาพข้อมูล โดยเริ่มที่การวัดให้ รู้สถานการณ์คุณภาพข้อมูล เพื่อที่จะได้นำมาค้นหาสาเหตุและดำเนินการแก้ไขปัญหาคุณภาพข้อมูล หลังจากนั้น ก็ควรติดตามดูว่า คุณภาพข้อมูลดีขึ้นอย่างต่อเนื่องหรือไม่ หากไม่ดีขึ้น ก็คงต้องหาทาง แก้ไขปัญหาเพิ่มเติม จนกว่าจะได้ข้อมูลที่มีคุณภาพดีขึ้นในระดับที่พอใจ จึงค่อยเปลี่ยนรูปแบบเป็น การเฝ้าระวังต่อไป ดังภาพด้านล่าง

การบันทึกข้อมูลการให้บริการผู้ป่วยนอก

การบันทึกข้อมูลการให้บริการผู้ป่วยนอก ข้อมูลพื้นฐาน ชื่อสกุล เพศ อายุ ที่อยู่ ของผู้ป่วย วันเวลาที่มารักษา ชื่อผู้รักษา อ่านออกได้ชัดเจน ไม่เป็นลายเซ็นเพียงอย่างเดียว

การบันทึกข้อมูลการให้บริการผู้ป่วยนอก คะแนนคุณภาพข้อมูล วัน / เวลา คะแนน ไม่บันทึก วัน/เวลาที่มารับบริการ บันทึกวัน/เวลาที่มารับบริการ 1

การบันทึกข้อมูลการให้บริการผู้ป่วยนอก ประวัติความเจ็บป่วย - อาการสำคัญ ได้แก่ อาการนำ (chief complaint) ระยะเวลาที่เป็น รายละเอียดของอาการ - ประวัติอดีต ประวัติโรคประจำตัว - ประวัติครอบครัว การทบทวนตามระบบ - ประวัติส่วนตัวที่สำคัญ เช่น การสูบบุหรี่ ดื่มสุรา สารเสพติด - ประวัติการแพ้ยา

การบันทึกข้อมูลการให้บริการผู้ป่วยนอก ประวัติความเจ็บป่วย คะแนนคุณภาพข้อมูล อาการสำคัญ CC เหตุผลที่มา คะแนน ไม่ได้บันทึก บันทึกอาการสำคัญ แต่ ไม่ระบุระยะเวลา หรือ บันทึกเหตุผลที่มา แต่ ไม่สามารถระบุรายเอียดได้ 1 บันทึกอาการสำคัญ และระบุระยะเวลา หรือ บันทึกเหตุผลที่มาและระบุรายละเอียดได้ 2 CC : อาการ + ระยะเวลา หรือ ระบุรายละเอียด

อาการสำคัญ CC เหตุผลที่มา คะแนน ไข้ ไอ เป็นมา 2 วัน 2 จุกแน่นท้อง เป็นมา 3 ชั่วโมง ไอ เมื่อคืน 1 เจ็บคอ ปวดเข่า 2 วัน แน่นท้อง มารับยาเดิม รับบริการวางแผนครอบครัว อาเจียน 3 ครั้ง CC งานส่งเสริม PP คะแนน ANC มารับบริการฝากครรภ์ ANC ช่วงที่........ 2 POSTNATAL เยี่ยมหญิงหลังคลอด ครั้งที่........ NEWBORNCARE เยี่ยมเด็กหลังคลอด ครั้งที่.......... EPI มารับวัคซีน OPV, DPT ครั้งที่ ......... FP ขอรับบริการวางแผนครอบครัว ยาเม็ด / ฉีด /ถุงยางอนามัย

การบันทึกข้อมูลการให้บริการผู้ป่วยนอก ประวัติความเจ็บป่วย คะแนนคุณภาพข้อมูล ประวัติการเจ็บป่วย คะแนน ไม่ได้บันทึก บันทึกเฉพาะการเจ็บป่วยในปัจจุบัน 1 บันทึกข้อมูลการเจ็บป่วยในปัจจุบัน โรคประจำตัว ประวัติการเจ็บป่วยในอดีตที่สำคัญ 2 บันทึกข้อมูลการเจ็บป่วยปัจจุบัน โรคประจำตัว ประวัติการเจ็บป่วยในอดีตที่สำคัญ ประวัติส่วนตัว และปัจจัยเสี่ยงต่างๆ 3

การบันทึกข้อมูลการให้บริการผู้ป่วยนอก ประวัติความเจ็บป่วย อาการสำคัญ CC / เหตุผลที่มา CC: ปวดศีรษะ ปวดหลัง และปวดก้อนที่ต้นคอ ได้ 1 สัปดาห์ PI: 3 เดือนก่อนมามีก้อนขึ้นที่ต้นคอ โต บวมขึ้น ไม่ได้รักษาที่ไหน 1 สป.ก่อนมามีอาการปวดหลังไม่ร้าวไปไหนเป็นหลังยกของหนัก ไม่มีไข้ นน.ไม่ลด ก้อนโตมากขึ้น กดเจ็บ กังวลใจเรื่องการเจ็บป่วยครั้งนี้ ยังไม่ได้รักษาที่ใด มารดาพามารับบริการ PH: ไม่มีโรคประจำตัว ไม่มีประวัติ admit ไม่เคยผ่าตัด สูบบุหรี่วันละ 1-2 มวน / วัน/2 ปี ดื่มสุราสป.ละ1 ครั้ง 2 ปี บิดาเป็นมะเร็งต่อมน้ำเหลือง เสียชีวิตแล้ว ข้อมูลการเจ็บป่วยปัจจุบัน โรคประจำตัว / ประวัติในอดีต ประวัติส่วนตัว ปัจจัยเสี่ยง ต่างๆ

การบันทึกข้อมูลการให้บริการผู้ป่วยนอก การตรวจร่างกาย ใช้การดู คลำ เคาะ และฟังส่วนต่างๆของร่างกาย บันทึกข้อมูลการตรวจร่างกาย ให้มากกว่าสองระบบ เพื่อค้นหาอาการ แสดงผิดปกติ ตัวอย่าง มาตรวจด้วยอาการ ปวดท้อง ควรบันทึกข้อมูลลักษณะทั่วไปของผู้ป่วย เช่น ซีด เหลือง ข้อมูลตรวจร่างกายระบบปอด และหัวใจ ที่อาจเป็น รอยโรคที่ทำให้ปวดร้าวมาช่องท้องได้

การบันทึกข้อมูลการให้บริการผู้ป่วยนอก การตรวจร่างกาย คะแนนคุณภาพข้อมูล ผลการตรวจร่างกาย และผลการตรวจชันสูตร คะแนน ไม่ได้บันทึก บันทึกผลการตรวจร่างกายเพียงระบบเดียว 1 บันทึกผลการตรวจร่างกายสองระบบ 2 บันทึกผลการตรวจร่างกาย มากกว่า สองระบบ มีการสั่งตรวจชันสูตร แต่ไม่บันทึกผลตรวจ 3 บันทึกผลการตรวจร่างกาย มากกว่า สองระบบ มีการสั่งตรวจชันสูตร + ผลตรวจ กรณี ไม่ได้สั่งตรวจชันสูตร ถือว่าได้ 4 คะแนน 4 เช่น มาตรวจด้วยอาการปวดท้อง บันทึกการตรวจเฉพาะการตรวจช่องท้อง ควรบันทึกการตรวจร่างกายอื่นๆ ที่เกี่ยวข้อง เช่น บันทึกลักษณะทั่วไปของผู้ป่วย เช่น ซีด เหลือง ตรวจร่างกายระบบปอด และหัวใจที่อาจเป็น รอยโรคที่ทำให้ปวดร้าวมาช่องท้องได้

การบันทึกข้อมูลการให้บริการผู้ป่วยนอก การวินิจฉัย คำวินิจฉัยโรค ไม่ใช้คำย่อ (เช่น DM) ไม่เป็นคำกำกวม (เช่น URI) ต้องไม่ใช้คำบรรยายรหัส ICD เป็นคำวินิจฉัยโรค และ คำวินิจฉัยโรคต้องบอก ชื่อโรค ชนิดโรค และ ตำแหน่งที่เป็นโรคให้ชัดเจน

การบันทึกข้อมูลการให้บริการผู้ป่วยนอก บันทึกโรคที่เป็นสาเหตุให้ผู้ป่วยมารักษาในคราวนี้ก่อน ต่อด้วย โรคประจำตัวอื่นๆที่ผู้ป่วย เป็นอยู่ จนครบทุกโรค ตัวอย่าง ผู้ป่วยอายุ 70 ปี มาตรวจเพราะตามัว ตรวจพบต้อกระจกที่ตาขวา มีโรคประจำตัวเป็นเบาหวานชนิดที่สอง และความดันโลหิตสูง การเขียนคำวินิจฉัยโรค 1. Senile Nuclear Cataract Right Eye 2. Diabetes Mellitus Type 2 3. Hypertension ที่มา : คำแนะนำการบันทึกเวชระเบียนสำหรับแพทย์,สนย.2555

การบันทึกข้อมูลการให้บริการผู้ป่วยนอก การวินิจฉัย คำวินิจฉัยโรค คำวินิจฉัยโรค => ชื่อโรค ชนิดโรค ตำแหน่งที่เป็นโรค ไม่ใช้คำย่อ ไม่ใช้ ICD10 ไม่ใช้คำบรรยายรหัส ICD10 คำวินิจฉัยโรคที่ขาดรายละเอียด ควรเขียนใหม่เป็น Fracture Femur Closed Fracture Shaft of Right Femur Pneumonia Lobar Pneumonia Right Upper Lung Diabetes Mellitus Diabetes Mellitus Type 2 Snake Bite Green Pit Viper Snake Bite Left Ankle

การบันทึกข้อมูลการให้บริการผู้ป่วยนอก การวินิจฉัย คำวินิจฉัยโรค คะแนนคุณภาพข้อมูล คำวินิจฉัยโรค คะแนน ไม่ได้บันทึก / ใช้ ICD10 หรือ ใช้คำบรรยายรหัส ICD10 บันทึกไม่ครบตามจำนวนโรคที่ผู้ป่วยเป็นอยู่ 1 บันทึกครบทุกโรค แต่ใช้คำกำกวม ขาดรายละเอียดชนิด ตำแหน่งโรค 2 บันทึกครบทุกโรค มีรายละเอียดครบ แต่ใช้คำย่อในคำวินิจฉัย ลายมืออ่านไม่ออก 3 บันทึกครบทุกโรค มีรายละเอียดครบ ไม่มีการใช้คำย่อ ลายมืออ่านออกชัดเจน 4

การบันทึกข้อมูลการให้บริการผู้ป่วยนอก การรักษา การผ่าตัด การทำหัตถการ การให้ยาทุก ขนาน พร้อมขนาดยา รูปแบบยา และการให้คำแนะนำ รวมทั้งการรักษาวิธีอื่น เช่น การแนะนำ การควบคุมอาหาร ออกกำลังกาย

การบันทึกข้อมูลการให้บริการผู้ป่วยนอก คะแนนคุณภาพข้อมูลการรักษา มีการรักษา แต่ไม่มีการบันทึก หรือบันทึกข้อความที่ไม่มีรายละเอียด เช่น RM , same, ให้ยาเดิม ฯลฯ ไม่ระบุวิธีการใช้ยา และปริมาณยาทั้งหมด ทำหัตถการแต่ไม่มีรายละเอียดการทำหัตถการ 1 ไม่บอก รูปแบบยา ว่าเป็นยาเม็ดหรือื่นๆ บันทึกการทำหัตถการมีรายละเอียดการทำหัตถการพอสมควร 2 มีรายละเอียดทั้งหมด บันทึกชื่อยา วิธีการใช้ยาและปริมาณยาทั้งหมด ขนาด รูปแบบยา บันทึกการทำหัตถการโดยมีรายละเอียดทุกด้าน ตำแหน่งในร่างกาย รวมถึงวัสดุเย็บแผล 3

การตรวจสอบคุณภาพการบันทึกข้อมูลการให้บริการผู้ป่วยนอก คะแนนเต็ม 17

การให้รหัสโรค การให้รหัสโรค เขียนหรือพิมพ์คำวินิจฉัยโรค ก่อนการให้รหัส ICD ทุกกรณี เขียนหรือพิมพ์รหัส ICD ใกล้กับ คำวินิจฉัยโรคในใบเวชระเบียน ให้รหัสโรคตาม Standard Coding Guidelines ผู้ให้รหัสต้องลงนามกำกับรหัส ICD ทุกรหัส

การตรวจสอบคุณภาพการให้รหัสโรค

การตรวจสอบคุณภาพการให้รหัสโรค การตรวจสอบคุณภาพการให้รหัส ICD โดย Auditor สุ่มตัวอย่างให้ได้ 5 % (แต่ต้องไม่น้อยกว่า 40 รายการ) ของจำนวนผู้ป่วยที่มารับบริการในช่วงเวลาที่กำหนด Auditor ตรวจสอบดูคำวินิจฉัยโรคทั้งหมด ที่บันทึก Auditor ให้รหัสโรคตาม Standard Coding Guidelines นำรหัสโรคที่ระบุโดย Auditor ไปตรวจสอบ กับข้อมูลการให้รหัสโรคของสถานพยาบาล

การตรวจสอบคุณภาพการให้รหัส ICD ผลการตรวจสอบการให้รหัส ICD เทียบกับการให้รหัสโรคโดย Auditor (เลือกผลเพียงอย่างเดียวสำหรับความผิดพลาดแต่ละรหัส) Y ให้รหัสโรคถูกต้อง A ให้รหัสโรคผิดพลาด B มีรหัสโรค โดยที่ไม่มีการบันทึกคำวินิจฉัยโรค C รหัสโรค เป็นรหัสด้อยคุณภาพ เช่น ไม่บอกชนิด หรือ ตำแหน่ง D รหัสโรคมีตัวเลขไม่ครบทุกตำแหน่ง E ใช้สาเหตุภายนอกเป็นโรคหลัก F รหัสโรคหลักมีตัวเลขมากเกินไป G ควรมีรหัสนี้ แต่รหัสไม่ปรากฏในข้อมูลที่ตรวจสอบ (ตรวจสอบใน รหัสโรคอื่นๆ,สาเหตุภายนอก,รหัสหัตถการ ) H ไม่ควรมีรหัสนี้ แต่มีรหัสในข้อมูลที่ตรวจสอบ

การตรวจสอบคุณภาพการให้รหัส ICD ผู้ป่วยนอก

การตรวจสอบคุณภาพการให้รหัสโรค การตรวจสอบคุณภาพข้อมูลในศูนย์ข้อมูล DATACENTER ดำเนินการโดยใช้คอมพิวเตอร์วิเคราะห์ รหัส ICD ที่อยู่ในแฟ้มข้อมูล ตรวจสอบตามกฏเกณฑ์ของ ICD ดังนี้ A. กฏการใช้รหัส ICD ให้ถูกต้องตามบริบทผู้ป่วย B. กฎการใช้รหัสตามแนวทางมาตรฐาน ICD-10-TM vol. 3 C. กฎการไม่ใช้รหัสที่ไม่สมควรใช้ คำนวนสัดส่วนความผิดพลาด แสดงผลเป็นร้อยละ จากจำนวน case ที่ผิดพลาด หารด้วยจำนวน case ทั้งหมด

การตรวจสอบคุณภาพการให้รหัสโรค บน DATACENTER A. กฎการใช้รหัส ICD ให้ถูกต้องตามบริบทผู้ป่วย รหัส ICD ที่ใช้ได้กับผู้ป่วย ชาย เท่านั้น ได้แก่รหัส B26.0, C60-C63, D07.4-D07.6, D17.6, D29.-, D40.-, E29.-, E89.5, F52.4, I86.1, L29.1, N40-N51, Q53-Q55, R86, S31.2-S31.3, Z12.5 รหัส ICD ที่ใช้ได้กับผู้ป่วย หญิง เท่านั้น ได้แก่รหัส A34, B37.3, C51-C58, C79.6, D06.-, D07.0-D07.3, D25-D28, D39.- , E28.-, E89.4, F52.5, F53.-,I86.3, L29.2, L70.5, M80.0-M80.1, M81.0-M81.1, M83.0, N70-N98, N99.2-N99.3, O00-O99, P54.6,Q50-Q52, R87, S31.4, S37.4-S37.6, T19.2-T19.3, T83.3, Y76.-, Z01.4, Z12.4, Z30.1, Z30.3, Z30.5, Z31.1, Z31.2, Z32-Z36, Z39.-, Z43.7, Z87.5, Z97.5

การตรวจสอบคุณภาพการให้รหัสโรค บน DATACENTER B.กฎการใช้รหัส ICD ให้ตามแนวทางมาตรฐาน ICD-10-TM vol. 3 B1 การให้รหัสผู้ที่มารับบริการบำบัดรักษาความเจ็บป่วยเป็น ผู้ป่วยนอก ที่รพ.สต. จะต้องไม่มี รหัส Z เป็นรหัสโรคอื่นๆ ร่วม ยกเว้น Z11.0 - Z13.9 B2 : ห้ามใช้รหัส V,W,X,Y เป็นรหัสโรคหลัก B3 : การให้รหัส S และ T ในผู้ป่วยรายใดต้องให้รหัสสาเหตุภายนอกร่วมด้วยเสมอ B4 : การให้รหัส ผู้ป่วยนอก ที่มารับวัคซีนป้องกันโรค ไม่ต้องใส่รหัสการตรวจร่างกายการตรวจสุขภาพ (ผู้ป่วยทุกรายที่มีการให้รหัสในหมวด Z23.0-Z27.9 ต้อง ไม่มีการให้รหัส Z00.0-Z00.9, Z01.0-Z01.9, Z02.0-Z02.9 ร่วมด้วย) B5 : การฉีดยา พ่นยา เหน็บยา และการบริหารยาเข้าสู่ร่างกายรูปแบบต่างๆ ไม่ต้องให้รหัส (9018170, 9038170,9088170) B6 : การให้รหัส Z76.8 ใช้กับผู้ป่วยที่มาขอรับยาหรือรับอุปกรณ์โดยไม่เป็นเหตุ ห้ามใช้รหัส Z76.8 ร่วมกับรหัสอื่น

การตรวจสอบคุณภาพการให้รหัสโรค บน DATACENTER B.กฎการใช้รหัส ICD ให้ตามแนวทางมาตรฐาน ICD-10-TM vol. 3 (ต่อ) B7 : การให้รหัส O80.0-O84.9 เป็นโรคหลัก ต้องไม่มีรหัส O ตัวอื่นร่วมอยู่ในการรักษาครั้งนี้ B8 : ห้ามใช้รหัส T31.0-T31.9 ซึ่งเป็นรหัสบอกเปอร์เซ็นต์การเกิดแผลไหม้เป็นรหัสโรคหลัก B9 : การให้รหัส V00-Y34 ต้องให้รหัสรวม5 ตัวอักษรเสมอ B10 : การให้รหัส Z47.0-Z47.9 และ Z48.0 – Z48.9 ต้องไม่ใช้ร่วมกับรหัสกลุ่มS หรือ T ในการรักษาครั้งนี้

การบันทึกข้อมูลการให้บริการผู้ป่วยนอก C. กฎการไม่ใช้รหัส ICD ที่ไม่สมควรใช้ รหัส ICD ที่เป็นรหัสแสดงความด้อยคุณภาพของสถานพยาบาล J06.9, D22.9, L02.9, L03.9, T07, T14.0-T14.9, Z34.9 รหัสที่จัดกลุ่มโรคเป็นโรคที่ไม่รู้ว่าเกิดขึ้นที่ส่วนใดของร่างกาย หรือ เป็นรหัสกลุ่มโรคกำกวม ซึ่งไม่น่าจะเกิดขึ้นได้ในประเทศไทย

การตรวจสอบคุณภาพการให้รหัสโรค บน DATACENTER

การตรวจสอบคุณภาพการให้รหัสโรค บน DATACENTER

รายงานผลการตรวจสอบ คุณภาพข้อมูลเวชระเบียนและการวินิจฉัยโรค

รายงานผลการตรวจสอบ คุณภาพข้อมูลเวชระเบียนและการวินิจฉัยโรค

รายงานผลการตรวจสอบ คุณภาพข้อมูลเวชระเบียนและการวินิจฉัยโรค

สรุป คุณภาพข้อมูลเวชระเบียนและการวินิจฉัยโรค