MOU การดำเนินงานผู้สูงอายุ กระทรวงมหาดไทย กระทรวงศึกษาธิการ กระทรวงสาธารณสุข กระทรวงพัฒนาสังคมและความมั่นคงของมนุษย์

ผู้สูงวัยเป็นหลักชัยของสังคม พัฒนาคนตลอดช่วงชีวิตในผู้สูงอายุ 3 S - Social participation (ส่งเสริมการมีส่วนร่วมในสังคม) - Social scurity (ส่งเสริมความมั่นคงปลอดภัย) - Strong health (ส่งเสริมสุขภาพให้แข็งแรง) กระทรวงสาธารณสุข 1. ส่งเสริมพฤติกรรมสุขภาพที่พึงประสงค์ 2. พัฒนาระบบบริการสุขภาพผ้สูงอายุและจัดให้มีคลินิคผู้สูงอายุใน รพ. 3. พัฒนาระบบการดูแลผู้สูงอายุระยะยาว (Long term care) และ จัดทำแผนรายการบุคคล(care plan) 4. ส่งเสริมพัฒนาการรวมกลุ่มและชุมชนผู้สูงอายุ วัดส่งเสริมสุขภาพ และศาสนาสถานอื่นๆ

คณะกรรมการดำเนินงานผู้สูงอายุ จังหวัดเชียงใหม่ โดย ผู้ว่าราชการจังหวัดเชียงใหม่ เป็นประธานคณะกรรมการ พมจ.เชียงใหม่ เป็นกรรมการและเลขานุการ คณะอนุกรรมการดำเนินงานผู้สูงอายุด้านสาธารณสุข จังหวัดเชียงใหม่ โดย นพ.สสจ.เชียงใหม่ เป็นประธานคณะอนุกรรมการ หัวหน้า กง.ส่งเสริมสุขภาพ เป็นกรรมการและเลขานุการ คำสั่งคณะกรรมการพัฒนาระบบสุขภาพกลุ่มวัยผู้สูงอายุ จ.เชียงใหม่

การดำเนินงานผู้สูงอายุ ไม่ล้ม ไม่ลืม ไม่ซึมเศร้า กิ๋นข้าวลำ การส่งเสริม ป้องกัน และรักษา ส่งเสรม ป้องกัน รักษา และ ฟื้นฟู ภาวะหกล้ม โรคข้อเข่าเสื่อม กระดูกพรุน กระดูกหัก สมองเสื่อม โรคสมองเสื่อม เส้นเลือดในสมองตีบ ซึมเศร้า โรคซึมเศร้า / จิตเวช สุขภาพช่องปาก โรคเหงือก /ฟัน / ใส่ฟัน ตา โรคต้อเนื้อ ต้อกระจก ต้อหิน จอประสาทตาเสื่อม

Mind Stone การดำเนินงานผู้สูงอายุ ที่ กิจกรรม ระยะเวลาดำเนินการ หมายเหตุ 1 การคัดกรอง ADL ผู้สูงอายุ ปี ละ 1 ครั้ง ไตรมาสที่ 1 เก็บตกทุไตรมาส 2 การคัดกรอง Geriatic syndrome ผู้สูงอายุ 3 คลินิค (Clinic) ผู้สูงอายุ สัปดาห์ละ 1 ครั้ง/แห่ง รพศ./รพท./รพช. 4 ระบบการส่งต่อรักษาผู้สูงอายุ refer จาก clinic ผสอ.ไป clinic ที่เกี่ยวข้อง 5 การประเมินชมรมผู้สูงอายุคุณภาพ กรณีประเมินไม่ผ่าน ประเมินซ้ำทุก ไตรมาส 6 การประเมินตำบล LTC ผ่านเกณฑ์ (ภาวะพึ่งพิง) 7 ระบบข้อมูลรายงานผู้สูงอายุ ทุกเดือน < วันที่ 5 : 43 แฟ้ม : google form : Healthy Aging

แผนงานการพัฒนาคุณภาพชีวิตคนไทยทุกกลุ่มวัย (ด้านสุขภาพ) การส่งเสริมสุขภาพและพัฒนาศักยภาพเครือข่ายผู้สูงอายุ จังหวัดเชียงใหม่ ปี ๒๕๖๑ แผนยุทธศาสตร์ชาติ ๒๐ ปี ได้มุ่งเน้นพัฒนาเสริมสร้างศักยภาพคนไทยกลุ่มวัย ผู้สูงอายุให้มีสุขภาพดี นโยบายกระทรวงสาธารณสุข ปี ๒๕๖๑ เป้าหมายพัฒนาส่งเสริมและป้องกันความเสี่ยงต่อ สุขภาพ เพื่อสร้างโอกาสความเสมอภาค ความเท่าเทียมในสังคม และรองรับสังคมผู้สูงอายุ ตัวชี้วัดที่ตอบสนอง 1. Healthy Aging เพิ่มขึ้น 2. ตำบล LTC ผ่านเกณฑ์ ร้อยละ 60

การคัดกรอง ADL ของผู้สูงอายุ ผลงานไม่น้อยกว่า ร้อยละ 80 ปีงบประมาณ ผู้สูงอายุ คัดกรอง ADL กลุ่ม Independent (ติดสังคม) กลุ่ม Dependent (ติดบ้านติดเตียง) 2558 16.41 60.07 86.18 13.82 2559 17.33 85.10 91.7 8.3 2560 19.92 94 96.86 3.14 2561 21.36 89.78 97.41 2.59

ช่วงอายุของประชากรผู้สูงอายุในจังหวัดเชียงใหม่ ปี 2561 สถานการณ์การเข้าสู่สังคมผู้สูงอายุจังหวัดเชียงใหม่ ร้อยละ ผู้สูงอายุของจังหวัดเชียงใหม่ ปี 2558-2561 ปี 2558 ปี 2559 ปี 2560 ปี 2561 ช่วงอายุของประชากรผู้สูงอายุในจังหวัดเชียงใหม่ ปี 2561

สถานการณ์แนวโน้ม Healthy Ageing จังหวัดเชียงใหม่ ปี 2558 - 2561

ประชากรสูงอายุทั้งหมด ปี 2561 จังหวัดเชียงใหม่

ลำดับ อำเภอ ประชากรทั้งหมด ประชากรสูงอายุ ร้อยละ 1 เมือง 152,844 32,001 20.94 2 จอมทอง 57,538 12,890 22.40 3 แม่แจ่ม 56,408 7,547 13.38 4 เชียงดาว 56,306 10,006 17.77 5 ดอยสะเก็ด 52,625 13,201 25.09 6 แม่แตง 54,070 12,954 23.96 7 แม่ริม 74,735 15,184 20.32 8 สะเมิง 20,421 3,856 18.88 9 ฝาง 62,723 14,102 22.48 10 แม่อาย 47,043 8,892 18.90 11 พร้าว 34,199 9,827 28.73 12 สันป่าตอง 64,826 18,299 28.23 13 สันกำแพง 55,880 14,457 25.87

ลำดับ อำเภอ ประชากรทั้งหมด ประชากรสูงอายุ ร้อยละ 14 สันทราย 105,969 21,148 19.96 15 หางดง 60,123 13,045 21.70 16 ฮอด 38,542 7,056 18.31 17 ดอยเต่า 22,006 5,096 23.16 18 อมก๋อย 56,909 6,196 10.89 19 สารภี 68,989 17,356 25.16 20 เวียงแหง 14,610 1,720 11.77 21 ไชยปราการ 29,334 6,175 21.05 22 แม่วาง 26,956 5,554 20.60 23 แม่ออน 16,115 3,991 24.77 24 ดอยหล่อ 20,633 5,385 26.10 25 กัลยาณิวัฒนา 9,808 1,129 11.51 รวม 1,259,612 267,067 21.20

ผลการดำเนินงาน ปี 2561 1. คัดกรองมีฐานข้อมูลโรค ของผู้สูงอายุ ผลงานไม่น้อยกว่า ร้อยละ 60

คลินิกหมอครอบครัว (PPC : Primary Care Cluster) พื้นที่ดำเนินการโครงการป้องกันภาวะหกล้มในผู้สูงอายุ จ.เชียงใหม่ ลำดับ ศูนย์สุขภาพชุมชน (PCC) อำเภอ รพ.ที่รับผิดชอบ ๑. ริมเหนือ แม่ริม นครพิงค์ ๒. นครพิงค์ ๑ เมือง ๓. เวียงฝาง ฝาง ๔. อินทนนท์ ๑ จอมทอง ๕. หนองยางดอนแฝก สารภี

แนวทางการพัฒนาและแก้ไขปัญหากลุ่มวัยผู้สูงอายุ Healthy Aging ปัญหา 1. การสนับสนุนจาก อปท. ยังไม่ครบทุกตำบล 2. ชมรมผู้สูงอายุมีการดำเนินกิจกรรมน้อย และไม่ต่อเนื่อง (ชุมชนที่เป็นบ้านจัดสรรเข้าถึงได้ยาก) 3. คลินิกผู้สูงอายุใน รพ. 24 แห่ง พบว่า รพ.ระดับ F มีจำนวน 19 แห่ง และ รพ.ระดับ A/ S/ M มีคลินิกผู้สูงอายุบริการ จำนวน 3 แห่ง ได้แก่ รพ.ฝาง,สันป่าตอง,จอมทอง และบูรณาการ(Integrated) กับงานผู้ป่วยนอก /งาน NCD ได้แก่ รพ.สันทราย ส่วน รพ.นครพิงค์ ได้พัฒนารูปแบบดำเนินการ (เพราะขาดการบูรณาการดำเนินงานร่วมกันระหว่างแผนกต่างๆ และทีมสหวิชาชีพ ใน.รพ.) แนวทางการพัฒนาและแก้ไขปัญหากลุ่มวัยผู้สูงอายุ Healthy Aging การบริหาร - คำสั่งคณะกรรมการพัฒนา คุณภาพชีวิตผู้สูงอายุ - บูรณาการทรัพยากรร่วมกันของภาคีเครือข่าย - บังคับใช้ พรบ. การดูแล ผู้สูงอายุ การบริการ - เร่งค้นหาคัดกรอง ADL โรคเรื้อรัง Geriatric syndromes - เชิงรุกเข้าไปในพื้นที่ห่างไกล - พัฒนาคลินิกผู้สูงอายุคุณภาพ - รณรงค์ ปชส. การตรวจค้นหาสุขภาพผู้สูงอายุ ข้อมูลรายงาน - ตรวจการบันทึกข้อมูลรายงานให้ถูกต้อง - วิเคราะห์ ประมวลผลงานรายไตรมาส การกำกับ ติดตาม ประมวลผล - การนิเทศติดตามประเมินผลทุกไตรมาส เปรียบเทียบกับ เป้าหมาย

สถานการณ์ Long term care ตำบล LTC ผ่านเกณฑ์ (แห่ง) พื้นที่ ปี อปท. ร้อยละ ตำบล LTC (แห่ง) ตำบล LTC ผ่านเกณฑ์ (แห่ง) 2559 38 34 89.47 2560 60 52 86.67 2561 17 11 64.71 รวม 115 97 84.35 ตำบล LTC คุณภาพ

ตำบล Long term care คุณภาพ ที่ ตำบล LTC คุณภาพ 7 องค์ประกอบ ตุลาคม 2559 – พฤษภาคม 2560 จำนวน (อปท.) ผ่านเกณฑ์(อปท.) 1 มีระบบการประเมินคัดกรอง ADL 115 2 มีชมรมผู้สูงอายุผ่านเกณฑ์ 97 3 มีผู้จัดการการดูแลผู้สูงอายุ (Care manager) มีผู้ดูแลผู้สูงอายุ (Care giver) 113 4 มีบริการการดูแลสุขภาพผู้สูงอายุที่บ้านที่มีคุณภาพ (Home Health Care) 5 มีบริการส่งเสริมป้องกันทันตสุขภาพระดับตำบล 6 มีระบบการดูแลผู้สูงอายุ ติดบ้านติดเตียง และมีแผนการดูแลรายบุคคล Care plan 109 7 มีคณะกรรมการ LTC หรือคณะกรรมการกองทุนตำบล

การเบิกจ่ายงบประมาณ LTC ปี งบประมาณ อปท. LTC (แห่ง) หน่วยจัดบริการ การโอนงบ LTC จาก อปท. ให้หน่วยจัดบริการ ศูนย์ฯ รพ./รพ. สต. โอน (แห่ง) 2559 38 33 5 2560 60 55 48 2561 17 11 6 รวม 115 99 16 86 ร้อยละ 86.09 19.91 74.78 หน่วยจัดบริการ : รพ./รพ. สต. : 2559. อบต.บ้านจันทร์ (กัลยาฯ) ทบต.เมืองงาย (เชียงดาว) อบต.บ้านสหกรณ์ (แม่ออน) ทบต.สันทรายหลวง (สันทราย) ทบต.เชิงดอย (ดอยสะเก็ด) 2560. อบต.แจ่มหลวง (กัลป์ยาฯ) อบต.แม่งอน (ฝาง) อบต.บ้านทับ(แม่แจ่ม) อบต.ห้วยทราย (สันกำแพง) ทบต.แม่แฝก (สันทราย) 2561. ทบต.สง่าบ้าน(ดอยสะเก็ด) ทบต.สันปูเลย (ดอยสะเก็ด) ทบต.ป่าไหน่(พร้าว) ทบต.สันป่าตอง(สันป่าตอง) อบต.บ้านกลาง(สันป่าตอง) อบต.มะขามหลวง(สันป่าตอง)

หลักเกณฑ์การพิจารณาความพร้อมของ อปท หลักเกณฑ์การพิจารณาความพร้อมของ อปท. ในการดำเนินงานระบบการดูแลด้านสาธารณสุข สำหรับผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิง (Long term Care : LTC) 1. ความพร้อมด้านเอกสาร/ ข้อมูล 1. แบบแสดงความจำนง LTC 2. รายชื่อผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิงพึ่งพิง 3. สำเนาบัญชี ธกส. 2. ความพร้อมด้านบุคลากรและหน่วย จัดบริการ 1. มีผู้รับผิดชอบงานใน อปท. 2. มี Care Manager ที่ผ่านการอบรมหลักสูตรกรมอนามัย 3. มี Care Giver ครบตามสัดส่วนต่อผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิง 4. มีหน่วยจัดบริการ : ศูนย์/รพ./รพ.สต. 5. Care Manager จัดทำ Care plan ทุกราย ที่ได้รับงบประมาณ 3. ความพร้อมของ อปท. 1. มีการแต่งตั้งอนุกรรมการ LTC 2. อนุกรรมการ LTC พิจารณาเห็นชอบCP และคณะกรรมการกองทุนฯอนุมัติเบิกจ่าย 3. สามารถโอนงบให้หน่วยจัดบริการ ภายใน 30 – 45 วัน หลังได้รับการโอนงบจาก สปสช.

องค์ประกอบที่1 การคัดกรอง ADL และ Geriatic syndromes ผู้สูงอายุ 7 องค์ประกอบการประเมินตำบล LTC ผ่านเกณฑ์ ที่1 องค์ประกอบที่1 การคัดกรอง ADL และ Geriatic syndromes ผู้สูงอายุ

การคัดกรองผู้สูงอายุ 1. คัดกรองปัญหาสําคัญและโรคที่พบบ่อยในผู้สูงอายุ ได้แก่ เบาหวาน ความดันโลหิตสูง ความเสี่ยง โรคหัวใจและหลอดเลือดสมอง สุขภาพช่องปาก สุขภาวะทาง ตา 2. คัดกรองกลุ่ม Geriatric Syndromes ได้แก่ สมรรถภาพ สมอง ภาวะซึมเศร้า ข้อ เข่าเสื่อม ภาวะหกล้ม การกลั้นปัสสาวะ ภาวะโภชนาการ ปัญหาการนอน 3. ประเมินสมรรถนะผู้สูงอายุเพื่อการดูแล ได้แก่ การประเมิน ความสามารถในการทํากิจวัตร ประจําวัน (Activity of Daily Living: ADL) ประเมิน/คัดกรองผู้สูงอายุที่ต้องได้รับการดูแลระยะยาว

องค์ประกอบที่ 2 ชมรมผู้สูงอายุผ่านเกณฑ์ชมรม ผู้สูงอายุคุณภาพ องค์ประกอบที่ 2 ชมรมผู้สูงอายุผ่านเกณฑ์ชมรม ผู้สูงอายุคุณภาพ

เกณฑ์ประเมินชมรมผู้สูงอายุ เต็ม 100 คะแนน ข้อมูลทั่วไป 15 คะแนน กรรมการ 10 คะแนน กฎ กติกา 10 คะแนน ระดมทุน(ยกเว้น ฌกส.) 20 คะแนน กิจกรรม 45 คะแนน คู่มือ 2560ประเมินงาน สส.สูงอายุ ของศูนย์อนามัย.pdf

องค์ประกอบที่ 3 ผู้จัดการการดูแลผู้สูงอายุ(Care mamager) และ ผู้ดูแลผู้สูงอายุ (Care giver)

Care Manager /Caregiver 1. จัดทำข้อมูลผู้สูงอายุที่ต้องการ การดูแลช่วยเหลือทั้งเชิงรับและเชิงรุก 2. ประเมินคัดกรอง 3. จัดทำแผนดูแลรายบุคคล Care plan,weekly plan 4. ประสานการปฏิบัติงานการดูแลตามแผน 5. Team Buildning 6. บริหารจัดการ และควบคุมกำกับ 7. การประเมินแผนงานและผลการปฏิบัติงานเชิงระบบเพื่อปรับปรุงพัฒนา ** หมายเหตุ - ผ่านการอบรมหลักสูตร 70 ชั่วโมง โดยกรมอนามัย - Care manager 1 คน ดูแล Care Worker 5-7 คน และดูแล ผู้สูงอายุกลุ่มเป้าหมาย ไม่น้อยกว่า 30-35 คน 1.จบการศึกษาไม่ต่ำกว่าชั้นประถมศึกษา 2.ดูแลผู้สูงอายุตามกิจวัตรประจำวันของ 3.สังเกตพฤติกรรมการเปลี่ยนแปลงต่างๆ เรื่องสุขภาพของผู้สูงอายุ และ ต้องรายงานให้ญาติของผู้สูงอายุทราบ 4. ส่งเสริมสุขภาพของผู้สูงอายุทุกด้าน ดูแลสภาพแวดล้อมให้ปลอดภัย ถูกสุขลักษณะ 5. เขียนรายงานการปฏิบัติงานเสนอต่อหน่วยงานต้นสังกัด 6. ส่งต่อผู้สูงอายุกรณีพบว่ามีเหตุฉุกเฉิน หรือการเจ็บป่วย หรือบาดเจ็บเกิด ขึ้นกับผู้สูงอายุตามระบบส่งต่อและวิธีการอย่างถูกต้อง 7. จัดทำรายงานผลการดูแลผู้สูงอายุรายเดือน เพื่อรายงานต่อ Care manager - ผ่านการอบรมหลักสุตร 70 ชั่วโมง ของกรมอนามัย /อบรมโดย CUP - Caregiver 1 คนดูแลผู้สูงอายุ ไม่เกิน 10 คน -

องค์ประกอบที่ 4 บริการการดูแลสุขภาพผู้สูงอายุที่บ้านที่มีคุณภาพ (Home Health Care) จากสถานบริการสู่ชุมชน โดยบุคลากรสาธารณสุขและทีมสหวิชาชีพ

Home Health Care จัดการบริการการดูแลสุขภาพผู้สูงอายุที่บ้าน - บริการดูแลสุขภาพที่บ้านอย่างบูรณาการและต่อเนื่อง - ทีมเยี่ยมบ้าน : ทีมสหสาขาวิชาชีพ ประกอบด้วย พยาบาลวิชาชีพ แพทย์ นัก กายภาพบำบัด เภสัชกร และบุคลากรสาธารณสุขอื่นๆ ที่มีอยู่ในหน่วยปฐมภูมิ เช่น นักวิชาการสาธารณสุข ทันตาภิบาล และภาคีเครือข่ายอื่นๆ ทั้งภาครัฐและ เอกชน ที่มีเป้าหมายร่วมกันในการดูแลผู้ป่วยที่บ้านการ ทำงานเป็นทีม (ทั้งภายในและภายนอก)

องค์ประกอบที่ 5 การส่งเสริมป้องกันทันตกรรมสุขภาพในระดับตำบล เกณฑ์ประเมินทันตสาธารณสุขในชุมชน

กิจกรรมจัดโดยชมรมผู้สูงอายุ 1.สนับสนุนชมรมผู้สูงอายุให้จัดกิจกรรมด้านการส่งเสริมสุขภาพช่องปาก (วัดจากศักยภาพในการจัดกิจกรรมของชมรม 100 คะแนน) กิจกรรมจัดโดยชมรมผู้สูงอายุ คะแนน (100) การให้คะแนน 1. การจัดกิจกรรมส่งเสริมสุขภาพช่องปาก โดยผู้สูงอายุ อย่างน้อยปีละ 2 ครั้ง (เช่น การให้ความรู้ด้านสุขภาพช่องปาก การฝึกทักษะ การทำความสะอาดช่องปาก การแปรงฟันในช่วงเวลาจัดกิจกรรมที่ชมรมฯ การตรวจสุขภาพช่องปากโดยสมาชิกชมรมฯ 35 ไม่มี = 0 มี 1-2 กิจกรรม = 20 มีมากกว่า 2 กิจกรรม = 35 2. การจัดสิ่งแวดล้อมให้เอื้อต่อการส่งเสริมสุขภาพช่องปาก (เช่น มีมุมความรู้ในชมรมผู้สูงอายุ สถานที่จัดกิจกรรมส่งเสริมสุขภาพช่องปาก วัสดุ / อุปกรณ์ สนับสนุนกิจกรรม การสร้างกระแส ฯลฯ) มี 1-2 กิจกรรม = 20 3. มีการเรียนรู้ในชมรมผู้สูงอายุ (เช่น การไปศึกษา / ดูงาน ชมรมผู้สูงอายุอื่น การเข้าร่วมประชุมด้านสุขภาพช่องปาก ฯลฯ) 10 ไม่มี = 0 มี = 10 4. มีข้อมูลสุขภาพช่องปากสมาชิกชมรมผู้สูงอายุที่ทันสมัย ไม่มี = 0 มี = 10 5. การเป็นแหล่งศึกษา/ดูงาน/เรียนรู้ของชมรมฯภาคีเครือข่ายที่เกี่ยวข้อง ด้านการส่งเสริมสุขภาพช่องปากผู้สูงอายุ ข้อมูลจาก : การลงข้อมูลชมรมผู้สูงอายุหน้าเวบไซด์โครงการฟันเทียมพระราชทาน และการส่งเสริมสุขภาพช่องปากผู้สูงอาย (dental.anamai.moph.go.th/elderly)

2. จัดบริการทันตกรรมป้องกันตามชุดสิทธิประโยชน์ (100คะแนน) กิจกรรม คะแนน (100) หมายเหตุ ตรวจสุขภาพช่องปากและให้คำแนะนำ หรือตรวจคัดกรองกลุ่มเสี่ยง ฝึกทักษะในการควบคุมคราบจุลินทรีย์ การใช้ฟลูออไรด์วานิชป้องกันหรือยับยั้งรากฟันผุ ขูด ขัด ทำความสะอาดฟัน ป้องกันปริทันต์อักเสบ ๓๐ ๒๐ ไม่มี = ๐ / มี = ๓๐ คะแนน ไม่มี = ๐ / มี = ๒๐ คะแนน อ้างอิงข้อมูลจาก : ผลงานที่ปรากฏผ่าน Health Data Center คะแนนการประเมินคุณภาพชมรมผู้สูงอายุด้านการส่งเสริมสุขภาพช่องปาก 80 คะแนนขึ้นไป ระดับดีมาก 40 – 80 คะแนน ระดับดี น้อยกว่า 40 คะแนน ระดับพอใช้

องค์ประกอบที่ 6 ระบบการดูแลผู้สูงอายุ ติดบ้านติดเตียงโดยท้องถิ่นและชุมชนมีส่วนร่วม และแผนการดูแลรายบุคคล(Care plan)

แผนการดูแลรายบุคคล Care plan Care manager และ ทีม FCT จัดทำ Care plan / ติดตามประเมินผลตาม Care plan บริการดูแลที่บ้าน/ชุมชน เพื่อให้บริการแก่ ผู้สูงอายุฯให้คำแนะนำและฝึกสอน แก่ญาติ/ผู้ดูแล การดูแลด้านการพยาบาล เช่น ประเมินสภาวะสุขภาพ ให้ ความรู้เรื่องโรคหรือความเจ็บป่วยการให้การพยาบาลทั่วไป การให้คำปรึกษาการป้องกันภาวะเสี่ยงต่อการ เจ็บป่วย/หกล้ม ประเมินและป้องกันภาวะซึมเศร้า บริการสร้างเสริมสุขภาพ การกระตุ้นความรู้ ความคิดความ เข้าใจ การให้บริการพยาบาลเฉพาะรายตามสภาวะความเจ็บป่วย การฟื้นฟูสภาพร่างกาย เช่น การทำกายภาพบำบัด การทำ กิจกรรมบำบัด การกระตุ้นการกลืน การให้บริการแพทย์ แผนไทย/แพทย์ทางเลือก การป้องกันการ หกล้ม การป้องกันข้อติด/ข้อขัด การฝึกผู้ดูแลในการช่วยเหลือผู้ป่วย

แผนการดูแลรายบุคคล Care plan การดูแลด้านโภชนาการ เช่น การประเมิน ความสามารถการบดเคี้ยว การกลืน และภาวะ โภชนาการ เพื่อแนะนำส่งเสริมและแก้ไขภาวะโภชนาการที่ เหมาะสมรายบุคคล การแนะนำวางแผนและ ฝึกสอนการเตรียมอาหารทั่วไป/อาหารเสริม/ อาหาร พิเศษ ที่เหมาะสมรายบุคคล การดูแลด้านเภสัชกรรม เช่น การประเมินความจำ ป็นและการใช้ยาที่เหมาะกับผู้สูงอายุฯ การป้องกัน การใช้ยาผิดหรือเกินความจำป็น การป้องกันและเฝ้า ระวัง ภาวะแทรกซ้อนจากการใช้ยา ให้คำแนะนำ ปรึกษาเรื่องยา เวชภัณฑ์ และผลิตภัณฑ์เสริม อาหารที่เหมาะสมรายบุคคล การดูแลสุขภาพด้านอื่นๆ ตามความจำเป็น เช่น การดูแลสุขภาพช่องปาก การดูแลสุขภาพจิต จัดหาอุปกรณ์การแพทย์และเครื่องช่วยที่จำเป็นตาม สภาพผู้สูงอายุพึ่งพิง

องค์ประกอบที่ 7 คณะกรรมการบริหารจัดการการดูแลผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิงในชุมชนหรือคณะกรรมการกองทุนตำบล

คณะกรรมการบริหารจัดการการดูแลผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิงในชุมชน คณะอนุกรรมการ LTC : มีหน้าที่พิจารณา - กำหนดอัตราการชดเชยค่าบริการ - เลือกหน่วยจัดบริการเข้าร่วมจัดบริการดูแลระยะยาว ด้านสาธารณสุขสำหรับ ผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิง 1. ศูนย์พัฒนาคุณภาพชีวิตผู้สูงอายุในชุมชน 2. หน่วยบริการ 3. สถานบริการ คณะกรรมการกองทุนตำบล : มีหน้าที่ อนุมัติ Care Plan และงบประมาณ

สถานการณ์จังหวัดเชียงใหม่ ร้อยละ ของ ผู้สูงอายุ ติดสังคม ติดบ้าน ติดเตียง รายอำเภอ ปี 2558 สถานการณ์จังหวัดเชียงใหม่ ร้อยละ ของ ผู้สูงอายุ ติดสังคม ติดบ้าน ติดเตียง รายอำเภอ ปี 2559

สถานการณ์จังหวัดเชียงใหม่ ร้อยละ ของ ผู้สูงอายุ ติดสังคม ติดบ้าน ติดเตียง รายอำเภอ ปี 2560 สถานการณ์จังหวัดเชียงใหม่ ร้อยละ ของ ผู้สูงอายุ ติดสังคม ติดบ้าน ติดเตียง รายอำเภอ ปี 2561

แนวทางการพัฒนาและแก้ไขปัญหากลุ่มวัยผู้สูงอายุ Healthy Aging ผลการดำเนินงาน ปี 2561 2.อัตราของผู้สูงอายุที่มีความเสี่ยงภาวะสมองเสื่อม = 2.33 3.อัตราของผู้สูงอายุที่มีความเสี่ยงภาวะหกล้ม = 6.90 4.ร้อยละของผู้สูงอายุที่สามารถช่วยเหลือตนเองได้ ในการทำกิจวัตรประจำวันพื้นฐาน เพิ่มขึ้นจาก ปี 2558 – 2561 คิดเป็นร้อยละ 4.92 , 5.02 และ 0.76 ตามลำดับ 5. มีการดำเนินจัดบริการสุขภาพ (Clinic) ผู้สูงอายุในสถานบริการสุขภาพ 24 แห่ง พบว่า ประเมิน Clinic ผู้สูงอายุใน รพ. พบว่า ส่วนมาก รพ.ผ่านเกณฑ์ ระดับ ผ่านถึงดี (21-35 คะแนน) แต่ที่ไม่ผ่าน(< 20 คะแนน) ได้แก่ รพ.อมก๋อย, ฮอด, แม่วาง และ วัดจันทร์เฉลิมพระเกียรติฯ แนวทางการพัฒนาและแก้ไขปัญหากลุ่มวัยผู้สูงอายุ Healthy Aging การบริหาร - คำสั่งคณะกรรมการพัฒนาคุณภาพชีวิตผู้สูงอายุ - บูรณาการทรัพยากรร่วมกันของภาคีเครือข่าย - บังคับใช้ พรบ. การดูแลผู้สูงอายุ การบริการ - เร่งค้นหาคัดกรอง ADL โรคเรื้อรัง Geriatric syndromes - เชิงรุกเข้าไปในพื้นที่ห่างไกล - พัฒนาคลินิกผู้สูงอายุคุณภาพ - รณรงค์ ปชส. การตรวจค้นหาสุขภาพผู้สูงอายุ ข้อมูลรายงาน - ตรวจการบันทึกข้อมูลรายงานให้ถูกต้อง - วิเคราะห์ ประมวลผลงาน รายไตรมาส การกำกับ ติดตาม ประมวลผล - การนิเทศ ติดตามประเมินผลทุกไตรมาส เปรียบเทียบกับเป้าหมาย

ยุทธศาสตร์ ส่งเสริม/ ป้องกัน/ รักษา/ ฟื้นฟู สิ่งที่จะทำต่อไป ยุทธศาสตร์ ส่งเสริม/ ป้องกัน/ รักษา/ ฟื้นฟู การเชื่อมโยงระหว่างโรงพยาบาลและชุมชน 3 มาตรการ 1.พัฒนาระบบบริการสุขภาพ (Clinic) ผู้สูงอายุในหน่วยบริการ 2.พัฒนาระบบการดูแลสุขภาพผู้สูงอายุในชุมชน 3.พัฒนาและส่งเสริมสุขภาพการมีส่วนร่วมภาคีเครือข่าย pirab

1. พัฒนาระบบบริการสุขภาพ (Clinic) ผู้สูงอายุในหน่วยบริการ กิจกรรมหลัก 1. จัดตั้ง Clinic ผู้สูงอายุ ใน รพ. และ รพ.สต ทุกแห่ง 2. พัฒนา Clinic ผู้สูงอายุให้ผ่านเกณฑ์คุณภาพ ใน รพ. และ รพ.สต ทุกแห่ง 3. บูรณาการและประสานการดำเนินงานผู้สูงอายุใน Clinic ต่างๆ ของ รพ. เช่น Clinic NCD, Clinic DPAC และ Clinic โรคเรื้อรังอื่นๆ 4. พัฒนาระบบบริการสุขภาพ (Clinic) ผู้สูงอายุในระดับ PCC และปฐมภูมิ เชื่อมโยง/ ประสาน และส่งต่อ รพ.อย่าง มีคุณภาพ

2. พัฒนาระบบการดูแลสุขภาพผู้สูงอายุในชุมชน 1. พัฒนาระบบการประเมินคัดกรองปัญหาสุขภาพและมีข้อมูลผู้สูงอายุที่จำเป็นต้องได้รับการดูแลช่วยเหลือระยะยาว 2. พัฒนาชมรมผู้สูงอายุผ่านเกณฑ์คุณภาพ 3. จัดอบรมพัฒนาศักยภาพ Care Manager และ Caregiver ในการดูแลผู้สูงอายุในชุมชน 4. ส่งเสริมป้องกันทันตสุขภาพระดับตำบลผ่านเกณฑ์ 5. จัดระบบการดูแลผู้สูงอายุ ติดบ้าน ติดเตียง โดยท้องถิ่น/ ชุมชนมีส่วนร่วมและ มีแผนการดูแลรายบุคคล (Care plan) 6. จัดตั้งคณะกรรมการบริหารจัดการการดูแลผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิงในชุมชน หรือ คณะกรรมการกองทุนตำบล... 7. มีการเบิกจ่ายงบประมาณค่าตอบแทน Caregiver ตามระยะเวลาที่กำหนด

3. พัฒนาและส่งเสริมสุขภาพการมีส่วนร่วมภาคีเครือข่าย : กลยุทธ์ pirab 1. บูรณาการการดำเนินงานผู้สูงอายุ 1.1. คณะกรรมการพัฒนาคุณภาพชีวิตผู้สูงอายุ จังหวัดเชียงใหม่ เพื่อขับเคลื่อนการดำเนินงานผู้สูงอายุ จ.ชม.โดยมี ผู้ว่าราชการจังหวัด เป็น ประธานฯ และ เลขานุการ ร่วม 4 หน่วยงาน(พมจ., ท้องถิ่นจังหวัด, สธ. และ ศธ.) 1.2. คณะอนุกรรมการพัฒนาระบบสุขภาพกลุ่มวัยผู้สูงอายุ ระดับจังหวัด(อำเภอ ตำบล Service plan) เพื่อขับเคลื่อนการดำเนินงานผู้สูงอายุ ทั้งการส่งเสริมสุขภาพ การรักษา และการฟื้นฟูผู้สูงอายุ จ.เชียงใหม่ โดยมี นพ.สสจ. เป็น ประธานฯ หัวหน้ากลุ่มงานส่งเสริมสุขภาพ เป็น เลขาฯ 1.3. คณะอนุกรรมการพัฒนาระบบสุขภาพกลุ่มวัยผู้สูงอายุ ระดับอำเภอ (พชอ.) เพื่อขับเคลื่อนเชื่อมโยงกับภาคีเครือข่าย ในการดำเนินงานชมรมผู้สูงอายุ โรงเรียนผู้สูงอายุ วัดส่งเสริมสุขภาพ และศูนย์ฟื้นฟูคุณภาพชีวิตผู้สูงอายุฯ เพื่อให้ผ่านเกณฑ์คุณภาพ โดยมี นายอำเภอ เป็น ประธานฯ และ สสอ. เป็น เลขาฯ 2. บูรณาการตำบลจัดการสุขภาพ ขับเคลื่อนด้วยคณะกรรมการพัฒนาคุณภาพชีวิตระดับตำบล (พชต.)

3. พัฒนาและส่งเสริมสุขภาพการมีส่วนร่วมภาคีเครือข่าย : กลยุทธ์ pirab 3. ส่งเสริม/สนับสนุน อปท. ให้มีส่วนร่วมในการวางแผนพัฒนาตำบล LTC และการเบิกจ่ายงบประมาณ 4. ส่งเสริมและพัฒนาศักยภาพพระสงฆ์ “หลักสูตรพระคิลานุปัฏฐาก (พระอาสาสมัครส่งเสริมสุขภาพประจำวัด - อสว.)” ตามนโยบายส่งเสริมสุขภาพพระภิกษุสงฆ์ และสนับสนุนองค์ความรู้สำหรับพระภิกษุสงฆ์ดูแลสุขภาพตนเอง และเผยแพร่ไปสู่ประชาชน โดยจัดกิจกรรม ๑ วัด ๑ รพ. เริ่มต้นในวันวิสาขบูชา และขยายการดำเนินงานสู่ 1 วัด 1 รพ.สต. ให้ครอบคลุมจำนวนวัดเพิ่มมากขึ้น 5. ส่งเสริมและพัฒนานวัตกรรม ชมรมผู้สูงอายุ โรงเรียนผู้สูงอายุ และวัดส่งเสริมสุขภาพในชุมชน 6. ประสานความร่วมมือในการวางแผน/ การดำเนินการ และติดตามกำกับกับร่วมกับภาคีเครือข่าย

Mind Stone การดำเนินงานผู้สูงอายุ ที่ กิจกรรม ระยะเวลาดำเนินการ หมายเหตุ 1 การคัดกรอง ADL ผู้สูงอายุ ปี ละ 1 ครั้ง ไตรมาสที่ 1 เก็บตกทุไตรมาส 2 การคัดกรอง Geriatic syndrome ผู้สูงอายุ 3 คลินิค (Clinic) ผู้สูงอายุ สัปดาห์ละ 1 ครั้ง/แห่ง รพศ./รพท./รพช. 4 ระบบการส่งต่อรักษาผู้สูงอายุ refer จาก clinic ผสอ.ไป clinic ที่เกี่ยวข้อง 5 การประเมินชมรมผู้สูงอายุคุณภาพ กรณีประเมินไม่ผ่าน ประเมินซ้ำทุก ไตรมาส 6 การประเมินตำบล LTC ผ่านเกณฑ์ (ภาวะพึ่งพิง) 7 ระบบข้อมูลรายงานผู้สูงอายุ ทุกเดือน < วันที่ 5 : 43 แฟ้ม : google form : Healthy Aging

แนวทางการดำเนินงานผู้สูงอายุ ใน ปี 2562 ที่ กิจกรรม แนงทางการดำเนินงาน 1 การคัดกรอง ADL ผู้สูงอายุ 2 การคัดกรอง Geriatic syndromes ผู้สูงอายุ

แนวทางการดำเนินงานผู้สูงอายุ ใน ปี 2562 ที่ กิจกรรม แนงทางการดำเนินงาน 3 คลินิค (Clinic) ผู้สูงอายุ 4 ระบบการส่งต่อรักษาผู้สูงอายุ

แนวทางการดำเนินงานผู้สูงอายุ ใน ปี 2562 ที่ กิจกรรม แนงทางการดำเนินงาน 5 การประเมินชมรมผู้สูงอายุคุณภาพ 6 การประเมินตำบล LTC ผ่านเกณฑ์ (ภาวะพึ่งพิง)

แนวทางการดำเนินงานผู้สูงอายุ ใน ปี 2562 ที่ กิจกรรม แนงทางการดำเนินงาน 7 ระบบข้อมูลรายงานผู้สูงอายุ : 43 แฟ้ม : google form : Healthy Aging

ระดับความสำเร็จ 1. การทำงานร่วมบูรณาการ 4 กระทรวงหลัก ร่วมกับ พมจ. และ กระทรวงหลัก ขับเคลื่อนงานผู้สูงอายุมีแผนการบูรณาการการดำเนินงานผู้สูงอายุ ปี 2562 2. คณะกรรมการพัฒนาสุขภาพผู้สูงอายุร่วมกับสหวิชาชีพ ระดับจังหวัด 3. พัฒนาคัดกรอง ADL, Geriatric Syndrome ผลลัพธ์ ร้อยละ 80 4. หน่วยบริการมีการดำเนินคลินิกผู้สูงอายุ ทุก รพ. 5. ชมรมผู้สูงอายุ และทันตสาธารณสุขในชมรมผู้สูงอายุ ได้รับการพัฒนาศักยภาพ 6. เจ้าหน้าที่ในเครือข่าย PCC ได้รับการพัฒนาศักยภาพร่วมกับภาคี ในเรื่อง ส่งเสริมการออกกำลังกายเพื่อป้องกันสมองเสื่อมและการล้มในชุมขน และ CM, Cg ได้รับการอบรม ร้อยละ 100 เพื่อบริการในศูนย์ฟื้นฟูอย่างมีคุณภาพ 7. พัฒนาระบบจัดระบบข้อมูล/ รายงาน และประเมินผลให้มีความถูกต้องเที่ยงตรง

ระดับความสำเร็จ ไตรมาส 2 1. จัดทำ/นำเสนอ Care Plan ต่อคณะอนุกรรมการ 100 % 2. คัดกรองสุขภาพผู้สูงอายุ ร้อยละ 80 3. ชมรมผู้สูงอายุ และทันตสาธารณสุขในชมรมผู้สูงอายุ ได้รับการพัฒนาศักยภาพผ่านเกณฑ์ชมรมผู้สูงอายุคุณภาพ ร้อยละ 50 4. ศูนย์ฟื้นฟูฯ ในสังกัด รพ./รพ.สต ให้บริการสุขภาพ ผู้สูงอายุ และมีการส่งเสริมการออกกำลังกาย เพื่อป้องกันสมองเสื่อมและการล้ม ร้อยละ 30 5. มีระบบข้อมูล/รายงานและประเมินผล

ระดับความสำเร็จ ไตรมาส 3 1. กองทุนฯ มีการอนุมัติ Care plan และเบิกจ่ายเงิน ร้อยละ 100 2. ขมรมผู้สูงอายุ และทันตสาธารณสุขในชมรมผู้สูงอายุ ผ่านเกณฑ์ประเมินคุณภาพ ร้อยละ 70 3. ผู้สูงอายุกลุ่มเสี่ยง ได้รับการส่งต่อ/ฟื้นฟู ภาวะ สมองเสื่อมและหกล้ม 4. รพศ/รพท/รพ.สต ได้รับการนิเทศ/ติดตาม /เสริมพลังการดูแลผู้สูงอายุโดยระดับจังหวัดระดับโซน 5. ปรับแผนการดำเนินงานการดูแลผู้สูงอายุให้มีประสิทธิภาพ 6. มีระบบข้อมูล/รายงานและประเมินคุณภาพ

ระดับความสำเร็จ ไตรมาส 4 1. ตำบล LTC ผ่านเกณฑ์ประเมินคุณภาพ ร้อยละ 80 2. มีการถอดบทเรียนการดำเนินงานผู้สูงอายุ เพื่อกำหนดแนวทางการดำเนินงาน ปี 2563 3. ผู้สูงอายุกลุ่มป่วย ได้รับการส่งต่อ/ รักษาภาวะหกล้ม สมองเสื่อม สุขภาพจิต และสุขภาพช่องปาก ร้อยละ 100 4. คลินิกผู้สูงอายุ ระดับ A/ S/ M ผ่านเกณฑ์คุณภาพ ร้อยละ 50 ระดับ F ผ่านเกณฑ์คุณภาพ ร้อยละ 30