TB HIV ประชุมเชิงปฏิบัติการเพื่อขยายผลแนวทาง การให้บริการ IPT ในวันที่ 8 ธันวาคม 2560 ณโรงแรมวังใต้ จังหวัดสุราษฏร์ธานี

ทำไมเราต้องพูดเรื่อง TB/HIV

แนวปฏิบัติการผสมผสานวัณโรคและเอดส์ 2548 2552 2560

รายชื่อประเทศที่มีภาระโรคสูงที่องค์การอนามัยโลกจัดทำในปี 2558 ในปี 2558 องค์การอนามัยโลกได้จัดทำรายชื่อประเทศที่มีภาระโรคสูง โดยแบ่งเป็นเรื่องปัญหา วัณโรค (TB) ปัญหาวัณโรคดื้อยาหลายขนาน (MDR-TB) และปัญหาวัณโรคร่วมเอชไอวี (TB/HIV) ซึ่งพบว่า มี 14 ประเทศที่อยู่ในเกณฑ์ภาระโรคสูงทั้งสามเรื่อง และ ประเทศไทยเป็นหนึ่งใน 14 ประเทศดังกล่าว ดังนั้น วัณโรคร่วมเอชไอวียังคงเป็นปัญหาสำคัญของประเทศไทยที่ต้องการการประสานงานระหว่างแผนงานวัณโรคและแผนงานโรคเอดส์ เพื่อลดภาระโรคให้น้อยลง และมุ่งสู่การยุติปัญหาเอดส์และวัณโรคในอนาคต ประเทศไทยเป็นหนึ่งใน 14 ประเทศ

สถานการณ์ด้านวัณโรคและเอดส์ทั่วโลก ผู้ติดเชื้อเอชไอวีทั่วโลกประมาณ 37 ล้านคน จะเป็นวัณโรคแฝง (Latent TB) ประมาณหนึ่งในสาม ซึ่งผู้ติดเชื้อเอชไอวีจะมีโอกาสสูงถึง 26 เท่า ที่จะป่วยเป็นวัณโรค (Active TB) การติดเชื้อและป่วยด้วยวัณโรคจะเป็นสาเหตุการเสียชีวิตลำดับแรกในผู้ติดเชื้อเอชไอวีทั้งของทั่วโลก

สถานการณ์ด้านวัณโรคและเอดส์ทั่วโลก (ต่อ) รายงานวัณโรคขององค์การอนามัยโลกปี 2559 ประมาณการว่า ในปี 2558 ทั่วโลกมีผู้ป่วยวัณโรคราย ใหม่ ประมาณ 10.4 ล้านคน ในจำนวนนี้พบ 1.2 ล้านคน หรือ ประมาณร้อยละ 11 มีการติดเชื้อเอชไอวี ร่วมด้วย เสียชีวิตประมาณปีละ 1.4 ล้านคน ที่มา: TB Global Report 2015

คาดประมาณมีผู้ป่วยวัณโรคปี 2015 จำนวน 10 คาดประมาณมีผู้ป่วยวัณโรคปี 2015 จำนวน 10.4 ล้านราย (เฉลี่ยวันละ 28,500 ราย) เสียชีวิต 1.8 ล้านราย ในจำนวนนี้เป็น TB/HIV 4 แสนราย หกประเทศที่มี ผป.สูงสุด รวมจำนวนผู้ป่วยสูงถึง 60% ของทั่วโลก

สถานการณ์ด้านวัณโรคและเอดส์ในประเทศไทย เกือบหนึ่งในสามของการติดเชื้อฉวยโอกาสของผู้ติดเชื้อเอชไอวีในไทยเกิดจากวัณโรค หากวัณโรคถูกวินิจฉัยและเริ่มการรักษาที่ล่าช้าโดยเฉพาะในผู้ติดเชื้อเอชไอวี จะยิ่งเพิ่มโอกาสการเสียชีวิตของผู้ติดเชื้อเอชไอวี

ปัจจัยเสี่ยงต่อการติดเชื้อ TB และการป่วยด้วย TB

อัตราการเสียชีวิตของผู้ติดเชื้อ TB/HIV ในระบบ สปสช. 2552 2553 2554 2555 อัตราเสียชีวิตที่ 1 ปี หลังลงทะเบียน ได้รับยาต้านไวรัส 9.9% 9.3% 10.2% 10.6% ไม่ได้รับยาต้านไวรัส 45.7% 44.6% 49.7% 52.8% อัตราเสียชีวิตพบสูงมากในผู้ที่ยังไม่ได้รับยาต้านไวรัส และผู้ที่มีปัญหาการติดเชื้อวัณโรคร่วมด้วย การเสียชีวิตในกลุ่มผู้รับยาต้านไวรัสส่วนใหญ่เสียชีวิตในหนึ่งปีแรกของการรักษา เหตุจากเข้าสู่ระบบบริการเมื่อภูมิต้านทานต่ำมากแล้ว ที่มา: คณะทำงานพัฒนาระบบกำกับติดตามประเมินผล ศบ.จอ. (26 พฤศจิกายน 2555)

ข้อค้นพบจากการทบทวนช่องว่างสาเหตุการเสียชีวิต ผู้ป่วยเข้าสู่การรักษาที่ล่าช้า ผู้ป่วยเข้าสู่ระบบการรักษาแล้ว lost follow- up มีประวัติขาดการรักษา มาๆหยุดๆ Adherence compliance ผู้ป่วยอายุมาก ระบบส่งต่อการรักษา เกี่ยวข้องโดยตรง กับสิทธิการรักษา ควรแนะนำเรื่องการโอน สิทธิการรักษามาไว้ที่เดียวกันกับการรักษา โรคติดเชื้อฉวยโอกาส

ข้อค้นพบจากการทบทวนช่องว่างสาเหตุการเสียชีวิต ระบบการติดตามดูแลผู้ป่วย การประเมิน สภาวะผู้ป่วยโดยแพทย์ผู้ให้การรักษา การ ประเมินสภาวะผู้ป่วยของทีมเยี่ยมบ้าน COC -Continuing of Care ต้อง พิจารณาผู้ป่วยให้ได้ถ้าสภาพผู้ป่วยที่พบ ประเมินว่าปล่อยทิ้งไว้ ผลกระทบอาจจะ เกิดขึ้นต้องพิจารณานำผู้ป่วยกลับมา admit ที่โรงพยาบาล คุณภาพการให้คำปรึกษา ที่จะทำให้ผู้ป่วย เกิดความตระหนักและเห็นความสำคัญของ การกินยารักษาอย่างต่อเนื่อง การปฏิบัติตาม คำสั่งแพทย์และพยาบาลอย่างเคร่งครัด

แนวทางการแก้ไข เพิ่มการเข้าถึงบริการ การค้นหา การรักษา และการคงอยู่ โดยการทำงานเชิงรุกเข้าหา กลุ่มประชากรที่มีความเสี่ยงสูง เพิ่มจุดคัดกรองเพื่อค้นหาผู้ติดเชื้อเอชไอวี ให้ครอบคลุมทุกจุดให้บริการในสถานบริการ ที่คาดว่าน่าจะมีผู้ที่ติดเชื้อเอชไอวีและไม่ทราบ สถานะการติดเชื้อของตน พัฒนาศักยภาพผู้ให้บริการคำปรึกษาในสถาน บริการทุกจุดเพื่อให้บริการปรึกษาได้อย่างมี คุณภาพ สิทธิการรักษาสำหรับผู้ประกันตนในระบบ ประกันสังคม : ผู้ประกันตนย้ายงาน , บริษัทย้าย รพ.

เป้าหมายการยุติปัญหาเอดส์ ตัวชี้วัด ข้อมูลปัจจุบัน2558 เป้าหมาย 2563 เป้าหมาย 2568 เป้าหมาย2573 จำนวนผู้ติดเชื้อเอชไอวีใหม่ (คน) 6,900 4,000 2,000 1,000 จำนวนผู้ติดเชื้อเอชไอวีเสียชีวิต (คน) 16,000 12,000 8,000 ร้อยละของประชาชนที่มีเจตคติรังเกียจ ผู้ติดเชื้อเอชไอวี (%) 58.4 29.2 14.6 5.8

การเข้าถึงบริการตรวจเอชไอวี และรักษาด้วยยาต้านไวรัสฯ 95% 70% 81%

ตัวอย่าง GL ฉบับล่าสุด

การรักษาและติดตาม ผู้ป่วยวัณโรคและเอดส์ในผู้ใหญ่ กรณีทั่วไป ให้การรักษานาน 6 เดือน ให้การรักษาผู้ป่วยวัณโรคนอกปอดเช่นเดียวกับวัณโรคปอด กรณีที่มีการตอบสนองช้า มีโพรงฝีในภาพถ่ายรังสีทรวงอก เสมหะยังย้อมพบเชื้อเมื่อรักษาครบ 2 เดือน ให้การรักษานาน 9 เดือน วัณโรคกระดูกและข้อ วัณโรคระบบประสาท ให้การรักษานาน 12 เดือน สูตรยาในการรักษา ในช่วง 2 เดือนแรก ให้ยา 4 ชนิด ได้แก่ isoniazid, rifampicin, ethambutol และ pyrazinamide ช่วง 4-7 เดือนหลังจากสองเดือนแรก ถ้าเชื้อไวต่อ isoniazid และ rifampicin ให้ยาทั้ง 2 ชนิด ต่ออีก 4-7 เดือน

กรณีหญิงตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อเอชไอวีและเป็นวัณโรค หญิงตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อเอชไอวีและเป็นวัณโรคมีความเสี่ยงที่จะเกิดภาวะแทรกซ้อนของการตั้งครรภ์สูงขึ้น เช่น คลอดก่อนกำหนด และน้ำหนักตัวน้อย สามารถให้ยาตามสูตรมาตรฐานได้ตามปกติ ยาที่ห้ามใช้ในหญิงตั้งครรภ์ ได้แก่ streptomycin, kanamycin, amikacin และ ethionamide ยาที่ควรหลีกเลี่ยง คือ ยากลุ่ม quinolones, cycloserine และ para-amino salicylic acid (PAS)

ระยะเวลาเริ่มยาต้านเอชไอวีที่เหมาะสม หลังเริ่มยาวัณโรค ปริมาณ CD4 คำแนะนำการเริ่มยาต้านเอชไอวีหลังเริ่มยาวัณโรค <50 cells/mm3 เริ่มภายใน 2 สัปดาห์ อย่างช้าไม่เกิน 4 สัปดาห์ ≥50 cells/mm3 อาการวัณโรครุนแรง* เริ่มภายใน 2 สัปดาห์ อย่างช้าไม่เกิน 4 สัปดาห์ อาการวัณโรคไม่รุนแรง เริ่มระหว่าง 2 สัปดาห์ อย่างช้าไม่เกิน 8 สัปดาห์

คำแนะนำการดูแลรักษาผู้ติดเชื้อเอชไอวีที่ป่วยเป็นวัณโรค (เด็ก) ระดับภูมิคุ้มกัน ระยะเวลาในการเริ่มยาต้านเอชไอวี ในเด็กติดเชื้อเอชไอวี < 6 ปี CD4 <15% เริ่มยาต้านเอชไอวีโดยเร็ว หลังเริ่มรักษาวัณโรคภายใน 2 สัปดาห์ CD4 ≥15%   ถ้าอาการวัณโรครุนแรง* ควรเริ่มการรักษาเอชไอวี เร็วภายใน 2 สัปดาห์ ถ้าอาการวัณโรคไม่รุนแรง เริ่มยาระหว่าง 2-8 สัปดาห์ หากป่วยเป็นวัณโรคขึ้นมา ขณะกินยาต้านเอชไอวีอยู่ ให้เริ่มยาต้านวัณโรคได้ทันที ในเด็กติดเชื้อเอชไอวี ≥6 ปี (ใช้เกณฑ์แบบผู้ใหญ่) <50 cells/mm3 เริ่มภายใน 2 สัปดาห์ อย่างช้าไม่เกิน 4 สัปดาห์ ≥50 cells/mm3 อาการวัณโรครุนแรง* เริ่มภายใน 2 สัปดาห์ อย่างช้าไม่เกิน 4 สัปดาห์ อาการวัณโรคไม่รุนแรง เริ่มระหว่าง 2 สัปดาห์ อย่างช้าไม่เกิน 8 สัปดาห์

ระยะเวลาในการเริ่มยาต้านเอชไอวี ระยะเวลาที่เหมาะสมในการเริ่มยาต้าน เอชไอวีหลังการรักษาด้วยยาวัณโรคในเด็กติดเชื้อเอชไอวี ระดับภูมิคุ้มกัน ระยะเวลาในการเริ่มยาต้านเอชไอวี ในเด็กติดเชื้อเอชไอวี < 6 ปี CD4 <15%   เริ่มยาต้านเอชไอวีโดยเร็ว หลังเริ่มรักษาวัณโรคภายใน 2 สัปดาห์ CD4 ≥15% ถ้าอาการวัณโรครุนแรง* ควรเริ่มการรักษาเอชไอวี เร็วภายใน 2 สัปดาห์ ถ้าอาการวัณโรคไม่รุนแรง เริ่มยาระหว่าง 2-8 สัปดาห์ หากป่วยเป็นวัณโรคขึ้นมา ขณะกินยาต้านเอชไอวีอยู่ ให้เริ่มยาต้านวัณโรคได้ทันที ในเด็กติดเชื้อเอชไอวี ≥6 ปี (ใช้เกณฑ์แบบผู้ใหญ่) <50 cells/mm3 เริ่มภายใน 2 สัปดาห์ อย่างช้าไม่เกิน 4 สัปดาห์ ≥50 cells/mm3 อาการวัณโรครุนแรง* เริ่มภายใน 2 สัปดาห์ อย่างช้าไม่เกิน 4 สัปดาห์ อาการวัณโรคไม่รุนแรง เริ่มระหว่าง 2 สัปดาห์ อย่างช้าไม่เกิน 8 สัปดาห์

แนวทางการผสมผสานงานวัณโรคและโรคเอดส์

บูรณาการแผนการดำเนินงานและการให้บริการงานวัณโรคและเอดส์ 1. จัดตั้งและส่งเสริมความเข้มแข็งกลไกการบรูณาการให้บริการงานวัณโรคและเอดส์ จัดตั้งและส่งเสริมความเข้มแข็งกลไกการประสานความร่วมมือระหว่างแผนงานวัณโรคและเอดส์ทุกระดับ การเฝ้าระวังความชุกของการติดเชื้อเอชไอวีในผู้ป่วยวัณโรคและความชุกของวัณโรคในผู้ติดเชื้อเอชไอวี บูรณาการแผนการดำเนินงานและการให้บริการงานวัณโรคและเอดส์ กำกับ ติดตาม ประเมินผล กิจกรรมการผสมผสานวัณโรคและเอดส์ 2. ลดปัญหาของวัณโรคในกลุ่มผู้ติดเชื้อเอชไอวี การจัดระบบเร่งรัดค้นหาผู้ป่วยวัณโรค และให้การรักษาวัณโรคอย่างมีคุณภาพ การพิจารณาให้ยา INH เพื่อรักษาการติดเชื้อวัณโรคระยะแฝงในผู้ติดเชื้อเอชไอวี และให้ยาต้านไวรัสเอชไอวีตั้งแต่แรก การจัดให้มีระบบการป้องกันและควบคุมการแพร่กระจายเชื้อวัณโรคในสถานบริการสาธารณสุข 3. ลดปัญหาการติดเชื้อเอชไอวีในผู้ป่วยวัณโรค การให้การปรึกษาและเจาะเลือด เพื่อวินิจฉัยการติดเชื้อเอชไอวี การป้องกันการติดเชื้อเอชไอวีแก่ผู้ป่วยวัณโรค การให้ยาโคไตรมอกตาโซน ให้การดูแลและรักษาผู้ป่วยอย่างต่อเนื่องทั้งด้านสังคมและจิตใจ การให้ยาต้านไวรัสเอดส์ NTP NAP ระดับระเทศ ระดับระเทศ ระดับเขต ระดับเขต มาตรการผสมผสานงานวัณโรคและเอดส์ ระดับจังหวัด ระดับจังหวัด 2 โรค / 1 คน

มาตรการ R-R-T-T-R Reach & recruit ค้นหา คัดกรอง Test ตรวจวินิจฉัย Treat ดูแลรักษา Retain ทำให้คงอยู่ใน ระบบ การคัดกรองวัณโรคในผู้ติดเชื้อเอชไอวี การส่งตรวจวินิจฉัยวัณโรค การรักษาวัณโรคและการให้ยาต้านไวรัส เอชไวอีในผู้ป่วยวัณโรคและเอดส์ Intensive DOT เยี่ยมบ้าน การให้บริการปรึกษาเพื่อตรวจหาเอชไอวีในผู้ป่วยวัณโรค การส่งตรวจเอชไอวี (แบบรู้ผลวันเดียว) การช่วยเหลือทางเศรษฐกิจ-สังคม การให้ IPT ในผู้ติดเชื้อเอชไอวี

RR Test Treat Retain NFM ค้นหา - วินิจฉัย รักษา - ติดตามจนหาย ICF TB GeneXpert Intensive DOT กรณี ผป. M+หรือBact+ ที่สูงอายุ หรือ HIV+ กลุ่มเป้าหมาย – HIV+, DM, Prisoner, Migrant, HHC (M+ or MDR) Mobile phone DOT* MDR-TB วินิจฉัยด้วย LPA Intensive DOT Living support กลุ่มเป้าหมาย *Re – On - Pre Mobile phone DOT* SLD for uninsured

กลไกความร่วมมือหรือการผสมผสานงานวัณโรคและเอดส์ (TB/HIV)

TB ONE PERSON TWO DISEASES HIV ONE RESPONSE ONE GOAL

โครงสร้างและกลไกขับเคลื่อนการบูรณาการงานวัณโรคและเอดส์ กำหนดทิศทางและแนวทางการบูรณาการระบบบริการด้านเอชไอวีและวัณโรค เพื่อให้บรรลุเป้าหมายการยุติปัญหาเอดส์และวัณโรคประเทศ ส่งเสริมและสนับสนุนการขับเคลื่อนการบูรณาการระบบบริการด้านเอชไอวีและวัณโรค เร่งรัด และติดตามการดำเนินงานบูรณาการระบบบริการด้านเอชไอวีและวัณโรคทั้งในระดับประเทศและพื้นที่ ภาคประชาสังคม คณะกรรมการบูรณาการงาน วัณโรคและเอดส์ระดับประเทศ ส่วนกลาง หน่วยงานทางวิชาการ สำนักโรคเอดส์ฯ สำนักวัณโรค หน่วยงานด้านนโยบายอื่นๆ ที่เกี่ยวข้อง ระบบการตรวจราชการและนิเทศงาน กลไกสนับสนุนเชิงวิชาการในพื้นที่ กลไกติดตามการดำเนินงานและรับฟังปัญหาพื้นที่ คณะทำงานวิชาการด้านเอดส์และวัณโรคระดับเขต (สปสช.) สำนักงานหลัก ประกันสุขภาพเขต สำนักงานเขตบริการสุขภาพ (สธ.) ผู้ตรวจราชการเขตบริการสุขภาพ (สธ.) ประสาน ความร่วมมือ ประสาน ความร่วมมือ เขต สำนักงานป้องกันควบคุมโรค 1. สนับสนุนเชิงวิชาการจังหวัดโดย คิด วิเคราะห์ช่องว่างการดำเนินงาน สนับสนุน ขับเคลื่อนการดำเนินงาน 2. ติดตามการดำเนินงาน TB/HIV ของจังหวัด และโรงพยาบาล ศูนย์ประสานงานเอดส์และวัณโรคจังหวัด / คณะอนุกรรมการป้องกันและแก้ไขปัญหาเอดส์จังหวัด จังหวัด สำนักงานสาธารณสุขจังหวัด พัฒนานโยบาย และแผนยุทธศาสตร์ พัฒนาระบบข้อมูลเชิงยุทธศาสตร์และการติดตามประเมินผล กำกับ ติดตามและประเมินการดำเนินงานด้านเอดส์/วัณโรค สร้างสภาวะแวดล้อม นโยบาย มาตรการในพื้นที่ให้เอื้อต่อการดำเนินงานและลดช่องว่างปัญหาอุปสรรค โรงพยาบาล/ ชุมชน ชุมชน โรงพยาบาล

รูปแบบการจัดระบบบริการดุแลรักษาผู้ป่วยวัณโรคร่วมเอชไอวี TB HIV ประสานส่งต่อ TB HIV ผสมผสานหรือบูรณาการบางส่วน เช่น ให้ ARV ที่คลินิกวัณโรค TB HIV TB/HIV One Stop service ประสานส่งต่อ

ระบบข้อมูลรายงานผลการดำเนินงานผสมผสานวัณโรคและเอดส์ คลินิกเอชไอวี คัดกรอง – วินิจฉัย TB รักษา TB/HIV เว็บไซต์ สำนักโรคเอดส์ฯ บันทึกข้อมูล คีย์ข้อมูล * www.aidsthai.net โรงพยาบาล คลินิกวัณโรค ให้คำปรึกษาและตรวจ HIV รักษา TB/HIV บันทึกข้อมูล สำนักวัณโรค เว็บไซต์ คีย์ข้อมูล * โปรแกรม TBCM www.aidsthai.net www.cqihiv.net Feedback เพื่อใช้ประโยชน์ ใช้ข้อมูลกำกับติดตามช่องว่างของระบบฯ เพื่อส่งเสริมการพัฒนาระบบบริการฯ Feedback ข้อมูลช่องว่างเชิงระบบฯ และข้อเสนอแนะ โดยเฉพาะในเชิงนโยบายหรือยุทธศาสตร์/กลวิธีของประเทศ www.tbthailand.org Feedback เพื่อใช้ประโยชน์ สสจ. สคร. ตรวจสอบความถูกต้องครบถ้วนข้อมูล กรมควบคุมโรค *การบันทึกข้อมูล หากโรงพยาบาลไม่สามารถบันทึกข้อมูลลงเว็บไซด์ได้ สสจ.หรือ สคร.อาจเข้าไปสนับสนุน อย่างไรก็ตามบทบาทหลักที่ สสจ.และสคร.ควรดำเนินการเป็นหลัก คือ การตรวจสอบความถูกต้องครบถ้วนของข้อมูล และใช้ประโยชน์จากข้อมูลเพื่อติดตามดูช่องว่างของระบบบริการ และส่งเสริมให้เกิดการพัฒนาระบบบริการ TB/HIV