ตัวอย่างการดำเนินที่นำการประเมินเชิงระบบ SI,M เขตบริการสุขภาพที่ 12

การบริหารจัดการงาน NCD เขตบริการสุขภาพที่ 12

จังหวัด จำนวนประชากร A 1,396,501 311,099 638,746 522,231 691,234 สงขลา 1,396,501 สตูล 311,099 ตรัง 638,746 พัทลุง 522,231 ปัตตานี 691,234 ยะลา 448,250 นราธิวาส 769,658 รวม 4,777,719 A

โรค ปี 2557 ปี 2558 จำนวนผู้ป่วยโรคไม่ติดต่อ เขตบริการสุขภาพที่12 โรค ความดันโลหิตสูง 372,000 399,274 โรค เบาหวาน  140,465 155,513 โรคหลอดเลือดสมอง  23,105 30,616 โรคหัวใจขาดเลือด  26,556 32,632

สรุปข้อมูลปัญหา ปี 2557 เบาหวาน ความดันโลหิตสูง: การดำเนินงานที่ผ่านมา การคัดกรองโรค ดำเนินการผ่านเกณฑ์ การควบคุมผู้ป่วยรายใหม่มีแนวโน้มดีขึ้น ผู้ป่วยสามารถควบคุมระดับความดันโลหิต/ระดับน้ำตาลได้เพิ่มขึ้น และลดภาวะแทรกซ้อนและการตายเพิ่มขึ้น โรคหลอดเลือดสมอง: ระบบการดูแลรักษาพัฒนามากขึ้น และรองรับการรักษาผู้ป่วยเพิ่มขึ้น อัตราการตายยังสูง คาดว่าเกิดจากความไม่ครอบคลุมของระบบบริการ อุบัติการณ์เพิ่มขึ้นคาดว่าเกิดจากการไม่สามารถคุมเบาหวาน/ความดันโลหิตได้ ตลอดจนการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมไม่ดีพอ หัวใจ ระบบการดูแลเป็นระบบมากขึ้น การตายจากSTMIลดลง ภาพรวมการตายเพิ่มขึ้น คาดว่าเกิดจากความไม่สามมารถเข้าถึงระบบบริการ

แผนการดำเนินงาน ปี 58 ระดับบริการ ประเด็นการพัฒนา Service Delivery Health Workforce Health Information เทคโนโลยีการแพทย์ Financing System Participation AM FP = ? DM. HT” NCD คุณภาพ nurse case manager 14คน 1สค.-30 พย..2558 โครงการพัฒนาข้อมูล 4 โรค 2-4ธค ABI 35,000X14งบสปสช. 400,000 จัดทำCPG 4โรค คลินิกกลุ่มเสี่ยง AMFP Stroke ดูแลรักษา คัดกรองกลุ่มเสี่ยงปรับเปลี่ยนพฤติกรรม Stroke nurse 10 .”----” สนับสนุนเครื่องมือ Stroke unit เครื่อง ชั่งนน. แบบ เปลนอน ยะลาและ พัทลุง 50,000X10 จัดทำคู่มือการเยี่ยมบ้านโรคเรื้อรัง Fast track CVD risk Stroke Alert โรคหัว ใจขาดเลือด คัดกรองกลุ่มเสี่ยง ปรับเปลี่ยนพฤติกรรม PCI/SK. ผ่าตัดหัวใจ พยาบาลเฉพาะทางสาขาโรคหัวใจ ยะลา: Cath lab ตรัง :เครื่องมือผ่าตัด หาดใหญ่: Cath Lab 50,000 x10 พัฒนาศูนย์หัวใจ 3 แห่ง ลดคิวผ่าตัด ,PCI ACS Alert

การจัดทำแนวทางปฏิบัติระดับเขต คน กรรมการแต่ละโรค ประธานเป็น ผู้เชี่ยวชาญ เช่น กรรมการตัวแทนสหสาขาทุกจังหวัด เงิน สปสช. แนวคิด ถอดมาจากแผน แนวคิดการจัดบริการแต่ละระดับ แนวคิดการ Prevention 3 ระดับ

อ้วน Uncontrol DM Continuous ambulatory peritoneal dialysis Hemo dialysis HD Kidney transplant RRT = Renal Replace Therapy acute coronary syndrome, ACS: กลุ่มของอาการใดๆ ที่เป็นผลจากการอุดตันของหลอดเลือดหัวใจ อาการ ACS ที่พบบ่อยที่สุดคืออาการเจ็บหน้าอก โดยเฉพาะอาการเจ็บเค้นหัวใจ ที่ร้าวไปยังแขนซ้ายหรือมุมกราม ลักษณะปวดเหมือนถูกกดทับ และสัมพันธ์กับอาการคลื่นไส้ เหงื่อแตก ส่วนใหญ่เกิดจากโรคสำคัญๆ 3 อย่าง ได้แก่ โรคกล้ามเนื้อหัวใจตายเหตุขาดเลือดชนิดมีการยกของช่วง ST (STEMI) (30%), โรคกล้ามเนื้อหัวใจตายเหตุขาดเลือดชนิดไม่มีการยกของช่วง ST (NSTEMI) (25%) และอาการปวดเค้นไม่เสถียร (UA) (38%) อ้วน Uncontrol DM

ท้องถิ่น ชุมชน ครอบครัว ตนเอง แนวคิดการจัดบริการ บริการระดับสูงต้อง คุ้มค่าการลงทุน ความเชี่ยวชาญเฉพาะ เป็นเครือข่ายบริการ - Satellite OP - Centralize IP - Excellent Center - Seamless Health Service Network ตติยภูมิ (รพศ./รพท. (A, S, M1) ทุติยภูมิ (รพช.) (M2, F1, F2, F3) ปฐมภูมิ (ศสม./รพ.สต./สสช.) (P1, P2) ท้องถิ่น ชุมชน ครอบครัว ตนเอง สาขา มะเร็ง หัวใจ เบาหวาน ความดันโลหิตสูง หลอดเลือดสมอง โรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง ไต จักษุวิทยา

แนวทางการปฏิบัติระดับเขต จากแนวคิดการจัดบริการที่เชื่อมโยงทุกระดับสู่การจัดทำแนวทางแนวทางปฏิบัติระดับเขต เป็นเครือข่ายบริการ - Satellite OP - Centralize IP - Excellent Center - Seamless Health Service Network แนวทางการปฏิบัติระดับเขต รพศ./รพท. รพช. รพสต. ชุมชน การประเมิลผลการใช้ประโยชน์ใช้ กลไกการประเมินNCD คุณภาพ ใน

ผลการดำเนินงาน ปี 2557-2558

อัตราการตายของผป.ต่อพันประชากร คำนวณผิด(ตัวตั้ง/ตัวหารคืออะไร) อัตราการตายของผป.ต่อพันประชากร คำนวณผิด(ตัวตั้ง/ตัวหารคืออะไร)

ร้อยละของการเกิดภาวะแทรกซ้อนในDM. HT.

สรุปผลการดำเนินงาน อัตราการเกิดโรครายใหม่เริ่มลดลง ทั้ง 4 โรค ได้แก่ เบาหวาน ความดันโลหิตสูง หัวใจขาดเลือดและหลอดเลือดสมอง ภาวะแทรกซ้อนของโรคเบาหวานมีแนวโน้มลดลง แต่ความดันโลหิตสูงกลับเพิ่มขึ้น อัตราการตายเบาหวานและความดันโลหิตสูงลดลง แต่โรคหัวใจและหลอดเลือดสมองเพิ่มขึ้นเล็กน้อย ปัจจัยเสี่ยงมีแนวโน้มเพิ่มขึ้น ได้แก่ ภาวะอ้วน ปี 2557-25 ขณะที่ปัจจัยเสี่ยง CVD risk ในโรคเบาหวานและความดันโลหิตมีแนวโน้มลดลง

อ้วน Uncontrol DM

ยุทธศาสตร์สุขภาพดีวิถีไทยปี2554-2563 ยุทธศาสตร์สุขภาพดีวิถีไทย ประชาชนมีศักยภาพในการจัดการปัจจัยเสี่ยงและสภาพแวดล้อมที่ส่งผลกระทบต่อโรควิถีชีวิตด้วยการรวมพลังทุกภาคส่วนภายใต้หลักเศรษฐกิจพอเพียง ผลลัพธ์ ระยะ 5 ปี ภาวะอ้วนลดลง ภาวะแทรกซ้อนลดลง ระยะ 10 ปี อายุยืนขึ้น ป่วยตาย ลดลง ความชุก โรค ไม่เพิ่ม ภาระค่าใช้จ่ายลดลง?? ยุทธศาสตร์สุขภาพดีวิถีไทย 1.นโยบายสาธารณสร้างสุข 2.การขับเคลื่อนทางสังคมแลละสื่อสาธารณะ 3 การพัฒนาศักยภาพชุมชน 4.การพัฒนาระบบเฝ้าระวังและจัดการโรค 5.การสร้างความเข้มแข็งของระบบสนับสนุนยุทธศาสตร์

สรุปผลการประเมิน ยุทธศาสตร์สุขภาพดีวิถีไทย ของเขตสุขภาพ 12 สรุปผลการประเมิน ยุทธศาสตร์สุขภาพดีวิถีไทย ของเขตสุขภาพ 12 ยุทธศาสตร์ที่ 1,2 เป็นนโยบายสาธารณะและการขับเคลื่อนสังคม ซึ่งให้ความสำคัญกับการลดปัจจัยเสี่ยงการเกิดโรค พบว่า ยังเป็นปัญหาสำคัญของเขตดังจะเห็นได้จาก ภาวะอ้วนมีแนวโน้มสูงขึ้น ยุทธศาสตร์ที่ 3 การพัฒนาศักยภาพชุมชน เริ่มดีขึ้นเนื่องจาก ข้อมูลผู้ป่วยรายใหม่ ของ 4 โรค เริ่มลดลง แต่ เรื่องอ้วน ชุมชนต้องให้ความสำคัญมากขึ้น ยุทธศาสตร์ที่ 4 การพัฒนาระบบเฝ้าระวังและจัดการโรค เริ่มดีขึ้นจะเห็นได้จากอัตราการคัดกรองโรคและภาวะแทรกซ้อน อัตราการควบคุมความดันโลหิตเป็นไปตามเป้าหมาย CVD risk ลดลง ยุทธศาสตร์ที่ 5 การสร้างความเข้มแข็งของระบบสนับสนุนยุทธศาสตร์ เขต12 มีจุดแข็ง เรื่องระบบข้อมูล สารสนเทศ

เป้าหมายการพัฒนาปี2559 ลดปัจจัยเสี่ยงในการเกิดโรค ได้แก่ลดภาวะอ้วนในปชก.อายุ>15ปี ลดการเกิดโรครายใหม่และภาวะแทรกซ้อนโรคเบาหวานโดยเน้นโรคความดันโลหิตสูงมากขึ้น การควบคุมระดับน้ำตาลในDM และความดันโลหิต HT ลดอัตราการตายจากโรคหัวใจขาดเลือด และหลอดเลือดสมอง โดยเพิ่มการเข้าถึงบริการให้มากขึ้น

มาตรการการ ดำเนินงาน ปี 2559 มาตรการการ ดำเนินงาน ปี 2559 หัวใจ DM HT Stroke Fast tract พัฒนาศูนย์หัวใจ 3 แห่ง ลดคิวผ่าตัด ,PCI Self monitoring SMBP SMBG Stroke unit CVD risk ปรับเปลี่ยนพฤติกรรม ACS Alert Stroke Alert กลุ่มเสี่ยงไม่ให้เป็นโรค คัดกรองภาวะแทรกซ้อน คัดกรอง/วินิจฉัยเบื้องต้น คัดกรองวินิจฉัยเบื้องต้น วินิจฉัย ควบคุมอาการรักษาภาวะแทรกซ้อนไม่รุนแรง ปฐมภูมิ ทุติยภูมิ ตติยภูมิ DHS อำเภอควบคุมโรคเข้มแข็ง หมู่บ้านปรับเปลี่ยน ตำบลจัดการสุขภาพ ชุมชน รักษาภาวะแทรกซ้อนรุนแรง 3 อ. 2 ส. เพื่อลดอ้วน ลดการเป็นโรค ควบคุมอาการโรค

แผนการพัฒนา ปี2559 ประเด็นการพัฒนา Service Delivery Health Workforce Health Information เทคโนโลยีการแพทย์ Financing System Participation DM. HT” NCD คุณภาพ nurse case manager 10 - สปสช.861,000(PPA,PPD) 50,000X10 สคร.12 300,000 Self monitoring SMBG SMBP โครงการลดเค็มในครัวเรือน เวทีแลกเปลี่ยนความรู้NCD โครงการลดอ้วน BMI >25 บูรณาการการทำงานกับชุมชนผ่านกระบวนการ (เน้นการคืนข้อมูล) DHS อำเภอควบคุมโรคเข้มแข็ง หมู่บ้านปรับเปลี่ยน ตำบลจัดการสุขภาพ โรคหัวใจขาดเลือด คัดกรองกลุ่มเสี่ยง ปรับเปลี่ยนพฤติกรรม PCI/SK. ผ่าตัดหัวใจ พยาบาลเฉพาะทางสาขาโรคหัวใจ พัฒนาความครอบคลุมของข้อมูลหัวใจและหลอดเลือดสมอง พัฒนาการสอบสวนโรคเน้นโรคหัวใจขาดเลือดและหลอดเลือดสมอง ยะลา: Cath lab ตรัง :เครื่องมือผ่าตัด หาดใหญ่: Cath Lab 50,000 x10สปสช.400,000 พัฒนาศูนย์หัวใจ 3 แห่ง ลดคิวผ่าตัด ,PCI โครงการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมเข้มข้นผป. CVD risk >30% ACS Alert Stroke Stroke unit Stroke nurse 10 เครื่องมือ stroke unit เพิ่มการเข้าถึงยาrtpa Stroke Alert Node รพช. Sub acute rehab

Innovation

1.จัดเวทีแลกเปลี่ยนแล้วให้แต่ละจังหวัดเก็บประเด็นไปพัฒนา ปี2558 ในเวทีประชุมวิชาการเขต ปี2559 NCD forum เขต งบสคร

2.เขต ค้นหา Best practice เพื่อนำมาแก้ปัญหาเขต แผน เขต Self monitoring SMBP SMBG 7จังหวัด ปี2558 กงหรา โมเดล งบประมาณสปสช. 861,000 บาท ปัญหา uncontrol DM HT

1.เขตเสนอปัญหาและนำล่องการพัฒนาบางจังหวัด เพื่อสร้างBest Practice ปัญหา โรคหัวใจและstroke ตามมากขึ้น มาช้า งบประมาณ สปสช. เขต12 400,000บาท ปี2558-2559 โครงการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมแบบเข้มข้นผป. CVD risk >30% จังหวัดตรัง ขยายผล กลุ่มป่วย กลุ่มไม่ป่วย

การคัดกรองBehavior risk, DM/HT /CVD=% ข้อมูลที่ขาดหาย การคัดกรองBehavior risk, DM/HT /CVD=% การวินิจฉัย DM / HT = % การใช้บริการทางสาธารณสุขและการแพทย์ % ระยะเวลาในการให้บริการ การ share บุคลากร งบประมาณ การสื่อสารสาธารณะในเขตบริการสุขภาพ การเชื่อมโยงระบบบริการ การพัฒนาCPG ของเขต โครงสร้างความร่วมมือที่เป็นรูปธรรม

กรณีตัวอย่างจังหวัดพระนครศรีอยุธยา ร้อยละ ผู้ป่วยโรคเบาหวานควบคุมระดับน้ำตาลได้ดี ไม่น้อยกว่าร้อยละ 40 ปีงบประมาณ 2559 อำเภอท่าเรือ จังหวัดพระนครศรีอยุธยา

โครงสร้างประชากรที่ป่วยDM Determinants43 Behavior Morbidity/ Mortality Event-based Program response โครงสร้างประชากรที่ป่วยDM ชุมชนมุสลิมมีภาวะBMI/รอบเอวเกิน วัฒนธรรมการบริโภค ผู้ป่วยDMที่คุมระดับน้ำตาลได้ ผู้ป่วยDM สูบบุหรี่ ร้อยละ 7.69 ผู้ป่วยDMที่ดื่มสุรา ร้อยละ ผู้ป่วยที่สามารถปรับเปลี่ยนพฤติกรรมเสี่ยงได้ อัตราป่วย% อัตราตาย% (ข้อมูลจาก 43แฟ้มหรือ Hos. exp) อัตราอุบัติการณ์สูงในชุมชนมุสลิม ตำบล .......สูงกว่าพื้นที่ชาวพุทธ 43แฟ้ม/Hos exp) ร้อยละของภาวะแทรกซ้อน -โปรแกรมเพื่อการละลดเลิกบุหรี่ การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมการบริโภคอาหาร การออกกำลังกาย

Program Response โปรแกรม เพื่อการละลดเลิกบุหรี่ในผู้ป่วยเบาหวาน เน้นกลุ่มที่ไม่สามารถควบคุมระดับน้ำตาลในเลือด โปรแกรมแม่บ้านควบคุมความเสี่ยง เพื่อลดอาหารหวาน มัน โปรแกรมการสร้างเสริมสมรรถภาพทางกาย เพื่อการเพิ่มวิถีชีวิตหุ่นสวยรวยพลัง คลินิคNCD คุณภาพ เพื่อการสื่อสาร/พัฒนาความรู้ความสามารถในการจัดการตนเอง และการพัมนาทีมงานสุขภาพ โปรแกรมการติดตามประเมินผลสุขภาพ