การจัดการสุขภาพกลุ่มเสี่ยง ด้วยแนวคิด การเข้าใจ เข้าถึง และพัฒนา

สรุป การจัดการสุขภาพกลุ่มเสี่ยง ด้วยหลักการเข้าใจ เข้าถึง และพัฒนา KPI องค์กร KPI องค์กร KPI องค์กร 1 2 3 5 4 KPI องค์กร 6 7 KRI องค์กร 8

ขั้นที่ 1 สร้างระบบข้อมูลสุขภาพและสภาวะแวดล้อม สร้างทีมดูแลข้อมูลในระดับอำเภอ/ ตำบล รวมทุกฝ่ายทั้งรัฐ ท้องถิ่น และประชาชน ทีมกำหนดวัตถุประสงค์และกระบวนการใช้ข้อมูล (ใช้เพื่ออะไร อย่างไร) สร้างระบบข้อมูลสุขภาพสำหรับกลุ่มเป้าหมายโดยจำแนกเป็นรายกลุ่มเป้าหมายและรายบุคคล ใช้ข้อมูลที่หน่วยงานทุกฝ่ายมีอยู่เดิมเป็นจุดตั้งต้น (สำรวจเพิ่มเติมตามความจำเป็น) สร้างระบบข้อมูลสภาวะแวดล้อมที่มีผลกระทบต่อสุขภาพ ใช้ระบบข้อมูลดิจิตอลเพื่อความคล่องตัวในการค้นหา เปลี่ยนแปลง สร้างความเชื่อมโยงกับผู้มีหน้าที่วิเคราะห์ ติดตาม แก้ปัญหาการปฏิบัติงาน สร้างระบบการ Update ข้อมูล

ขั้นที่ 2 กำหนดค่ากลางของโครงการสำหรับกลุ่มเป้าหมาย ค้นหาและกำหนดค่ากลางที่คาดหวัง (ใช้ปรับคุณภาพของโครงการ) ในระดับเขตและจังหวัด ค่ากลางระดับเขต คัดเลือกกลุ่มตัวอย่างจากพื้นที่ๆมีความสำเร็จ ค่ากลางระดับจังหวัด คัดเลือกกลุ่มตัวอย่างจากประมาณ 30 % ของพื้นที่ทั่วไป ส่วนระดับอำเภอ ใช้ค่ากลางของจังหวัดโดยปรับให้เหมาะสมกับบริบท จัดประชุมปฏิบัติการร่วมระหว่างฝ่ายปฏิบัติกับฝ่ายสนับสนุน (ระดับเขตหรือจังหวัด)ในการค้นหาและกำหนดค่ากลาง เขตและจังหวัดประกาศค่ากลางให้พื้นที่ในความรับผิดชอบทราบ (ปรับปรุงทุกปีโดยเพิ่มนวัตกรรมที่คัดเลือกระหว่างปี) จังหวัดที่ยังไม่ได้ใช้แผนที่ทางเดินยุทธศาสตร์ไม่ต้องตั้งต้นใหม่ด้วยการทำแผนที่ฯ แต่ใช้กิจกรรมสำคัญที่กำหนดไว้แล้ว 6 กิจกรรม พื้นที่ตรวจสอบงานที่ทำอยู่ เปรียบเทียบกับค่ากลางที่คาดหวัง แล้วยกระดับคุณภาพโครงการพร้อมกันทั้งจังหวัด ใช้หลักจัดการความเสี่ยง โดยตัดทอนหรือลดงานที่ไม่ตอบสนองต่อการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมของกลุ่มเป้าหมาย

ขั้นที่ 2 (ต่อ) การกำหนดค่ากลางสำหรับกลุ่มเป้าหมาย กำหนดงานที่เป็นค่ากลางของทุกประเด็นที่มีอิทธิพลต่อสุขภาพของกลุ่มเป้าหมาย ประเด็นที่มีอิทธิพลต่อกลุ่มเป้าหมายจะเปลี่ยนแปลงไปตามประเภทของเป้าหมาย ดังนั้น ต้องปรับภาพความเชื่อมโยง (ภาพใยแมงมุม) ด้านขวาให้เหมาะสมกับกลุ่มวัยก่อน ค่ากลางที่กำหนดขึ้นแบ่งเป็น 2 ส่วน คือเป็นงานที่เกี่ยวกับตัวบุคคลที่เป็นเป้าหมาย (เลขที่ 1 2 3 7 ในภาพ) และเป็นงานที่เกี่ยวกับสภาวะแวดล้อมของเป้าหมาย (ได้แก่หมายเลข 4 5 6 ในภาพ)

ตัวอย่างประกาศค่ากลางของจังหวัด

ขั้นที่ 3 จำแนกและจัดลำดับความสำคัญตามลักษณะกลุ่มเป้าหมายย่อยและพื้นที่เสี่ยง ใช้หลักจัดการความเสี่ยง โดยค้นหากลุ่มเป้าหมายและพื้นที่ๆมีความเสี่ยงต่างๆกัน เพื่อการใช้ทรัพยากรที่มีประสิทธิภาพ ทีมหมอครอบครัวกำหนดเกณฑ์และให้คะแนนสภาวะทางสุขภาพ (ความเสี่ยง) เป็นรายบุคคลเป้าหมาย ทีมท้องถิ่นและภาคประชาชนกำหนดเกณฑ์และให้คะแนนสภาวะแวดล้อมเป็นรายหมู่บ้าน บันทึกรายละเอียดเหตุผลในการให้คะแนนในช่องหมายเหตุด้วย

เครียด วิตกกังวลและซึมเศร้า การจำแนกและจัดลำดับความสำคัญของกลุ่มเป้าหมายผู้สูงอายุ ต.ท่ากว้าง อ.สารภี จ.เชียงใหม่ ชื่อบุคคล/ที่อยู่ _______________คะแนนความเสี่ยงรวม =(ระหว่าง 4 ถึง 12) ตัวอย่าง สภาวะทางสุขภาพ (ตามเกณฑ์ที่กำหนด) คะแนนความเสี่ยง หมายเหตุ (รายละเอียด) ด้านสุขภาพจิต คะแนน 1 น้อย 2 ปานกลาง 3 มาก เครียด หรือวิตกกังวล เครียด และวิตกกังวล เครียด วิตกกังวลและซึมเศร้า ด้านโรคไม่ติดต่อ โรคเบาหวาน หรือ ความดัน โรคเบาหวาน และ ความดัน ไม่มีโรคแทรก โรคเบาหวาน และ ความดัน มีโรคแทรกซ้อน ด้านการใช้สารเสพติด สูบบุหรี่ หรือดื่มสุรา สูบบุหรี่ และดื่มสุรา สูบบุหรี่ ดื่มสุรา และไม่ออกกำลังกาย ด้านพฤติกรรม ไม่ล้างมือ หรือไม่ใช้ช้อนกลาง ไม่ล้างมือ และไม่ใช้ช้อนกลาง ไม่ล้างมือ ไม่ใช้ช้อนกลาง และดื่มน้ำอีดลม

ระดับความเสี่ยงของกลุ่มผู้สูงอายุ ต.ท่ากว้าง อ.สารภี จ.เชียงใหม่ ตัวอย่าง ระดับความเสี่ยงของกลุ่มผู้สูงอายุ ต.ท่ากว้าง อ.สารภี จ.เชียงใหม่ คะแนน จำนวน(คน) หมายเหตุ 4 271 คะแนน 4-6 5 123 เสี่ยงน้อย 6 145 7 84 คะแนน 7-9 8 10 เสี่ยงปานกลาง 9 2 1 คะแนน 10-12 11 เสี่ยงมาก 12 รวม 636

สรุปคะแนนความเสี่ยงของกลุ่มผู้สูงอายุแยกรายหมู่บ้าน ต. ท่ากว้าง อ สรุปคะแนนความเสี่ยงของกลุ่มผู้สูงอายุแยกรายหมู่บ้าน ต.ท่ากว้าง อ.สารภี จ.เชียงใหม่ ตัวอย่าง คะแนนรวม หมู่ที่ รวม 1 2 3 4 5 6 7 65 33 85 24 28 18 271 25 10 20 123 13 32 34 11 45 145 9   31 23 84 8 12 106 89 125 104 77 70 636

สภาวะแวดล้อมของหมู่บ้าน (ตามเกณฑ์ที่กำหนด) คะแนนความเสี่ยง รายชื่อหมู่บ้าน หมายเหตุ ด้านกายภาพ การจัดการขยะ การใช้ส้วมนั่งยอง การใช้พื้นที่ร่วมกัน 1 น้อย 2 ปานกลาง 3 มาก หมู่ที่ 3 , หมู่ที่ 5, หมู่ที่ 7 หมู่ที่ 2 , หมู่ที่ 1 หมู่ที่ 4 , หมู่ที่ 6 ร้อยละของผู้สูงอายุในหมู่บ้านมีความเสี่ยงจากน้อยไปหามาก ด้านสังคม การร่วมกิจกรรมในชุมชน การถ่ายทอดภูมิปัญญาจากรุ่นสู่รุ่น หมู่ที่ 3 , หมู่ที่ 5, หมู่ที่ 1 หมู่ที่ 4 , หมู่ที่ 7 หมู่ที่ 6 , หมู่ที่ 2 จำนวนครั้งและปริมาณของคนเข้าร่วมกิจกรรมตามลำดับ ด้านเศรษฐกิจ อาชีพ รายได้ หนี้สิน หมู่ที่ 2 , หมู่ที่ 5, หมู่ที่ 7 หมู่ที่ 6 , หมู่ที่ 1 หมู่ที่ 4 , หมู่ที่ 3 รายได้ หนี้สิน ของประชากรในหมู่บ้านมีความเสี่ยงจากน้อยไปหามาก ระดับความเสี่ยงของสภาวะแวดล้อมของกลุ่มเป้าหมาย ต.ท่ากว้าง อ.สารภี จ.เชียงใหม่ ตัวอย่าง

จำแนกและจัดลำดับความสำคัญตามลักษณะกลุ่มเป้าหมายย่อยและพื้นที่เสี่ยง ขั้นที่ 3 (ต่อ) จำแนกและจัดลำดับความสำคัญตามลักษณะกลุ่มเป้าหมายย่อยและพื้นที่เสี่ยง จัดลำดับความสำคัญของหมู่บ้านตามระดับความเสี่ยงของสภาวะทางสุขภาพและสภาพแวดล้อมเป็นหมู่บ้านประเภท 1 (เสี่ยงมาก) 2 (เสี่ยงปานกลาง)และ 3 (เสี่ยงน้อย) ประเภทความเสี่ยงของหมู่บ้านเป็นตัวกำหนดงานสำหรับกลุ่มเป้าหมายและสภาวะแวดล้อมในขั้นที่ 4

สภาพแวดล้อมของหมู่บ้าน ตัวอย่าง การกำหนดลำดับความสำคัญในภาพรวมของตำบลท่ากว้าง อ.สารภี เชียงใหม่ สภาพแวดล้อมของหมู่บ้าน กลุ่มเสี่ยงมาก(จำนวน) กลุ่มเสี่ยงปานกลาง(จำนวน) กลุ่มเสี่ยงน้อย(จำนวน) หมายเหตุ ความเสี่ยงสูง หมู่ที่ 4 หมู่ที่ 6 1 คน ไม่มี รวม 1 คน 25 คน 23 คน รวม 48 คน 78 คน 54 คน รวม 132 คน ความเสี่ยงปานกลาง หมู่ที่ 1 หมู่ที่ 2 รวม 0 คน 3 คน 14 คน รวม 17 คน 103 คน 75 คน รวม 178 คน ความเสี่ยงน้อย หมู่ที่ 3 หมู่ที่ 5 หมู่ที่ 7 31 คน รวม 31 คน 125 คน คน 70 คน รวม 229 คน 1 1 2 1 2 3 2 3 3

แนวคิดสำหรับกำหนดกิจกรรมสำคัญ และงาน เน้นลดระดับความเสี่ยงในหมู่บ้านประเภท 1 ลงด้วยมาตรการทางวิชาการสำหรับกลุ่มเป้าหมายในสัดส่วนที่สูงกว่ามาตรการทางสังคม สัดส่วนจะกลับทางกันสำหรับหมู่บ้านประเภท 3 และใกล้เคียงกันสำหรับประเภท 2 ความเข้มของมาตรการทั้งเทคนิค สังคม และนวัตกรรม (สะท้อนด้วยลักษณะงาน) สูงสุดในประเภท 1 ต่ำสุดในประเภท 3 ทีมหมอประจำครอบครัวจัดการงานภาครัฐ ท้องถิ่น/ชุมชน/อสม.จัดการงานภาคประชาชน

การวิเคราะห์เพื่อกำหนดงานตามระดับความเสี่ยงของตำบลท่ากว้าง อ การวิเคราะห์เพื่อกำหนดงานตามระดับความเสี่ยงของตำบลท่ากว้าง อ.สารภี เชียงใหม่ ตัวอย่าง จุดเน้นหนักอยู่ที่งานภาคประชาชนที่ควรครอบคลุมทั้งตำบลในความเข้มที่ต่างกันตามระดับความเสี่ยง สามารถใช้งานในค่ากลางของจังหวัด (ปรับปรุงให้เหมาะกับบริบท)เป็นกรอบในการกำหนดงานภาคประชาชน โอกาสมอบความรับผิดชอบให้ภาคประชาชนดำเนินการเองมีความเป็นไปได้สูง อยู่ที่การเพิ่มสมรรถนะการบริหารจัดการและการใช้ประโยชน์จากข้อมูลซึ่งควรกำหนดงานเพิ่มเติมจากที่ปรากฏในค่ากลางของจังหวัด ทีมหมอครอบครัวกำหนดรูปแบบการเข้าถึงกลุ่มเป้าหมายสำหรับหมู่บ้านสีเหลืองเป็นหลัก โดยรวม 1 คนจากหมู่บ้านสีแดงเข้าไว้ในโครงการด้วย แบ่งงานระหว่างสมาชิกในทีมหมอครอบครัวภาครัฐ โดยใช้ระดับความเข้มปานกลางเป็นหลัก

ปฏิรูปโครงการของรัฐฯก่อนนำไปปฏิบัติ ขั้นที่ 4 ปฏิรูปโครงการของรัฐฯก่อนนำไปปฏิบัติ รูปแบบการวางโครงการจากที่ใช้ประเด็นปัญหาเป็นตัวตั้ง (Issue-based Project Formulation) ซึ่งไม่สามารถควบคุมจำนวนโครงการที่เกิดขึ้นได้ (Open-end) เป็นการใช้กิจกรรมจากแผนที่ทางเดินยุทธศาสตร์ที่สำคัญเป็นใช้แนวคิดการพัฒนาหรือปรับเปลี่ยนบทบาทของภาคประชาชน (หมายรวมทั้งท้องถิ่น/อสม.)ให้สามารถวางแผน จัดการโครงการสุขภาพได้ด้วยตนเอง อันเป็นเป้าหมายสุดท้ายของการพัฒนาบทบาทของประชาชนโดยภาครัฐ ปฏิรูปโครงการให้ไม่ยุ่งยาก ซับซ้อน หรือใช้เทคนิคที่ไม่สามารถดำเนินการได้โดยภาคประชาชน ลดจำนวนโครงการให้เหลือน้อยที่สุด เพื่อไม่ให้เป็นภาระต่อภาคประชาชนผู้ดำเนินโครงการ ควบคุมจำนวนโครงการที่มีจำนวนน้อยให้คงที่ โดยเปลี่ยนตัวตั้ง (SRM Activity-based Project Formulation) ซึ่งมีจำนวนจำกัด (Close-end) ทำให้สามารถควบคุมจำนวนโครงการได้ การดำเนินการปรับโครงการของรัฐฯก่อนนำไปปฏิบัติ ให้เป็นบทบาทของเจ้าหน้าที่ระดับที่ใกล้ชิดกับประชาชนที่สุด และต้องมีการประสานความร่วมมือและเพิ่มพูนสมรรถนะของภาคประชาชนเพื่อให้รับบทบาทดังกล่าวได้ต่อไปในอนาคต การปรับเปลี่ยนลักษณะโครงการดังกล่าว ถือเป็นนโยบายที่ต้องกำหนดในระดับกระทรวงฯ และมีการแจ้งให้ทราบและถือปฏิบัติเป็นทางการ

การปฏิรูปโครงการ : กลุ่มวัยผู้สูงอายุ ต.ท่ากว้าง อ.สารภี จ.เชียงใหม่ การปฏิรูปโครงการ : กลุ่มวัยผู้สูงอายุ ต.ท่ากว้าง อ.สารภี จ.เชียงใหม่ ตัวอย่าง กิจกรรมจาก SRM สุขภาพจิต โรคไม่ติดต่อ สารเสพติด พฤติกรรม ชุดงาน/ค่าใช้จ่าย 1.การพัฒนา/บริการ กลุ่มเป้าหมาย ดูแลผู้สูงอายุระยะยาว ทำคลินิก DPAC ทำคลินิก เลิกสุรา บุหรี่ สร้างเสริมวามสุข 5 มิติ การพัฒนาระบบบริการปฐมภูมิ(บาท) 2. การเฝ้าระวัง/ คัด กรองโดยประชาชน -สำรวจ 2Q ADL วัดความดัน เจาะน้ำตาลในเลือด สารพิษในเลือด ทดสอบนิโคติน ทำAUDIT -ชั่งนน. ส่วนสูง หาBMI รอบเอว - การพัฒนาศักยภาพ อสม. นักจัดการสุขภาพ (บาท) 3. การดำเนิน มาตรการ ทางสังคม ปฏิบัติการชมรมสายใย น้ำใจท่ากว้าง สร้างบุคคลต้นแบบในการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม 3 อ. 2 ส. งานศพ งานเศร้างดเหล้า งดเบียร์ งดน้ำอัดลม ปั่นจักรยานทุกวันอาทิตย์ แอโรบิค ทุกเย็น ผู้สูงอายุ วันอังคารและวันศุกร์ ธรรมนูญสุขภาพตำบล (บาท) 4. การสื่อสารเพื่อ ปรับเปลี่ยน ส่งเสริมการทดลองปฏิบัติพฤติกรรมใหม่ในรูปแบบต่างๆ สร้างบุคคลต้นแบบ บุคคล เยี่ยมบ้าน บุคคลต้นแบบ การฝึกทักษะ อผส การพัฒนาศักยภาพวิทยากรกระบวนการ (บาท) 5. การปรับ โครงการ ของท้องถิ่น/ตำบล โครงการสุขใจไม่คิดสั้น โครงการลดเค็มครึ่งหนึ่งคนท่ากว้างห่างไกลโรค โครงการลดละ เลิกบุหรี่ สุรา ยาเสพติด โครงการออกกำลังกายเพื่อสุขภาพ โรงเรียนร่มโพธิ์ (บาท) โครงการรายประเด็น โครงการรายกิจกรรม

ขั้นที่ 5 บูรณาการ ตัวอย่าง ตัวอย่าง ใช้ตารางบูรณาการในภาพ ปรับประเด็นที่จะบูรณาการแถวบนให้ตรงกับชุดงานในตารางปฏิรูป ออกรายละเอียดของชุดงานโดยนำชุดงานที่กำหนดไว้ในตารางปฏิรูปโครงการมาบูรณาการงานที่อาจจะทำพร้อมกันได้โดยใช้ทรัพยากรร่วมกัน ขั้นตอนนี้จะสามารถทำให้ประหยัดทรัพยากร (คน เงิน เวลา วัสดุอุปกรณ์)ได้ การบูรณาการงานเกี่ยวกับสภาวะแวดล้อมสามารถใช้ร่วมกันระหว่างกลุ่มเป้าหมายต่างๆได้ ถ้ากลุ่มเป้าหมายเหล่านั้นอยู่ในพื้นที่เดียวกัน (ถ้าต้องการ อาจเพิ่มเติมงานที่มีลักษณะเฉพาะของกลุ่มเป้าหมายบางกลุ่มได้) งานใดที่มีลักษณะเฉพาะตัวที่ไม่สามารถทำร่วมกับงานอื่นได้ ให้แยกเป็นโครงการพิเศษ

ขั้นที่ 6 กำหนดรายละเอียดของงานด้วยตาราง 7 ช่อง ขั้นที่ 6 กำหนดรายละเอียดของงานด้วยตาราง 7 ช่อง คัดเลือกและกำหนดงานสำคัญจากทุกชุดงานในตารางบูรณาการเพื่อให้รายละเอียด

ขั้นที่ 7 สร้างฐานข้อมูลเพื่อการบริหารจัดการ นำรายการตัวชี้วัดผลผลิตและผลสำเร็จจากตาราง 7 ช่อง พร้อมข้อมูลที่จำเป็นอื่นๆมาสร้างเป็นระบบข้อมูลเพื่อการบริหารจัดการ โดยให้เป็นส่วนหนึ่งของข้อมูลระดับอำเภอที่ใช้ร่วมกันระหว่างผู้ที่เกี่ยวข้องทุกสาขา กระทรวง สธ. สร้างโปรแกรมสำหรับวิเคราะห์ข้อมูลที่มีอยู่ให้สามารถใช้ประเมินความเสี่ยงและความก้าวหน้าของการพัฒนาบนพื้นฐานของ KPI/KRI ข้อมูลที่แนะนำปรากฏตามภาพ อาจเพิ่มเติมตัดทอนได้ตามที่ผู้บริหารระดับต่างๆจะตกลงกัน

ขั้นที่ 8 สร้างโครงการบนพื้นฐานกิจกรรม ขั้นที่ 8 สร้างโครงการบนพื้นฐานกิจกรรม การบูรณาการทำให้เหลือโครงการในระดับพื้นที่เพียง 2 โครงการ คือ โครงการจัดการสุขภาพของ กลุ่มเป้าหมาย และโครงการจัดการ สภาวะแวดล้อม พื้นที่ใช้เงินที่ประหยัดได้เปิดโครงการที่ 3 คือโครงการส่งเสริมนวัตกรรมสังคม เพื่อพัฒนาสมรรถนะเชิงการบริหารจัดการตนเองของประชาชน และสร้างความเชื่อมโยงกับระบบ การพัฒนาสังคม/เศรษฐกิจของตำบล

ผลจากการบูรณาการ ขั้นที่ 8 (ต่อ) ตัวอย่าง การบูรณาการทำให้การใช้จ่ายงบประมาณลดลง (ภาพขวา) สำหรับทุกตำบล ที่ตำบลสันทรายหลวง (กราฟแท่งแรก) งบประมาณลดลงกว่าครึ่งเนื่องจากได้รับความร่วมมือจากเทศบาลรับโครงการจัดการสิ่งแวดล้อมของกลุ่มเป้าหมายไปดำเนินการทั้งหมด ตำบลอื่นๆเทศบาลได้ดำเนินการจัดการสิ่งแวดล้อม แต่ไม่สามารถหาข้อมูล ตัวเลขงบประมาณได้ ทำให้ รพสต.ต้องดำเนินการเอง นี่คือผลที่ไม่มีการประสานระบบข้อมูลระหว่างองค์กร

ขั้นที่ 9 สร้างนวัตกรรมสังคม ขั้นที่ 9 สร้างนวัตกรรมสังคม สร้าง “นวัตกรรมรูปแบบ”เพื่อการเปลี่ยนแปลงที่เป็นระบบ โดยเฉพาะรูปแบบการบริหารจัดการ (เช่น ระบบเขตตรวจราชการ หมอครอบครัว ฯลฯ) “นวัตกรรมกระบวนการ" คือองค์ประกอบสำคัญของการเปลี่ยนแปลงที่เกี่ยวกับพฤติกรรมและความสามารถพึ่งตนเอง กระบวนการของความร่วมมือของประชาชนจะต้องชัดเจน คนทั่วไปต้องสามารถทำความเข้าใจและใช้เทคโนโลยีทางการแพทย์และสาธารณสุขได้ (นวัตกรรมเทคโนโลยี)

ติดตามความก้าวหน้าและค้นหารายละเอียดเพิ่มเติม ได้ที่ www.amornsrm.net ขอขอบคุณ