แนวทางการดำเนินงาน แผนงานสนับสนุนระบบบริการโรคไตวาย ปีงบประมาณ 2559 สุวรรณี ศรีปราชญ์ สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติเขต 4 สระบุรี วันที่ 27 เมษายน 2559

งบกองทุน UC ปี 2559 ที่ได้รับ รายการเหมือนปี 2558 เพิ่มใหม่ปี 2559 ค่าบริการเหมาจ่ายรายหัว 1. บริการทั่วไป 9 ประเภท (3,028.94 บาทต่อหัว 147,772 ล้านบาท) ค่าบริการเหมาจ่ายรายหัว บริการคนพิการและผู้ป่วยติดบ้านติดเตียง (รวมในบริการฟื้นฟูสมรรถภาพด้านการแพทย์) ค่าบริการนอกงบเหมาจ่ายรายหัว 5. พื้นที่กันดาร พื้นที่เสี่ยงภัย (866 ล้านบาท) 6. ค่าตอบแทนกำลังคน (ก.สธ.) (3,000 ล้านบาท) 2. ผู้ติดเชื้อเอชไอวีและผู้ป่วยเอดส์ (2,811 ล้านบาท) 3. ผู้ป่วยไตวายเรื้อรัง (6,318 ล้านบาท) 4. ควบคุมป้องกันความรุนแรงของโรคเรื้อรัง (ผู้ป่วยเบาหวาน/ความดันโลหิตสูง) (909 ล้านบาท) ค่าบริการนอกงบเหมาจ่ายรายหัว 2. เพิ่ม ป้องกันการติดเชื้อเอชไอวี (200 ล้านบาท) 4. เพิ่ม ผู้ป่วยจิตเวชเรื้อรังในชุมชน (49 ล้านบาท) 5. เพิ่ม พื้นที่ 3 จังหวัดชายแดนภาคใต้ (ชดเชยภาระพยาบาล 3,000 อัตรา) (624 ล้านบาท) 7. ผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิงในชุมชน (600 ล้านบาท) สรุปได้รับเงินกองทุน 163,152 ล้านบาท เพิ่มจากปี58 ในภาพรวม 6.5% โดยเป็น “เงินที่มา สปสช.+ค่าแรงหน่วยบริการภาครัฐ = 123,009+40,143 ล้านบาท”

งบประมาณ & เป้าหมายปี 2559 สิทธิประโยชน์ & payment 2559 ประเด็นนำเสนอ งบประมาณ & เป้าหมายปี 2559 สิทธิประโยชน์ & payment 2559

ประชาชน โครงสร้างและการออกแบบระบบบริการและการดูแลสุขภาพ รพ.ชุมชน ระบบบริการขั้นสูง รร.แพทย์ Super Tertiary Care รพศ. Secondary & Tertiary Care รพ.ชุมชน ระบบบริการปฐมภูมิ Primary Care สถานีอนามัย,รพ.สต. ระบบชุมชนดูแลกันเอง กองทุนหลักประกันสุขภาพฯ Community Care เครือข่ายภาคประชาชน,อสม.,จิตอาสา ดูแลตนเอง ประชาชน Self Care

แนวคิดการดำเนินงานดูแลผู้ป่วยกลุ่ม Metabolic Disease Primary Prevention Secondary Prevention Tertiary Prevention HbA1C < 7 % LDL-Chol < 100 mg% BP 130/80 mmHg Micro albumin Eye exam Foot exam Micro Vascular Complication ความเสี่ยงต่อหลอดเลือด Kidney Disease PP CKD Clinic CAPD HD KT คัดกรอง 1.ชะลอการเสื่อมของไต 2.ประเมินและรักษา 3.ลดความเสี่ยง CVD 4.เตรียมผู้ป่วย RRT Retinopathy OP/PP Indiv Macro Vascular Complication คัดกรองปัจจัยเสี่ยง DM, HT, COPD โรคหลอดเลือด (ไขมัน) กลุ่มเสี่ยง Pre-DM Pre-HT DM/HT Stroke Alert Stroke ชุมชน, EMS, IP, OP/ER Stroke Fast Track มุมปากตก แขนอ่อนแรง พูดไม่ชัด Macro Vascular Complication Heart Heart ACS Alert การลงทะเบียน Acute STEMI ชุมชน, EMS, IP, OP/ER การรักษาด้วยยา ปรับเปลี่ยนพฤติกรรม การสนับสนุนการจัดการตนเอง ST Elevated EKG เจ็บหน้าอก เค้น นานๆ ปวดร้าวแขน คาง

ทิศทาง RRT-UC ปี 56-60 ยังคงนโยบาย PD First โดยใช้มาตรการทางการเงินสนับสนุน และเพิ่มความเป็นเอกภาพของ 3 กองทุนมากขึ้น เพิ่มคุณภาพ และขยาย PD สู่ รพ.ชุมชน ที่มีศักยภาพด้านบริการปฐมภูมิ และระบบสุขภาพชุมชนเข้มแข็ง โดยให้เป็นเครือข่ายกับ รพ.ตติยภูมิ

ทิศทาง RRT-UC ปี 56-60 ให้ความสำคัญและสนับสนุน HD มากขึ้น เน้นควบคุมคุณภาพ มาตรฐาน แบ่งการให้บริการ ผู้ป่วยและชดเชยออกเป็น 2 กลุ่มตามอายุและความซับซ้อน เพิ่มการลงทุนพัฒนาระบบรับบริจาคและปลูกถ่ายอวัยวะ ให้มี Output 500-1,000 รายต่อปี ขยาย Program DM/HT Control สู่ระยะที่สอง และ CKD Prevention เต็มพื้นที่

สรุปผลงานพัฒนาระบบ ปี 58 (ณ. ก.ย 58) CAPD มี CAPD Technology and Training Centers 3 เครือข่าย มีหน่วยบริการCAPD 193 แห่ง กระจายทุกจังหวัด มีแพทย์ผ่าตัดวางสาย TK ที่ผ่านอบรมและขึ้นทะเบียน 578 คน มีพยาบาล CAPD ที่ผ่านการอบรม 4 เดือน 419 คน มีผู้ป่วย CAPD มีชีวิต 22,681 คน และ CAPD:HD =59:41 HD มี HD unit 520 แห่ง มีผู้ป่วย HD มีชีวิต 16,016 คน KT สรุปผลงาน จำนวนผู้ป่วย ณ 30 กย.58 อ้างอิงตามเงื่อนไขที่ตกลงกับ EIA มี KT Excellent center 3 แห่ง มีหน่วยบริการ KT 20 แห่ง /หน่วยรับยากดภูมิ 22 แห่ง มีผู้ป่วยได้รับการปลูกถ่ายไตและผู้ป่วยรับยากดภูมิ มีชีวิต 1,586 คน

เป้าหมายการพัฒนาระบบปี 2559 1 ขยายบริการ CAPD สู่เครือข่าย รพช. ต่อเนื่อง (เขต4 มีเป้าหมาย 4 แห่ง รพ.อินทร์บุรี รพ.ชัยบาดาล รพ.บ้านหมอ รพ.หนองเสือ ) 2 เพิ่มการบริการ KT โดยให้มีหน่วยบริการ Donor hospital เพื่อหาอวัยวะ 15 แห่ง 3 พัฒนา และควบคุมคุณภาพบริการ ในหน่วยบริการ CAPD และ HD ทุกแห่ง ผ่านกลไกคณะทำงานระดับเขต 4 เน้นเรื่องคุณภาพบริการ HD และตรวจสอบการจ่ายค่าบริการ 5 พัฒนาศักยภาพบุคลากร ในสัดส่วนที่เหมาะสมกับจำนวน ผป. 6 จัดตั้ง CKD Clinic ควบคู่กับการพัฒนาทางเลือก Palliative / Supportive Rx ในผู้ป่วย ESRD โดยเชื่อมต่อกับงาน DM /HT 7 ให้ผู้ป่วย ครอบครัว องค์กรปกครองท้องถิ่น และสังคมมีส่วนร่วม โดย เชื่อมต่อกับงานบริการปฐมภูมิ และกองทุนท้องถิ่น 8 บูรณาการ 3 กองทุน ทั้งสิทธิประโยชน์ การเข้าถึง ประสิทธิภาพการบริหารจัดการ และมาตรฐานบริการ

ตัวชี้วัดการดำเนินงาน ปี 59 การเข้าถึงบริการ อัตราการเข้าถึงบริการบำบัดทดแทนไตเทียบกับอัตราความชุกของการเกิดโรค อัตราการเพิ่มขึ้นของผู้ป่วยปลูกถ่ายไต ร้อยละ CKD Clinic ตั้งแต่ระดับ F1 ขึ้นไปในแต่ละเครือข่าย คุณภาพการให้บริการ อัตราการรอดชีวิตของผู้ป่วย CAPD และ HD

งบประมาณ & เป้าหมายปี 2559

งบประมาณการกองทุนโรคไตวายปีงบประมาณ 2559 งบกองทุนไตวาย 6,318,000,000 บ. งบสนับสนุนส่งเสริมการจัดบริการ 23,600,000 บ. งบชดเชยบริการ 6,317,976,400 บ. CAPD 36,215 คน HD-criteria 18,615 คน HD รายใหม่รับยา EPO 6,238 คน KT+ Immuno 98 + 1,572 คน งบพัฒนาระบบบริการจะครอบคลุมกิจกรรม เพื่อสนับสนุนการพัฒนาระบบบริการ อาทิเช่น การพัฒนาบุคลากร/ การพัฒนา CAPD Technology center/ การพัฒนา Excellent center for KT/ การจัดประชุมคณะกรรมการ คณะทำงาน/ การประชุมสัมมนา/ การสนับสนุนเครือข่ายผู้ป่วย/ การเผยแพร่ความรู้และรณรงค์สร้างความเข้าใจ เป็นต้น มติ งบที่ขอเพิ่ม ถ้ากลางปีหน้ามีงบกองทุนอื่นเหลือ ให้เป็น priority แรกที่จะขอปรับมา อ้างอิง ตามคู่มือบริหารกองทุน เล่ม 3 ปี 2559

สิทธิประโยชน์ & payment 2559

สรุปสิทธิประโยชน์ผู้ป่วยในการบำบัดทดแทนไตตั้งแต่ 1 ต.ค. 58 CAPD ทำ PD ได้ HD ไม่ยอมทำ CAPD (ฟรี) (จ่ายเงินเอง) (ยกเว้นยา EPO) ทำ PD ไม่ได้ ผ.ป.ใหม่ ผ.ป.HD เก่า ผ่าตัด / รับยากดภูมิ ผ.ป.KT มี Contraindication ทำ PD ไม่ได้ (ชั่วคราว / ถาวร) มี Indication เปลี่ยนเป็น HD (ชั่วคราว / ถาวร) การ Shift จาก PD เป็น HD 1) ข้อบ่งชี้ HD ชั่วคราว มีการอักเสบของช่องท้องที่รักษาแล้วไม่ดีขึ้น มีการอักเสบของช่องท้องจากเชื้อรา มีการอักเสบประจำของแผลหน้าท้องที่วางสาย มีการอักเสบของสายต่อของท่อในช่องท้อง มีการอักเสบติดเชื้อภายในช่องท้อง ได้รับการผ่าตัดอวัยวะในช่องท้อง 2) ข้อบ่งชี้ HD ถาวร น้ำยารั่วออกจากช่องท้องประจำไม่สามารถทำ CAPD เยื่อบุช่องท้องเป็นพังผืดไม่สามารถทำ CAPD ภาวะซึมเศร้าอย่างรุนแรง ไม่สามารถทำ CAPD การทำ HD เนื่องจากทำ PD ไม่ได้ 1) ข้อห้ามสัมพัทธ์ของการทำ CAPD (เมื่อหมดข้อห้ามแล้วให้กลับมาทำ CAPD ได้) มีสิ่งแปลกปลอมในช่องท้องมาก่อน เช่น ใส่เส้นเลือดเทียม เป็นต้น มีไส้เลื่อนที่ยังไม่แก้ไข หรือมีช่องทางติดต่อระหว่างกับอวัยวะภายนอก อ้วนมาก (BMI>35 กก./ตรม.) มี Recurrent diverticulitis หรือการอักเสบของลำไส้บ่อยๆ มีการผ่าตัดนำกระเพาะหรือลำไส้ออกมาทางหน้าท้อง ผู้ป่วยไม่สามารถช่วยเหลือตัวเองในการทำ CAPD ได้ 2) ข้อห้ามสมบูรณ์ของการทำ CAPD มีรอยโรคบริเวณผิวหนังหน้าท้องที่ไม่สามารถวางสายได้ มีพังผืดภายในช่องท้องไม่สามารถวางสายได้ มีสภาพจิตบกพร่องอย่างรุนแรง ซึ่งอาจกระทบต่อการรักษาด้วยวิธี CAPD ความเห็นเพิ่มเติมจากสมาคมโรคไต ผู้ป่วย mental retardation จัดเป็นผู้ป่วยที่มีสภาพจิตบกพร่องรุนแรงฯ ซึ่งอาจมีผลกระทบต่อการรักษาด้วยวิธี CAPD ถือเป็นข้อห้ามสมบูรณ์ ภาวะพังผืดในช่องท้องที่เป็นข้อห้ามสมบูรณ์ ต้องมีหลักฐานทางการแพทย์บ่งบอกชัดเจนว่า มี Peritoneal fibrosis หรือ peritoneal sclerosis หรือมี bowel adhesion ภาวะ Pleuro Peritoneal Fistula ถือเป็นข้อห้ามของการล้างไต ภาวะรอยโรคบริเวณผิวหนังหน้าท้องที่ไม่สามารถวางสายได้นั้น มีความหมาย ถึง รอยโรคที่เป็นถาวรในบริเวณผิวหนังที่จะทำการผ่าตัดวางสาย Tanckhoff ได้แก่ แนว Midline หรือ Para median และผิวหนังบริเวณที่จะทำ Exit site ซึ่งรอยโรคดังกล่าวจะเป็นอุปสรรคต่อ Healing หรือ เสี่ยงต่อการติดเชื้อ (ผป.HD เก่า คือผู้ป่วยที่ทำ HD ตั้งแต่ก่อน 1 ต.ค.2551 และ ผป. HD สิทธิอื่น (SSS ,CSMBS) มาก่อนเปลี่ยนเป็น UC 15 15

การจ่ายชดเชยค่าบริการ CAPD ปี 2559 Temp HD 1,500 บาท/ครั้ง ไม่เกิน 90 วัน /ปี Temp HD สาย TK ผ่านระบบ ผ่าตัดวางสาย ค่าบริการ (หน่วยบริการ) 3,000 บาท/ราย/เดือน น้ำยา PD ไม่เกิน 4 ถุง / วัน ผ่านระบบ กิจกรรมอาสาสมัคร (ผ.ป.> 30 ราย) 60,000 บาท/ปี ล้างไตหน้าท้อง ค่าบริหารจัดการยา EPO ไม่เกิน 200 บาท/เดือน ยา EPO (ตามระดับ Hct) ผ่านระบบ ยา EPO ผป.CAPD ค่าชดเชยบริการแบบเหมาจ่ายสำหรับหน่วยบริการ ในการให้บริการประเมินสภาพร่างกายผู้ป่วย การดูแลแบบผู้ป่วยนอก, ผู้ป่วยใน ค่ายาพื้นฐาน และยารักษาโรคอื่นที่จำเป็นและเกี่ยวข้องกับการบริการCAPDโดยตรง รวมถึงการรักษาภาวะแทรกซ้อนโดยตรงที่เกิดจากการบริการ CAPD (ตามแนวทางเวชปฏิบัติที่สมาคมโรคไตแห่งประเทศไทยหรือ สปสช.กำหนด) ค่าสนับสนุนตามภาระงานสำหรับแพทย์ พยาบาลCAPD และเจ้าหน้าที่อื่น ที่เกี่ยวข้องโดยตรงของหน่วยไตเทียมหรือ CAPD ที่แยกระบบบริการต่างหาก เพื่อสนับสนุนให้เกิดการจัดบริการให้ความรู้แก่ผู้ป่วยและญาติในการดูแลตนเอง การนัดดูแลผู้ป่วยต่อเนื่อง การสนับสนุนและติดตามเยี่ยมบ้าน ให้คำปรึกษาทางโทรศัพท์ Temporary HD ภายในระยะเวลารวม 90 วัน จ่ายชดเชยในราคา 1,500 บาท ต่อครั้ง HD หรือตามอัตราตามปกติที่ปรับเปลี่ยนใหม่ กรณีเข้าสู่ HD ถาวร จะได้รับสิทธิประโยชน์ ณ วันที่ได้รับการอนุมัติจากคณะกรรมการระดับจังหวัด กรณีเจ็บป่วยอื่นๆ หรือภาวะแทรกซ้อนอื่นนอกเหนือจาก CAPD ให้รับค่าใช้จ่ายตามแนวทางปฏิบัติการขอรับค่าใช้จ่ายฯ ของสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ การสนับสนุนหน่วยบริการ PD ปี 2551 และ 2552 ได้ให้การสนับสนุนงบประมาณ 1 ล้านบาท เพื่อพัฒนาการจัดการและจัดบริการCAPD ให้แก่ หน่วยบริการระดับโรงพยาบาลศูนย์ โรงพยาบาลทั่วไป รวม 110 แห่ง ปี 2533 - 2554 จะสนับสนุนงบประมาณตามความจำเป็น แก่โรงพยาบาลชุมชนที่มีความพร้อมร่วมเป็นเครือข่ายบริการกับหน่วยบริการ CAPD เดิม

การจ่ายชดเชยค่าบริการ HD ปี 2559 ค่าทำvascular access 5,000 – 22,000 บาท/ครั้ง เตรียมเส้นเลือด ค่าฟอกเลือด > 60 ปี 1,700 บาท/ครั้ง ≤ 60 ปี 1,500 บาท/ครั้ง - รายเก่า (ก่อน 1 ตค 51) - รายใหม่(criteria) ค่าบริหารจัดการยา EPO ไม่เกิน 200 บาท/เดือน ยา EPO ผ่านระบบ ยา EPO ผป.HD หมายเหตุ 1) ผู้ป่วยใหม่ที่ต้องทำ TmpHD ก่อนทำ CAPD ให้รวมค่าสาย Temporary Double lumen catheter อยู่ในค่าเหมาจ่ายรายหัว 4,000 บาท / คน/เดือน 2) ผู้ป่วยCAPDที่ต้องทำ TmpHD หลังจากทำ CAPD เนื่องจากมีข้อบ่งชี้ฯ ให้รวมค่าสาย Temporary Double lumen catheter อยู่ในค่าเหมาจ่ายรายหัว 4,000 บาท / คน/เดือน 3) ผู้ป่วยที่ต้องได้รับการแก้ไข AVF หรือ AVG สามารถเบิกค่าแก้ไขเพิ่มเติมตามที่จ่ายจริงแต่ไม่เกิน 8,000 บาทในระยะเวลา 1 ปี 4) ในกรณีที่หน่วยบริการหรือสถานบริการ มีความจำเป็นต้องใช้รายการต่างๆ หรืออุปกรณ์รักษาเพิ่มเติมจากที่สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติกำหนดไว้ และมีค่าใช้จ่ายสูงอย่างชัดเจน หน่วยบริการหรือสถานบริการสามารถอุทธรณ์ค่าใช้จ่ายดังกล่าวได้ 5) ปี หมายถึงปีงบประมาณ การชดเชยค่าฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมจะเหมารวมถึง ค่าตรวจเลือด หรือการตรวจทางห้องปฏิบัติการพื้นฐานที่เกี่ยวเนื่องกับการล้างไตเทียม เช่น CBC BUN Creatinine Electrolyte เป็นต้น ยาและเวชภัณฑ์ต่าง ๆ ที่แพทย์สั่งระหว่างการฟอกเลือดได้แก่ Glucose, Analgesic, Antihistamineและ Tranquilizer drug เป็นต้น การล้างไตต้องทำไม่น้อยกว่า 4 ชั่วโมง ยกเว้น กรณีการล้างไตครั้งแรก กรณีผู้ป่วยไม่ Stable การชดเชยค่าฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมไม่เหมารวมถึง กรณีภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นระหว่างการล้างไตที่จำเป็นเร่งด่วน ให้เรียกเก็บค่าใช้จ่ายตามระบบปกติ เช่น กรณีฉุกเฉินผู้ป่วยในให้เรียกเก็บตามระบบ DRG หรือจ่ายตามข้อบังคับมาตรา 7 ค่าใช้จ่ายที่เกิดจากการให้บริการอื่นๆ ให้เบิกจ่ายตามแนวทางการขอรับค่าใช้จ่ายฯ เช่น กรณีส่งต่อ กรณีอุบัติเหตุหรือเจ็บป่วยฉุกเฉิน (ผ.ป.HD รายใหม่ที่จ่ายค่าฟอกเลือดเอง จะได้รับการจ่ายชดเชยเฉพาะค่า EPO) (ผ.ป.HD เก่า คือผู้ป่วยที่ทำ HD ตั้งแต่ก่อน 1 ต.ค.2551และ ผป. HD สิทธิอื่น (SSS ,CSMBS) มาก่อนเปลี่ยนเป็น UC) 17

การจ่ายชดเชยค่าบริการ KT ปี 2559 ผู้ป่วย ผู้บริจาคไต ผู้บริจาคมีชีวิต ผู้บริจาคสมองตาย ค่าผ่าตัดนำอวัยวะออก 32,800 บาท ค่าเตรียมผ่าตัด 40,000 บาท ค่าผ่าตัดนำอวัยวะออก 40,000 บาท ค่าเตรียมผ่าตัด 31,300 บาท ระหว่างรอ ค่าตรวจ PRA ทุก 3 เดือน 1,800 บาท/ครั้ง หลังผ่าตัด ค่ายากดภูมิ 30,000-15,000 บาท/ราย/เดือน ค่าผ่าตัดเปลี่ยนไต ตาม Protocol ผ.ป.KT

สรุปสิ่งที่เปลี่ยนแปลงจากปี 58 1.ปรับปรุงบัญชียา EPO เพิ่ม 3 รายการ รวมเป็น 9 รายการ ( Hemaplus , Eritromax ,Recombinant Human) อ้างอิงประกาศ EPO 1 เมษายน 2558) 2. การจ่ายชดเชยค่า Vascular Access ส่งผ่านโปรแกรม E-claim และจ่ายชดเชยโดย สจช. ตั้งแต่ 1 มกราคม 2559

แนวคิดการดำเนินงานดูแลผู้ป่วยกลุ่ม Metabolic Disease Primary Prevention Secondary Prevention Tertiary Prevention HbA1C < 7 % LDL-Chol < 100 mg% BP 130/80 mmHg Micro albumin Eye exam Foot exam Micro Vascular Complication ความเสี่ยงต่อหลอดเลือด Kidney Disease PP CKD Clinic CAPD HD KT คัดกรอง 1.ชะลอการเสื่อมของไต 2.ประเมินและรักษา 3.ลดความเสี่ยง CVD 4.เตรียมผู้ป่วย RRT Retinopathy OP/PP Indiv Macro Vascular Complication คัดกรองปัจจัยเสี่ยง DM, HT, COPD โรคหลอดเลือด (ไขมัน) กลุ่มเสี่ยง Pre-DM Pre-HT DM/HT Stroke Alert Stroke ชุมชน, EMS, IP, OP/ER Stroke Fast Track มุมปากตก แขนอ่อนแรง พูดไม่ชัด Macro Vascular Complication Heart Heart ACS Alert การลงทะเบียน Acute STEMI ชุมชน, EMS, IP, OP/ER การรักษาด้วยยา ปรับเปลี่ยนพฤติกรรม การสนับสนุนการจัดการตนเอง ST Elevated EKG เจ็บหน้าอก เค้น นานๆ ปวดร้าวแขน คาง

ขอบคุณค่ะ