การนิเทศ ติดตาม ควบคุม กำกับงานสาธารณสุข ครั้งที่ 1 ประจำปี 2561 คพสอ การนิเทศ ติดตาม ควบคุม กำกับงานสาธารณสุข ครั้งที่ 1 ประจำปี 2561 คพสอ.แม่อาย จ.เชียงใหม่

แผนที่สังเขปอำเภอแม่อาย ทิศเหนือ ติดกับรัฐฉาน ประเทศพม่า ทิศตะวันออก ติดกับ อ.แม่สรวย , อ.แม่จัน ,อ.เมือง จ.เชียงราย ทิศใต้ ติดกับ อ.แม่สรวย และ อ.ฝาง ทิศตะวันตก ติดกับ อ.ฝาง พื้นที่รับผิดชอบ ๗๓๖.๗๐๑ ตรกม. 7 ตำบล 93 หมู่บ้าน 1 เทศบาล 6 อบต.

เครือข่ายบริการสาธารณสุขอำเภอแม่อาย ประจำปี 2561 เครือข่ายบริการสาธารณสุขอำเภอแม่อาย ประจำปี 2561 ลำดับ ชื่อเครือข่ายบริการ ตำบล 1 รพ.สต. บ้านห้วยป่าซาง แม่สาว 8. รพ.สต. บ้านท่าตอน ท่าตอน 2 รพ.สต. บ้านท่ามะแกง 9. รพ.สต. บ้านจัดสรร บ้านหลวง 3 รพ.สต. บ้านหลวง 10 รพ.สต. บ้านแม่เมืองน้อย แม่นาวาง 4 รพ.สต. บ้านคาย 11. สสช. ปางต้นเดื่อ แม่อาย 5 รพ.สต. สันป๋อ สันต้นหมื้อ 12 สสช. โป่งไฮ 6 รพ.สต. บ้านใหม่ปูแช่ 13 สสช. เมืองงาม 7. รพ.สต. บ้านแม่ฮ่าง 14 สสช.ปู่หมื่น 15 สสช.จะนะ

แผนภูมิประชากรอำเภอแม่อายแยกเพศและอายุ ธันวาคม ๒๕60 รวมทั้งหมด 50,200 คน ที่มา: ระบบสถิติทางทะเบียน HDC เชียงใหม่

ผลการดำเนินงานตามตัวชี้วัดตรวจราชการ

แผนงานที่ 1 : การพัฒนาคุณภาพชีวิตคนไทยทุกกลุ่มวัย (ด้านสุขภาพ) (1) ยุทธศาสตร์ด้านส่งเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค และคุ้มครองผู้บริโภคเป็นเลิศ (PP&P Excellence) แผนงานที่ 1 : การพัฒนาคุณภาพชีวิตคนไทยทุกกลุ่มวัย (ด้านสุขภาพ) ที่ ตัวชี้วัด ปี 2560 ปี 2561 เป้าหมาย (คน) ผลงาน (คน) อัตรา/ ร้อยละ 1 อัตราส่วนการตายมารดาไทย อัตราตายทารกแรกเกิด 372 ตายเปื่อยยุ่ย4 คลอดตาย 1 1.34 73 2 ร้อยละของเด็กอายุ 0-5ปี มีพัฒนาการสมวัย 1,868 1,634 87.47 218 151 69.29 3 ร้อยละของเด็กอายุ 0-5ปี สูงดีสมส่วน และส่วนสูงเฉลี่ยที่อายุ 5 ปี 15,213 6502 42.74 2,945 1,335 45.33

แผนงานที่ 1 : การพัฒนาคุณภาพชีวิตคนไทยทุกกลุ่มวัย (ด้านสุขภาพ) (1) ยุทธศาสตร์ด้านส่งเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค และคุ้มครองผู้บริโภคเป็นเลิศ (PP&P Excellence) แผนงานที่ 1 : การพัฒนาคุณภาพชีวิตคนไทยทุกกลุ่มวัย (ด้านสุขภาพ) ที่ ตัวชี้วัด ปี 2560 ปี 2561 เป้าหมาย (คน) ผลงาน (คน) อัตรา/ ร้อยละ 4 ร้อยละของเด็กกลุ่มอายุ 0-12 ปีฟันดีไม่ผุ (cavity free) 424 396 48.52 440 กำลังดำเนินการ 5 ร้อยละของเด็กวัยเรียน สูงดีสมส่วน 6,360 4,261 72.65 2,793 804 62.66 6 อัตราการคลอดมีชีพในหญิงอายุ 15-19 ปี (ต่อ1,000) 1806 15 8.3 : 1,000 1813 21 11.58 : 1,000 7 ร้อยละของตำบลที่มีระบบการส่งเสริมสุขภาพดูแลผู้สูงอายุระยะยาว (LTC) ในชุมชน ผ่านเกณฑ์ 2 แห่ง 100

แผนงานที่ 3 : การป้องกันควบคุมโรคและลดปัจจัยเสี่ยงด้านสุขภาพ (1) ยุทธศาสตร์ด้านส่งเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค และคุ้มครองผู้บริโภคเป็นเลิศ (PP&P Excellence) แผนงานที่ 3 : การป้องกันควบคุมโรคและลดปัจจัยเสี่ยงด้านสุขภาพ ที่ ตัวชี้วัด ปี 2560 ปี 2561 เป้าหมาย (คน) ผลงาน (คน) อัตรา/ ร้อยละ 8 อัตราการเสียชีวิตจากการจมน้ำของเด็กอายุน้อยกว่า 15 ปี 2 3.09 : 100,000 9 อัตราการเสียชีวิตจากการบาดเจ็บทางถนน 21 20.99 10 อัตราป่วยไข้เลือดออกลดลง ร้อยละ 10 ค่ามัธยฐาน 5 ปี มากกว่า Median หมู่บ้าน/ชุมชน ที่มีไข้เลือดออกไม่เกิด 2nd Gen. > 80% 53 จาก 59 หมู่บ้าน 89.83%

แผนงานที่ 4 : การบริหารจัดการสิ่งแวดล้อม (1) ยุทธศาสตร์ด้านส่งเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค และคุ้มครองผู้บริโภคเป็นเลิศ (PP&P Excellence) แผนงานที่ 4 : การบริหารจัดการสิ่งแวดล้อม ที่ ตัวชี้วัด ปี 2560 ปี 2561 เป้าหมาย (คน) ผลงาน (คน) อัตรา/ ร้อยละ 11 ร้อยละของโรงพยาบาลที่พัฒนาอนามัยสิ่งแวดล้อมได้ตามเกณฑ์ Green& Clean Hospital ผ่าน รอการประเมิน

แผนงานที่ 3 : การป้องกันควบคุมโรคและลดปัจจัยเสี่ยงด้านสุขภาพ (1) ยุทธศาสตร์ด้านส่งเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค และคุ้มครองผู้บริโภคเป็นเลิศ (PP&P Excellence) แผนงานที่ 3 : การป้องกันควบคุมโรคและลดปัจจัยเสี่ยงด้านสุขภาพ ที่ ตัวชี้วัด ปี 2560 ปี 2561 เป้าหมาย ผลงาน อัตรา/ ร้อยละ 12 ร้อยละของผลิตภัณฑ์อาหารสดและอาหารแปรรูปมีความปลอดภัย 149 137 ผ่าน 91.95 19 17 89.47 13 ร้อยละของผลิตภัณฑ์ที่ได้รับการตรวจสอบได้มาตรฐานตามเกณฑ์ที่กำหนด 6 100 รอดำเนินการ

ตัวชี้วัด ที่ 14 อัตราผู้ป่วยเบาหวานรายใหม่จากกลุ่มเสี่ยงเบาหวาน 15 16 (2) ยุทธศาสตร์ด้านบริการเป็นเลิศ (Service Excellence) แผนงานที่ 6 : การพัฒนาระบบบริการสุขภาพ (Service Plan) ที่ ตัวชี้วัด ปี 2560 ปี 2561 เป้าหมาย (คน) ผลงาน (คน) อัตรา/ ร้อยละ 14 อัตราผู้ป่วยเบาหวานรายใหม่จากกลุ่มเสี่ยงเบาหวาน 743 19 2.56 1582 12 0.76 15 ร้อยละของผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูงที่ควบคุมได้ 7,132 2,780 38.98 7,080 570 8.05 ร้อยละของผู้ป่วยโรคเบาหวานที่ควบคุมได้ 2,262 313 13.84 2,285 134 5.86 ร้อยละของผู้ป่วยเบาหวาน ความดันโลหิตสูงที่ขึ้นทะเบียนได้รับการประเมินโอกาศเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือด (CVD RISK) 3,233 2,507 77.54 3,180 383 12.04 16 อัตราตายของผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง 1,221 98 8.03 1,100 11 1

(2) ยุทธศาสตร์ด้านบริการเป็นเลิศ (Service Excellence) แผนงานที่ 6 : การพัฒนาระบบบริการสุขภาพ (Service Plan) ที่ ตัวชี้วัด ปี 2560 ปี 2561 เป้าหมาย (คน) ผลงาน (คน) อัตรา/ ร้อยละ 17 อัตราความสำเร็จการรักษาผู้ป่วยวัณโรครายใหม่และกลับเป็นซ้ำ 74 59 79.73 11 10 90.91

ตัวชี้วัด ที่ 18 ร้อยละของรพ.สต.ที่ใช้ยาอย่างสมเหตุสมผล (RDU) 19 (2) ยุทธศาสตร์ด้านบริการเป็นเลิศ (Service Excellence) แผนงานที่ 6 : การพัฒนาระบบบริการสุขภาพ (Service Plan) ที่ ตัวชี้วัด ปี 2560 ปี 2561 เป้าหมาย ผลงาน อัตรา/ ร้อยละ 18 ร้อยละของรพ.สต.ที่ใช้ยาอย่างสมเหตุสมผล (RDU) 10 6 60.00 9 90.00 19 ร้อยละการส่งต่อผู้ป่วยนอกเขตสุขภาพลดลง 559 ครั้ง 12

(2) ยุทธศาสตร์ด้านบริการเป็นเลิศ (Service Excellence) แผนงานที่ 6 : การพัฒนาระบบบริการสุขภาพ (Service Plan) ที่ ตัวชี้วัด ปี 2560 ปี 2561 เป้าหมาย (คน) ผลงาน (คน) อัตรา/ ร้อยละ 20 ร้อยละของผู้ป่วยนอกได้รับบริการการแพทย์แผนไทยและการแพทย์ทางเลือกที่ได้มาตรฐาน CUP 11.78 รพ. 7.53 รพสต 18 6.88 9.09 รพสต. 6.68 21 ร้อยละของผู้ป่วยซึมเศร้าเข้าถึงบริการสุขภาพจิต 1157 661 57.13 675 58.34 22 อัตราการฆ่าตัวตายสำเร็จ 100,027 10 9.99 100,848 3 2.97 23 ร้อยละผู้ป่วยมะเร็ง 5 อันดับแรก ได้รับการรักษาภายในระยะเวลาที่กำหนด NA

(2) ยุทธศาสตร์ด้านบริการเป็นเลิศ (Service Excellence) แผนงานที่ 6 : การพัฒนาระบบบริการสุขภาพ (Service Plan) ที่ ตัวชี้วัด สถานการณ์ ปี 2560 สถานการณ์ ปี 2561 เป้าหมาย (คน) ผลงาน (คน) อัตรา/ ร้อยละ 24 ร้อยละของผู้ป่วย CKD ที่มีอัตราการลดลงของ eGFR<4ml/min/1.73m2/yr - 563 29 5.15 25 ร้อยละของผู้ป่วยยาเสพติดที่หยุดเสพต่อเนื่อง 3 เดือน หลังจำหน่ายจากการบำบัดรักษา ร้อยละ 70.97 ร้อยละ 100 26 ร้อยละของระบบ ECS คุณภาพในโรงพยาบาล F2 ขึ้นไป มี

วิเคราะห์ปัญหาสุขภาพในพื้นที่ ลำดับ ปัญหา ขนาด ความรุนแรง (ตาย) ความยากง่ายในการแก้ปัญหา ความร่วมมือ/ปฏิกิริยาชุมชน รวม หมายเหตุ 1 อุบัติเหตุ 4 3 14 อันดับ 1 2 แม่และเด็ก 9 ไข้เลือดออก 13 อันดับ 2  ท้องก่อนวัย 8   5 วัณโรค TB 12 อันดับ 3 6 ยาเสพติด 11 อันดับ 4 7 RDU NCD การควบคุมDM,HT ไม่ถึงเกณฑ์ 10 อันดับ 5 สุขภาพจิต พัฒนาการเด็ก

วิเคราะห์ปัญหาโดยใช้กระบวนการ SAB ลำดับ ปัญหา ขนาด ความรุนแรง ความยากง่ายในการแก้ปัญหา ความร่วมมือ/ปฏิกิริยาชุมชน รวม หมายเหตุ 1 อุบัติเหตุ 4 3 14 2 ไข้เลือดออก 13   วัณโรค TB 12 ยาเสพติด 11 5 NCD การควบคุมDM,HT ไม่ถึงเกณฑ์ 10

จากสถิติข้อมูล อุบัติเหตุทางถนน 1 งานอุบัติเหตุทางถนน 1 ตค.-12 มค.60 จากสถิติข้อมูล อุบัติเหตุทางถนน กลุ่มงานฉุกเฉิน

1 งานอุบัติเหตุทางถนน Structure/function ข้อค้นพบ แนวทางพัฒนา คณะกรรมการ คพ.สอ., ศปถ.อำเภอ, หัวหน้าส่วนราชการ, ผู้นำชุมชน ทีมกู้ชีพครบทุก อปท.   ขับเคลื่อนโดยใช้กลไกคณะกรรมการร่วม การทำงานแบบภาคีเครือข่ายระดับพื้นที่

1 งานอุบัติเหตุทางถนน Gap Analysis สภาพปัญหา แนวทางพัฒนา 1. การบูรณาการกับบางหน่วยงานยังไม่ชัดเจน โดยเฉพาะในด้านการป้องกัน ป้องปราม 2. การคืนข้อมูลให้ประชาชนน้อย 3. การสร้างจิตสำนึกในการขับขี่ปลอดภัยแก่ประชาชนทุกระดับไม่เพียงพอ 1. ความร่วมมืออย่างจริงจังของภาคีเครือข่าย เช่น ผู้นำชุมชน แกนนำ 2. ใช้เวทีที่หลากหลายในการคืนข้อมูลให้ประชาชน 3. การให้ความรู้/สร้างจิตสำนึกในการขับขี่ปลอดภัยแก่ประชาชนหลากหลายช่องทาง

1 งานอุบัติเหตุทางถนน Framework 1.ภาคีเครือข่าย 2.งบประมาณ 3.การรณรงค์ P: นำเสนอข้อมูลและกระตุ้นการมีส่วนร่วม ของภาคีเครือข่ายในชุมชน และคณะกรรมการ ศปถ.อำเภอ I: หน่วยงานที่เกี่ยวข้องมีส่วนร่วมในการจัดสรรงบประมาณ เช่น อปท. R: เสนอการบังคับใช้กฎหมายจราจรอย่างจริงจัง A: กระตุ้นให้ชุมชน/ภาคีเครือข่ายมีส่วนร่วมในการประชาสัมพันธ์หรือรณรงค์ป้องกันอุบัติเหตุทางถนน ทั้งในภาวะปกติและช่วงเทศกาล B: จัดอบรมให้ความรู้แก่ประชาชน, องค์กรตัวอย่างสร้างจิตสำนึกในการขับขี่ปลอดภัย 

1 งานอุบัติเหตุทางถนน Essential List/Task 1. พัฒนาศักยภาพชุมชนในการร่วมกันแก้ไขปัญหาอุบัติเหตุทางถนน และพัฒนาระบบการแพทย์ฉุกเฉิน นำเสนอข้อมูลอุบัติเหตุทางถนนในวาระประชุมหัวหน้าส่วนราชการ/ศปถ. / ผู้นำชุมชน -เสนอข้อมูลในเวทีระดับพื้นที่ รณรงค์การขับขี่ปลอดภัย และการเข้าถึงบริการ EMS -อบรมกลุ่มเป้าหมาย -ประชุมซักซ้อม ทบทวนทีมกู้ชีพ -ป้ายเตือนจุดเสี่ยง ทุก 2 เดือน -กิจกรรมรณรงค์ขับขี่ปลอดภัยโดยแกนนำและเครือข่ายชุมชน สรุปประเมินผล

1 งานอุบัติเหตุทางถนน Essential List/Task 2. พัฒนาระบบการรับอุบัติภัยหมู่ในโรงพยาบาลและชุมชน ทบทวน ICS ในโรงพยาบาล และ ปรับปรุงบทบาทหน้าที่   -จัดประชุมจัดทำผัง ICS ระดับอำเภอ -ดำเนินการซ้อมแผนอุบัติภัยหมู่ -ปรับปรุงแก้ไขจากการวิเคราะห์ประเมินผลการซ้อมแผนอุบัติภัยหมู่ ผัง ICS ระดับอำเภอฉบับสมบูรณ์

1 งานอุบัติเหตุทางถนน Activities/Project โครงการ/กิจกรรม แนวทาง 1.โครงการป้องกันอุบัติเหตุทางถนนชุมชนปี 2561 -อบรมนักเรียน เรื่องการขับขี่ปลอดภัย+การปฐมพยาบาลเบื้องต้น -ทำป้ายเตือนจุดเสี่ยง 2 จุด -ประชุม กู้ชีพสัญจร 2.โครงการซ้อมแผนอุบัติภัยหมู่ การบูรณาการกับหน่วยงานและภาคีเครือข่ายอย่างต่อเนื่อง

Monitoring and Evaluation การกำกับ ติดตาม และประเมินผล 1 งานอุบัติเหตุทางถนน Monitoring and Evaluation การกำกับ ติดตาม และประเมินผล แนวทาง 1. รายงานผลการปฏิบัติงานตามตัวชี้วัด 2. คืนข้อมูลให้แก่ชุมชน/ผู้มีส่วนได้ส่วนเสีย 3. รายงาน 7 วันอันตราย 4. รายงาน IS 5. เยี่ยมติดตามทีมกู้ชีพ คณะทำงาน 1.กลุ่มงานอุบัติเหตุฉุกเฉิน 2.การดำเนินงานร่วมกับภาคีเครือข่าย

2 ไข้เลือดออก

2 ไข้เลือดออก

2 ไข้เลือดออก Structure/function ข้อค้นพบ แนวทางพัฒนา -คณะกรรมการที่เกี่ยวข้อง มีคณะกรรมการดำเนินงานพัฒนาระบบสุขภาพระดับอำเภอ (District Health System ; DHS) -คณะกรรมการที่เกี่ยวข้อง (บูรณาการระหว่างหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง) มีการแต่งตั้งคณะกรรมการควบคุมป้องกันโรคไข้เลือดออกอำเภอ ตำบล โดยได้บูรณาการหน่วยงานอื่นๆ ร่วมปฏิบัติงาน ขับเคลื่อนการดำเนินงานร่วมกับคณะทำงานในระดับอำเภอ ตำบล เป็นช่องทางประสานงานควบคุมและป้องกันโรคไข้เลือดออกนอกจากหน่วยงานในสังกัดกระทรวงสาธารณสุขเข้าด้วยกัน

2 ไข้เลือดออก GAP Analysis ประเด็น สภาพปัญหา แนวทางพัฒนา ก่อนการระบาด ไม่ต่อเนื่อง 1. การเตรียมความพร้อมด้านสิ่งแวดล้อมก่อนถึงฤดูการระบาดของโรค 2. การรณรงค์และประชาสัมพันธ์การป้องกันโรคไข้เลือดออกในช่วงที่ไม่ใช่ฤดูการระบาดของโรค P; หน่วยงานที่เกี่ยวข้องในพื้นที่ร่วมเตรียมความพร้อม เช่น การประเมินสถานการณ์ด้านการบริหารจัดการ ความรู้ความเข้าใจของผู้ร่วมปฏิบัติงานทุกระดับ I; งบประมาณรณรงค์ ประชาสัมพันธ์การดูแลบ้านและสิ่งแวดล้อม R; คณะกรรมการโรคไข้เลือดออก อำเภอ/ตำบล กำหนดมาตรการควบคุมป้องกันฯ มอบหมายความรับผิดชอบ A; ประชาสัมพันธ์ ชี้แจง แนวทางการป้องกันโรค ผ่านชองทางสื่อ วิทยุชุมชน การประชุมกำนันผู้ใหญ่บ้านในแต่ละเดือน B; กิจกรรมสร้างความตระหนัก สู่การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมการป้องกันโรค

2 ไข้เลือดออก GAP Analysis ประเด็น สภาพปัญหา แนวทางพัฒนา ช่วงระบาด ไม่เพียงพอ ไม่ทันการ 1. การวิเคราะห์และประเมินสถานการณ์โรค 2. การควบคุมโรคยังไม่สมบูรณ์ขาดความทันเวลา 3. การสื่อสารความเสี่ยงให้แก่ประชาชน 4. ความล่าช้าของระบบการรายงานข้อมูล P; ประสานงานกับหน่วยงานท้องถิ่น ผู้นำชุมชน ลงควบคุมโรคให้ทันเวลา I; จัดสรรวัสดุ อุปกรณ์ในการลงปฏิบัติงานควบคุมโรคให้เพียงพอ R; กำหนดมาตรการการควบคุมและป้องกันโรคภายใต้การมีส่วนร่วมของทุกฝ่าย มุ่งเน้นป้องกันการเกิด secondary generation A; สื่อสารประชาชนให้เข้าใจถึงสถานการณ์ต่างๆ ผ่านทางการทำประชาคม สื่อสารเจ้าหน้าที่ได้รู้ถึงสถานการณ์โรค รายงานผ่านช่องทางไลน์ทันทีที่พบผู้ป่วย B; เสริมความรู้แก่ประชาชนในประชาคมหมู่บ้านทุกครั้งเพื่อนำไปปฏิบัติได้

2 ไข้เลือดออก GAP Analysis ประเด็น สภาพปัญหา แนวทางพัฒนา หลังการระบาด 1. ขาดการมีส่วนร่วมของภาคีเครือข่าย 2. ไม่มีการค้นหา หมู่บ้าน/ตำบล/อำเภอต้นแบบในการดำเนินงาน 3. ขาดการสรุปบทเรียน ผลการดำเนินงานประจำปี P; การประชุมถอดบทเรียนร่วมกันทุกฝ่าย I; รางวัลการดำเนินงาน การเป็นต้นแบบ R; คณะกรรมการหมู่บ้านปลอดลูกน้ำยุงลายเพื่อจัดทำกิจกรรมได้อย่างต่อเนื่อง A; คืนข้อมูลของการระบาด ผลการถอดบทเรียน สู่การพัฒนาแนวทางการดำเนินงาน B; เน้นให้ประชาชนมีส่วนร่วมสะท้อนให้มากที่สุด เพื่อเกิดการรับรู้แลกเปลี่ยน เข้าใจมุมมองจากประชาชนและผู้ปฏิบัติงาน

2 ไข้เลือดออก Framework P คณะกรรมการดำเนินงานที่มาจากทุกหน่วยงาน กลุ่มที่เกี่ยวข้อง ระดับอำเภอ ตำบล หมู่บ้าน ร่วมรับรู้ตระหนัก และกำหนดแนวทางการดำเนินงาน I - การพัฒนาแหล่ง ช่องทางการสื่อสาร การแลกเปลี่ยนเรียนรู้ระหว่างกัน การบูรณาการกิจกรรมแผนงานโครงการที่สอดคล้องกันของแต่ละหน่วยงาน R กำหนดมาตรการทางสังคม การตั้งข้อบังคับโดย อปท. เพื่อสนับสนุนการป้องกันและระงับการระบาดของโรค A การคืนข้อมูล การร่วมถอดบทเรียนการดำเนินงานแต่ละระดับ โดยเฉพาะภาคชุมชนผู้ได้รับผลกระทบจากการระบาด B - การพัฒนาเสริมสร้างความรู้ ทัศนคติ การปฏิบัติ - กิจกรรมสร้างจิตสำนึกในการดูแลตนเองและชุมชนให้พ้นจากความเสี่ยงต่อโรคระบาด

2 ไข้เลือดออก Essential List/Task 1. ก่อนการระบาด 1. การเฝ้าตรวจติดตามจากระบบรายงานที่เกี่ยวข้อง ทุกวัน – รง.506 ทุกสัปดาห์ - รายงาน HI CI 2. กิจกรรมรณรงค์กำจัดแหล่งเพาะพันธุ์ยงลายก่อนฤดูการระบาด – BCD การคัดเลือกบุคคล ครัวเรือน หมู่บ้านชุมชนต้นแบบ 3. การวางแผนดำเนินงาน ทบทวนปฏิบัติการตามมาตรการ 6 สี การจัดตั้งทีมปฏิบัติการเฉพาะของหมู่บ้าน การวิเคราะห์ความพร้อม (SOP) การทดสอบระบบการลงปฏิบัติการ 2. ช่วงระบาด 1.การมอบหมายดำเนินการระบบการรายงานผู้ป่วยจากศูนย์ระบาดฯถึงพื้นที่รับผิดชอบ 2.สรุปรายงานสถานการณ์โรคเป็นรายสัปดาห์ 3.การทบทวน ประเมินประสิทธิภาพการลงปฏิบัติการควบคุมโรค 4.การสื่อสารสถานการณ์โรคถึงประชาชนอย่างต่อเนื่อง วิทยุชุมชน หอกระจายเสียง 5. War Room โดยคณะกรรมการร่วมฯ ระดับตำบล อำเภอ 3. หลังการระบาด การคืนข้อมูลและการถอดบทเรียนของการระบาดโรคไข้เลือดออกในแต่ละหมู่บ้านให้ประชาชนมีส่วนร่วม

2 ไข้เลือดออก Activities/Project -โครงการป้องกันและควบคุมไข้เลือดออกอำเภอแม่อาย ปี 2561 -โครงการพัฒนาศักยภาพทีม SRRT อำเภอแม่อาย -โครงการหมู่บ้านปลอดโรคไข้เลือดออก ตำบลมะลิกา อำเภอแม่อาย จังหวัดเชียงใหม่ -โครงการป้องกันและควบคุมโรคไข้เลือดออกระดับตำบล (กองทุนหลักประกันสุขภาพฯ) การเพิ่มความสามารถในการปฏิบัติการเพื่อยับยั้งการระบาด การเสริมสร้างความรู้ ทัศนคติ ความตระหนักแก่ประชาชน การถอดบทเรียน เวทีแลกเปลี่ยนเรียนรู้ การบูรณาการร่วมประเด็นงานที่เกี่ยวข้องเกื้อหนุน เช่น โครงการจังหวัดสะอาด การประกวดหมู่บ้าน

Monitoring and Evaluation 2 ไข้เลือดออก Monitoring and Evaluation 1. ระบบรายงานโรครายสัปดาห์ 2. แบบกำกับการดำเนินงานตามมาตรการฯ 3. การทบทวนตรวจสอบวิเคราะห์การดำเนินงานกรณีเกิด 2nd 1. ติดตามโดยหน่วยงาน สำนักงานสาธารณสุขอำเภอแม่อาย และโรงพยาบาลแม่อาย 2. ติดตามในการประชุมคณะกรรมการระดับอำเภอ ตำบล

3 วัณโรค TB

3 วัณโรค TB Structure/function 1.Structure /function   - กรรมการ PCT ใน รพ. - กรรมการควบคุม ป้องกันและแก้ไขปัญหาวัณโรคระดับอำเภอและตำบล - มี Project Manager ใน รพ. (เจ้าหน้าที่คลินิกวัณโรคที่ผ่านการอบรมหลักสูตรมาตรฐานคลินิกวัณโรคตามแผนงานวัณโรคแห่งชาติ) และใน สสอ. (DTC) ขับเคลื่อนร่วมกับคณะทำงานในระดับอำเภอ/รพ./รพ.สต./สสช. ในการเฝ้าระวัง ป้องกัน ควบคุม ดูแลและแก้ไขปัญหาให้สอดคล้องกับแนวทางฯอย่างมีระบบและต่อเนื่อง

3 วัณโรค TB GAP Analysis 1. อัตราการเสียชีวิต >ร้อยละ 5 ในผู้ป่วยที่มีโรคร่วม, รักษาล่าช้า - เร่งรัดการค้นหาผู้ป่วยในกลุ่มเสี่ยงเป้าหมายอย่างครอบคลุม 2. อัตราการขาดยา ≠ 0 - ความไม่เข้าใจด้านภาษา/ความรุนแรงของโรค - การเข้าถึงสถานบริการ - การกำกับการทานยา - แรงงานต่างด้าวมารับบริการแต่ไม่ได้อาศัยอยู่ในพื้นที่   - ล่ามแปลภาษา อธิบายความรุนแรงของโรค แนวทางการรักษากับญาติและผู้ป่วย - ส่งต่อยาไป รพ.สต. ให้สะดวกรับบริการ - กำหนดผู้กำกับการทานยา ลงพื้นที่เยี่ยมบ้านตามมาตรฐาน

3 วัณโรค TB Framework P: การสร้างเครือข่าย ผู้นำชุมชน อสม. ชาวบ้าน ในการคัดกรองผู้ป่วยสงสัย การบริการดูแล/ติดตามการรักษา I: การคัดกรองโดยใช้เอกซเรย์ในกลุ่มเสี่ยงเป้าหมาย สนับสนุนระบบพี่เลี้ยงดูแลผู้ป่วยระดับพื้นที่ งบการส่งตรวจเสมหะรายที่มีประวัติเคยรักษา R: หน่วยงานระดับอำเภอ วิเคราะห์ สนับสนุนการกำกับติดตามผล ให้เป็นตามแนวทาง มาตรฐานการรักษาฯ A: เพิ่มช่องทางการสื่อสารความเสี่ยงเรื่องวัณโรคแก่ประชาชนให้เกิดความตระหนักเข้ารับการคัดกรอง B: พัฒนาระบบการวิเคราะห์ข้อมูลวัณโรค/การใช้โปรแกรมTB CM Online พัฒนาทักษะทีมติดตามรักษาผู้ป่วย การสื่อสาร การสร้างความเข้าใจแก่ผู้ป่วย

3 วัณโรค TB Essential List/Task 1. เร่งรัดการค้นหาผู้ป่วยในกลุ่มเสี่ยงเป้าหมาย 1. การมอบหมาย กำหนดลำดับความสำคัญแต่ละกลุ่มเป้าหมายคัดกรอง 2. จัดระบบส่งต่อผู้ป่วยสงสัยเข้ารับการตรวจวินิจฉัยเพื่อรับการตรวจ CXR และ Sputum AFB 3.การติดตามผู้ผ่านคัดกรองโดยวาจาที่พบความผิดปกติ 2. การพัฒนาการดูแลรักษา   1. การพิจารณา Admit ผู้ป่วยรายใหม่ 2 สัปดาห์ 2. กำหนดผู้รับผิดชอบการ DOT ผู้ป่วยแต่ละราย 3. จัดทำระบบการส่งต่อถึงให้พื้นที่ การส่งต่อยาให้ รพ.สต. กรณีที่ผู้ป่วยไม่สะดวกไป รพ. 3. การบริหารจัดการ 1. แต่งตั้งคณะกรรมการควบคุม ป้องกันและแก้ไขปัญหาวัณโรคในระดับอำเภอ/ตำบล ร่วมวิเคราะห์สถานการณ์ ปัญหาและอุปสรรค 2. แผน/กิจกรรม TB ร่วมกับคณะทำงาน เพื่อพัฒนาการดำเนินงาน 3. รายงานสภาพปัญหา/สอบสวนผู้ป่วยทุกรายที่มีปัญหา ในกรณีต่างๆ

3 วัณโรค TB Activities/Project - กิจกรรมการค้นหาคัดกรองกลุ่มเสี่ยงเป้าหมายในหน่วยงาน/คลินิกที่เกี่ยวข้องตามเกณฑ์ - กิจกรรมการค้นหาคัดกรองเชิงรุก โดยเจ้าหน้าที่คลินิกวัณโรค ร่วมกับ สสอ. และเจ้าหน้าที่ รพ.สต.ในเขตพื้นที่ที่รับผิดชอบ ในการค้นหาคัดกรองในหมู่บ้านเสี่ยงที่พบผู้ป่วยวัณโรคเสมหะพบเชื้อมากกว่า 3 รายขึ้นไปในปีงบประมาณนั้นๆ - กิจกรรมการเยี่ยมบ้านในผู้ป่วยที่มีปัญหา โดยเจ้าหน้าที่สาธารณสุข (เจ้าหน้าที่คลินิกวัณโรคและเจ้าหน้าที่ รพ.สต.ในเขตพื้นที่ที่รับผิดชอบ)

Monitoring and Evaluation 3 วัณโรค TB Monitoring and Evaluation 1. ตรวจสอบ TB 08 ใน TB CM online - อัตราการรักษาหาย/ครบ อัตราการเสียชีวิต อัตราการขาดยา อัตราการรักษาล้มเหลว 1. ควบคุม กำกับ และติดตาม ประเมินผล การดำเนินงาน โดย สคร., สสจ.ชม., สสอ. โดย DTC/ผู้รับผิดชอบงานระดับอำเภอ 2. การประเมินตนเอง “โรงพยาบาลคุณภาพการดูแลรักษาวัณโรค QTB” ทุกปีงบประมาณ 3. วิเคราะห์สภาพปัญหา ทุกไตรมาส ผ่านฐานข้อมูล TB CM Online เพื่อหาแนวทางในการการแก้ไขปัญหาต่อไป  

4 ยาเสพติด Structure/function 1. Project Manager มีพยาบาลวิชาชีพเฉพาะทางสาขาการพยาบาลผู้ใช้ยาและสารเสพติด 2. คณะทำงานทีมยาเสพติดระดับรพช. ประกอบด้วยทีมสหวิชาชีพ 3. คณะทำงานทีมยาเสพติดระดับอำเภอตามคำสั่งศูนย์อำนวยการป้องกันและปราบปรามยาเสพติดจังหวัดเชียงใหม่ ที่ 2/2560 เรื่องจัดตั้งศูนย์เพื่อการคัดกรองอำเภอและศูนย์เพื่อประสานการดูแลผู้ผ่านการบำบัดฟื้นฟูอำเภอ ลงวันที่ 29 ธันวาคม 2560 ขับเคลื่อนโดยใช้กลไกคณะกรรมการร่วม การทำงานแบบภาคีเครือข่ายระดับโรงพยาบาลและระดับอำเภอ  

4 ยาเสพติด GAP Analysis 1. ระบบการจ่ายเมทาโดนกลับบ้านไม่ชัดเจน กำหนดเกณฑ์และพัฒนาแนวทางการให้ยาเมทาโดนกลับบ้านตาม WHO เฝ้าระวังเมทาโดน Over dose หรือการแพ้เมทาโดน ตามขั้นตอนการปฏิบัติ (Work Instruction) และ Clinical Practice Guidelines 2. การจัดเก็บยาเมทาโดนไม่ได้มาตรฐาน ทบทวนการจัดเก็บ ตู้เก็บล๊อคมิดชิด มีกุญแจล๊อค การตรวจรายงานการจ่าย มีเภสัชกรประจำคลีนิกยาเสพติดเป็นผู้รับผิดชอบหลัก ป้องกันการสูญหาย การนำไปใช้ผิดวัตถุประสงค์ 3. แนวทางป้องกันความเสี่ยงทางคลีนิกยังไม่ครอบคลุมในรายที่มีปัญหายุ่งยากซับซ้อน การทบทวนความเสี่ยงทางคลินิกให้ชัดเจน เพื่อกำหนดแนวทางในการป้องกัน รองรับ มีล้อ Ememergency มีกริ่งฉุกเฉินสำหรับกดแจ้งไปที่ห้องฉุกเฉินโดยตรง ทีมช่วยเหลือจากห้องฉุกเฉินสามารถสมทบภายในเวลา 2 นาทีพร้อมอุปกรณ์ครบทีมครบชุด มีการวิเคราะห์ความเสี่ยงที่สำคัญของหน่วยงาน และการจัดการความเสี่ยง

4 ยาเสพติด Framework P ใช้กลไกคณะกรรมการร่วม - คณะกรรมการศูนย์เพื่อการคัดกรองอำเภอและศูนย์เพื่อประสานการดูแลผู้ผ่านการบำบัดฟื้นฟูอำเภอ -คณะกรรมการทีมยาเสพติดโรงพยาบาลแม่อายประกอบด้วยทีมสหวิชาชีพ I งบประมาณจากสำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข R ระบบรายงาน บสต. , ควบคุม กำกับ และติดตาม ประเมินผลการดำเนินงาน โดย สสจ., ปปส. A รณรงค์ชี้แจง ประชาสัมพันธ์ระบบบริการการบำบัดฟื้นฟูผู้ติดสารเสพติดแก่ประชาชนในการเฝ้าระวัง คัดกรอง และส่งต่อการบำบัดฟื้นฟูยาเสพติดโดยความสมัครใจ - ประชุมเชิงปฏิบัติการคณะกรรมการศูนย์เพื่อการคัดกรองอำเภอ ในการดำเนินการบำบัดฟื้นฟูผู้เสพผู้ติดสารเสพติด B - ประชุมเชิงปฏิบัติการเพิ่มประสิทธิภาพบุคลากรในการดำเนินการบำบัดฟื้นฟูผู้เสพผู้ติดสารเสพติด - กิจกรรมพัฒนาศักยภาพผู้ปฏิบัติงาน รพ./สสอ./รพ.สต. การบำบัดรักษาแบบบูรณาการครบวงจร ตามแผนงาน บูรณาการป้องกัน ปราบปรามและบำบัดรักษาผู้ติดยาเสพติด kitt

4 ยาเสพติด Essential List/Task สถิติผู้ป่วยหลบหนีออกจากโรงพยาบาลมีส่วนเกี่ยวข้องกับภาวะถอนพิษสุรา โดยในปี2560 มีการหลบหนีออกจากโรงพยาบาล 6 ราย โดย 2 รายจาก 6 ราย มีภาวะติดสุรา และมีอาการถอนพิษสุรา คิดเป็นร้อยละ 33.33 พัฒนาระบบงานสำคัญการบำบัดผู้ป่วยสุรา ป้องกันภาวะแทรกซ้อน ลดการกลับเข้ามารับการรักษาซ้ำ หรือยืดเวลาการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลครั้งต่อไปให้ห่างออกไป เพื่อคุณภาพชีวิตที่ดีของผู้ป่วยสุรา ลดสถิติผู้ป่วยหลบหนีออกจากโรงพยาบาล

4 ยาเสพติด Activities/Project โครงการลดปัจจัยเสี่ยงทางสุขภาพด้านยาเสพติดแบบบูรณาการ 2561 แหล่งงบประมาณสำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข ผ่านสำนักงานสาธารณสุขจังหวัดเชียงใหม่ ภายใต้ยุทธศาสตร์กระทรวง : เสริมสร้างระบบเฝ้าระวัง ควบคุม ป้องกัน บำบัด รักษาและฟื้นฟูสภาพประชาชนผู้เสพผู้ติดยาและสารเสพติดให้มีประสิทธิภาพ แผนงาน : บูรณาการป้องกัน ปราบปรามและบำบัดรักษาผู้ติดยาเสพติด

Monitoring and Evaluation 4 ยาเสพติด Monitoring and Evaluation 1 ควบคุม กำกับ และติดตาม ประเมินผล การดำเนินงาน โดย - สำนักงานสาธารณสุขจังหวัดเชียงใหม่ - สำนักพัฒนาการป้องกันและแก้ไขปัญหายาเสพติด สำนักงาน ป.ป.ส. 2 ติดตามผลการปฏิบัติงานตามตัวชี้วัดและ บสต. 3 KPI Template งานยาเสพติด -คลีนิกบำบัดยาเสพติดมีและใช้แผนงาน/โครงการ บำบัดฟื้นฟูผู้ป่วยยาเสพติด -มีระบบการส่งต่อเข้ารับการบำบัดฟื้นฟูสมรรภาพ -มีระบบรายงานระบบติดตามและเฝ้าระวังปัญหายาเสพติด (บสต.) -การพัฒนาคุณภาพชีวิตหลังจากผ่านการบำบัดรักษา -การพัฒนาคุณภาพสถานบำบัด เพื่อให้ผ่านการรับรองตามเกณฑ์มาตรฐาน ยาเสพติด (HAยาเสพติด)

5 NCD Structure/function -แพทย์และพยาบาล ประจำคลินิก NCD รพ.แม่อาย คณะกรรมการโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง (NCD Board) -ทีม อสม.และ อสม.ปลายนิ้ว -ผู้ใหญ่บ้าน ในแต่ละหมู่บ้าน มีการขับเคลื่อนโดยใช้กลไกเครือข่ายระดับโรงพยาบาลและระดับอำเภอ -คณะกรรมการกองทุนสปสช ระดับตำบล ขับเคลื่อนการดำเนินงานร่วมกับคณะทำงานในระดับอำเภอ

5 NCD GAP Analysis - การจัดการไม่ครอบคลุมในปัญหากลุ่มโรค NCD ปัญหาที่พบ สภาพปัญหา แนวทางพัฒนา 1. แผนงาน/โครงการ - การจัดการไม่ครอบคลุมในปัญหากลุ่มโรค NCD - Intervention การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมไม่ effective P –คณะกรรมการบูรณาการที่เกี่ยวข้องระดับอำเภอ I กองทุนโรคเรื้อรัง /รพ./สปสช/อบท. R -การทำประชาคม มาตราการทางสังคม -ควบคุม กำกับ และติดตามประเมินผลการดำเนินงาน A สื่อสาร เตือนภัย รณรงค์ ประชาสัมพันธ์ B –โครงการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม การให้สุขศึกษา สนับสนุนกลุ่มพลังต่างๆ ในชุมชน อสม. /ผู้นำชุมชน/ชมรมรักษ์สุขภาพ/ผสย. -จัดทำค่ายสุขภาพแบบบูรณาการ /แพทย์แผนไทย/แพทย์ทางเลือกอื่นๆ/กระตุ้นให้ตระหนักและปรับพฤติกรรมโดยปฏิบัติจริงตามปิงปองสี

5 NCD GAP Analysis ปัญหาที่พบ สภาพปัญหา แนวทางพัฒนา 2. ระบบข้อมูลผู้ป่วยโรคเรื้อรังอำเภอและข้อมูลบริการของ รพ.และรพ.สต. -ผู้ป่วยที่ได้รับวินิจฉัย DM HT รายใหม่มีการส่งต่อข้อมูลไม่ชัดเจน -ระบบข้อมูล (43 แฟ้ม /CMBIS/HDC ไม่เป็นปัจจุบัน) -การวิเคราะห์ข้อมูลรายบุคคล/กลุ่มป่วย/ชุมชน ไม่ครบถ้วน และเพียงพอ   P.ตั้งคณะกรรมการ รพ + รพสต... I งานกิจกรรมประจำ กองทุนพัฒนาระบบข้อมูลผู้ป่วยนอก R .ชี้นำและขับเคลื่อนนโยบายเกี่ยวกับ DM HT -ประสานทีม IM ช่วยค้นหาและตรวจเช็ค A .ระบบส่งต่อผู้ข้อมูลป่วยรายใหม่ แก่ รพสต คืนข้อมูลให้ชุมชน B .สร้างแผนการปฏิบัติงานที่ชัดเจน -วิจัย / R2R

5 NCD GAP Analysis ปัญหาที่พบ สภาพปัญหา แนวทางพัฒนา 3. กระบวนการเฝ้าระวังการคัดกรองลดผู้ป่วยรายใหม่ในพื้นที่ -ประชาชนไม่ให้ความสำคัญในการคัดกรอง DM HT -กลุ่มเป้าหมายเป็นวัย ทำงาน ต้องไปทำงานต่าง พื้นที่ ทำให้ไม่ได้รับการ คัดกรอง P.แต่งตั้งคณะกรรมการ NCD ระดับ รพสต โดยให้ ชุมชน ผู้นำชุมชน แกนนำชุมชน ร่วมด้วย I .งบ สปสช. R .ทำแนวทางการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในกลุ่มเสี่ยง A .ทำป้ายประชาสัมพันธ์ในสถานบริการ และชุมชน -จัดระบบการออกคัดกรองร่วมกับทีมอสม.เพื่อให้เข้าถึงกลุ่มเป้าหมายได้ครบถ้วน B .อบรมพัฒนา กสต ในการดูแลผู้ป่วย -ฟื้นฟูความรู้และเทคนิคเกี่ยวกับการ ใช้แบบคัดกรอง , การตรวจวัดความดันโลหิตและการตรวจวัดระดับน้ำตาลใน เลือดที่ถูกต้อง(เจาะน้ำตาลปลายนิ้ว) -จัดทำโครงการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม 

5 NCD GAP Analysis ปัญหาที่พบ สภาพปัญหา แนวทางพัฒนา 4. กระบวนการสนับสนุนการจัดการตนเองเพื่อคุมน้ำตาล ความดันโลหิต 1.ผู้ป่วยและญาติขาดความรู้ความตระหนักในการดูแลตนเอง ในการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือด 2.พฤติกรรมสุขภาพของประชาชน P.ภาคีเครือข่าย เจ้าหน้าที่ อสม/แกนนำสุขภาพครอบครัว/แกนนำผู้ป่วย/ญาติ I สปสช CUP R .ชี้นำและขับเคลื่อนนโยบายของ DM HT A .ให้ความรู้ผู้ป่วยและครอบครัวในการดูแล B .ให้ผู้ป่วยมีความรู้และปรับเปลี่ยนพฤติกรรม เพื่อควบคุมระดับน้ำตาลในเลือด -สุขศึกษา และ smart program -อบรมเจ้าหน้าที่สาธารณสุขให้มีความรู้และทักษะ ในการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม

5 NCD GAP Analysis ปัญหาที่พบ สภาพปัญหา แนวทางพัฒนา 5. กระบวนการพัฒนางานประเมินความเสี่ยง และปรับเปลี่ยนพฤติกรรม โรคหัวใจ หลอดเลือดสมอง CVD risk score ความเสี่ยงไตวาย และตรวจเท้า ตรวจตาในผู้ป่วยเบาหวาน/ความดันโลหิตสูง ผู้ป่วย DM รายใหม่ที่ได้รับการ Diet control ไมได้รับการประเมินความเสี่ยง P.ตั้งคณะกรรมการ รพ+รพสต I รพ./กองทุนโรคเรื้อรัง R .ชี้นำและขับเคลื่อนนโยบายประเมินความสี่ยง DM HT -จัดทำแนวทางปฏิบัติ/คู่มือ/CPG การคัดกรอง การรักษา การส่งต่อ A .แจ้งถึงแนวทางประเมินความเสี่ยงในคณะทำงาน B .มีแผนงานที่ชัดเจนในกลุ่ม DM HT ที่ต้องได้รับการประเมินความเสี่ยง -โครงการปรับพฤติกรรมกลุ่มเสี่ยง สูง CVD 

5 NCD GAP Analysis 6 กระบวนการดูแลรักษา ปัญหาที่พบ สภาพปัญหา แนวทางพัฒนา  6 กระบวนการดูแลรักษา    -กลุ่มสงสัยป่วย HT ได้รับการติดตาม BP น้อย -อัตราควบคุมเบาหวานได้ดีต่ำ -ภาวะแทรกซ้อน -ผู้ป่วยขาดนัด P PCT/คณะทำงาน NCD ระดับอำเภอ /อสม.เชี่ยวชาญ /แกนนำผู้ป่วย I สปสช/กองทุนโรคเรื้อรัง /ข้าราชการ/ประกันสังคม R CPG การดูแลรักษา /standing order การรักษาของพยาบาล -ทำระบบการส่งต่อผู้ป่วยไป/กลับ ระหว่าง รพสต.และรพ. -ระบบ consult แพทย์ A พัฒนาการให้สุขศึกษากับผู้ป่วย (smart program) / กิจกรรมให้ความรู้ รณรงค์ในชุมชน วันเบาหวาน ความดันโลก B เสริมทักษะผู้ป่วยและครอบครัว/ประชาชน

5 NCD Framework P: คณะกรรมการโรคไม่ติดต่อเรื้อรังอำเภอแม่อายประกอบด้วยทีมสหวิชาชีพ, เจ้าหน้าที่ที่รับผิดชอบงาน NCD, อสม.และอสม.ปลายนิ้ว, ผู้ใหญ่บ้านแต่ละหมู่บ้าน I: งบประมาณจากสำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข, งบประมาณจาก กองทุนพัฒนาระบบข้อมูลผู้ป่วยนอก R: การเก็บตัวชี้วัด กำกับ ติดตาม โดยกระทรวงสาธารณสุข และสาธารณสุขจังหวัดเชียงใหม่ A: จัดทำแบบการคัดกรองร่วมกับทีมแพทย์และพยาบาลประจำคลินิก NCD ตามแนวทางของกระทรวงสาธารณสุข, เน้นย้ำ อสม.และผู้ใหญ่บ้าน ประชาสัมพันธ์เรื่องการคัดกรอง ชี้ให้เห็นถึงประโยชน์ของการคัดกรอง แก่ กลุ่มเป้าหมาย B: ทบทวนการใช้แบบคัดกรองร่วมกับเจ้าหน้าที่ที่รับผิดชอบงาน NCD ในอ.แม่อาย, ฟื้นฟูความรู้และเทคนิคเกี่ยวกับการใช้แบบคัดกรอง, การตรวจวัดความดันโลหิตและการตรวจวัดระดับน้ำตาลในเลือดที่ถูกต้อ ง(เจาะน้ำตาลปลายนิ้ว)

5 NCD Essential List/Task ประเด็นพัฒนา 3เดือน 6เดือน 9เดือน 12เดือน 1.ให้ประชาชนตระหนักถึงความสำคัญในการคัดกรองโรคเรื้อรัง  ประสานความร่วมมือผู้นำชุมชนและอสม.ในการประชาสัมพันธ์ ให้ผู้นำชุมชนและอสม.ประชาสัมพันธ์ให้ความรู้เกี่ยวกับโรคและการคัดกรอง มีการคัดกรองโรคเรื้อรังในประชาชนกลุ่มเสี่ยงเพิ่มขึ้น จำนวนผู้ป่วยโรคเรื้อรังรายใหม่ลดลง 2.พัฒนาศักยภาพการดูแลตนเองและการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมของผู้ป่วย DM HT มีแผนงานร่วมกันระหว่างหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง จัดอบรมให้ความรู้การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมผู้ป่วย DM HT กำกับติดตามผลการดำเนินการและผู้ป่วยควบคุมระดับน้ำตาลและความดันโลหิตได้ดี ร้อยละ 40 ผู้ป่วยจัดการตนเองเพื่อควบคุมระดับน้ำตาลและความดันโลหิตได้ดี ร้อยละ 60 3.การควบคุมระดับน้ำตาลและความดันโลหิต ให้ความรู้แก่ผู้ป่วยและผู้ดูแลทั้งรายใหม่และรายที่ควบคุมระดับน้ำตาล ความดันโลหิตไม่ได้ ติดตามระดับน้ำตาลในเลือดและความดันโลหิตเมื่อมารับยาโดยร้อยละของการควบคุม FBS และ BP ควรเพิ่มขึ้นร้อยละ 10 ติดตามระดับน้ำตาลในเลือดและความดันโลหิตเมื่อมารับยาโดยร้อยละของการควบคุม FBS และ BP ควรเพิ่มขึ้นร้อยละ 20 +แนะนำการดูแลตนเองรายบุคคลในรายที่ควบคุมไม่ได้ ติดตามระดับน้ำตาลในเลือดและความดันโลหิตเมื่อมารับยาโดยร้อยละของการควบคุม FBS และ BP ควรเพิ่มขึ้นร้อยละ 40+การส่งต่อผู้ป่วยที่ควบคุมไมได้ให้ รพ

5 NCD Activities/Project 1.โครงการควบคุมโรคไม่ติดต่อและภัยสุขภาพ ใน คพสอ.แม่อาย 2.อบรมปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในกลุ่มเสี่ยง(กองทุนตำบล) 3.สร้างเสริมสุขภาพในชุมชนด้วยการออกกำลังกายแบบรำวงย้อนยุคลดโรค NCD 4.อบรมการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในกลุ่มผู้ป่วยโดยใช้ปิงปอง 7 สี 5.อบรมแกนนำในการดูแลสุขภาพด้านโรค NCD 6.การตรวจเลือด Yearly Check up ผู้ป่วยเบาหวาน ความดัน 7.คัดกรองภาวะแทรกซ้อนทางตา เท้า ผู้ป่วยเบาหวาน 8.พัฒนาคลินิก NCD แหล่งงบประมาณจาก สปสช, กองทุนโรคเรื้อรัง และเงินบำรุงโรงพยาบาล

Monitoring and Evaluation 5 NCD Monitoring and Evaluation - ติดตามงานตามตัวชี้วัด HDC / CMBIS - นิเทศ ติดตาม - นำเสนอผลงาน ควบคุม กำกับ ติดตาม โดย สำนักงานสาธารณสุขจังหวัดเชียงใหม่