การช่วยคลอดโดยใช้เครื่องดูดสุญญากาศ Vacuum Extraction พญ. นงเยาว์ สุวรรณกันทา, OB-GYN

Vacuum extractor หรือ Ventouse เป็นการใช้สูติศาสตร์หัตถการเพื่อการช่วยคลอด มีข้อดีกว่าการใช้คีมช่วยคลอดหลายประการ เช่น ไม่เพิ่มการบาดเจ็บต่อช่องทางคลอด เนื่องจากไม่มีการใส่เครื่องมือที่เพิ่มเส้นผ่านศูนย์กลางของส่วนนำอีกดังเช่น blade ในช่องคลอด การใช้เครื่องดูดสุญญากาศนั้น ศีรษะทารกมักมีการหมุนเกิดขึ้นเองจน sagittal suture อยู่ในแนวตรงได้ด้วยจึงอาจไม่ต้องทราบ position ของศีรษะเด็ก มีข้อเสียบางประการ เช่น เสียเวลาในการเตรียมเครื่องมือและต้องรอการเกิด artificial caput ร่วมกับควรรอการหดรัดตัวของมดลูก

ส่วนประกอบของเรื่องดูดสุญญากาศ 1.Vacuum cup  --> metal cup ; Malmstrom, Bird  --> rubber cup - soft cupมีการบาดเจ็บต่อหนังศีรษะทารกน้อยกว่าแต่โอกาส slip (failure rate) จะมากกว่า metal cup โดยที่โอกาสการเกิด neonatal cephalohematoma และ subgaleal hemorrhage ไม่ต่างกันระหว่าง soft cup และ rigid cup                     -เส้นผ่านศูนย์กลาง 40, 50 และ 60 มิลลิเมตร ซึ่งในทารกอายุครรภ์ครบกำหนดทั่วไป มักนิยมใช้ cup เบอร์ 5 (เส้นผ่านศูนย์กลาง 50 ม.ม.) 2. Vacuum หรือ suction pump 3. Traction bar หรือ handle 4. Suction tube 5. ขวดสุญญากาศ

Malstrom Cup Bird Cup

Rubber Cup

วิธีการช่วยคลอดด้วยเครื่องดูดสุญญากาศ ทบทวนสภาวะ  Term, Vertex, Fully, Station+2                                                                                ผู้ทำคลอดสวมถุงมือปราศจากเชื้อ ประกอบส่วนต่างๆและตรวจสอบเครื่องดูดสุญญากาศให้อยู่ในสภาพพร้อมใช้งาน โดยเฉพาะบริเวณข้อต่อและส่วน cup Emotional support & encouragement แก่ผู้คลอด, อาจพิจารณาทำ pudendal nerve block, สวนปัสสาวะให้เรียบร้อย ประเมิน position ของศีรษะทารกอีกครั้งหนึ่งโดยคลำส่วน sagittal suture และ fontanelle หาส่วนของ posterior fontanelle ให้ได้ชัดเจน

apply อีกครั้ง เลือกขนาดของ cup ให้เหมาะสมแล้ว apply ส่วน cup ของเครื่องดูดสุญญากาศ โดยให้ส่วนกลางของ cup อยู่เหนือต่อ flexion point คือ ประมาณ 1 เซนติเมตรหน้าต่อ posterior fontanelle ซึ่งถ้าใส่ cup ในตำแหน่งที่ถูกต้อง จะช่วยส่งเสริมการเกิด flexion, descent และ autorotation ของศีรษะทารกในขณะที่ดึง ถ้าไม่สามารถ apply cup ได้ การตัดฝีเย็บในช่วงเวลานี้อาจมีประโยชน์ เพื่อช่วยให้สามารถใส่ cup ได้ง่ายขึ้น แต่ถ้าสามารถใส่ cup ได้โดยไม่ต้องตัดฝีเย็บน่าจะเป็นผลดีกว่า เนื่องจากช่วยลดโอกาสการเสียเลือดโดยไม่จำเป็น

ตรวจสอบตำแน่งของ cup อีกครั้งหนึ่งว่าไม่มีส่วน soft tissue (ไม่ว่าจะเป็นส่วนของ cervix หรือ vagina) เข้ามาอยู่ภายในขอบของ cup สร้างภาวะสุญญากาศ (อาจเป็นแบบใช้มือบีบหรือเท้าเหยียบหรือเป็นแบบกดปุ่มอัตโนมัติ ขึ้นอยู่กับชนิดของเครื่องมือ) โดยทำให้เกิด negative pressure ครั้งละ 0.2 กิโลกรัมต่อตารางเซนติเมตร และตรวจสอบตำแน่งของ cup เป็นระยะ เพิ่ม vacuum จนถึง 0.8 กิโลกรัมต่อตารางเซนติเมตร จากนั้นตรวจสอบตำแน่ง

หลังจากเพิ่ม negative pressure ถึงที่ต้องการแล้ว ให้เริ่มดึง (traction) ตามแนวของ pelvic axis และแนวการดึงต้องตั้งฉากกับ cup เสมอ แต่ถ้าศีรษะทารกอยู่ในตำแน่งที่ค่อนข้างเอียงหรือไม่ flex เพียงพอ ลักษณะของการดึงจะต้องพยายาม correct ให้ตำแหน่งของศีรษะทารกกลับมาอยู่ในแนวกลางและ flex ร่วมด้วย (ไม่จำเป็นว่าจะต้องดึงในแนว midline เสมอไป) ในแต่ละครั้งของการหดรัดตัวของมดลูก ให้ดึงในแนวตั้งฉากกับ plane ของ cup เสมอ และในระหว่างการดึงให้วางนิ้วของผู้ทำคลอดไว้บนหนังศีรษะทารกส่วนที่อยู่ถัดไปจาก cup ด้วย เพื่อเป็นการประเมินว่ามีการ slip เกิดขึ้นหรือไม่ และประเมินว่าศีรษะทารกมีการเคลื่อนต่ำลงมาหรือไม่

ในช่วงระหว่างการหดรัดตัวของมดลูกแต่ละครั้ง ต้องมีการตรวจสอบอัตราการเต้นของหัวใจทารก และตำแหน่งของเครื่องดูดสุญญากาศว่าเหมาะสมหรือไม่ หลังจากศีรษะทารกเคลื่อนต่ำลงมาจน subocciput มายันใต้ต่อ pubic symphysis แล้วและศีรษะทารกกำลังจะ extension  ให้ทำคลอดศีรษะต่อตามปกติ โดยปิดเครื่องดูดสุญญากาศก่อนจึงค่อยนำส่วนของ cup ออกจากศีรษะทารก

ข้อควรระวังในการใช้เครื่องดูดสุญญากาศ ไม่ควรใช้เครื่องดูดสุญญากาศเพื่อจุดประสงค์หลักในการหมุนศีรษะทารก การหมุนของศีรษะทารกจะเกิดขึ้นเองในระหว่างการดึง การดึงในครั้งแรกจะช่วยในการบอกทิศทางของการดึงที่เหมาะสมได้ ไม่ควรดึงอย่างต่อเนื่องโดยไม่หยุด โดยเฉพาะในช่วงที่ไม่มีการหดรัดตัวของมดลูกและไม่มีแรงเบ่งจากมารดา ถ้าศีรษะทารกเคลื่อนต่ำลงมาตามการดึงและไม่มีภาวะ fetal distress เกิดขึ้น สามารถดึงต่อไปได้เรื่อยๆ แต่ไม่ควรเกิน 30 นาที  

Failure of vacuum extraction ศีรษะทารกไม่เคลื่อนต่ำลงมาเลยในระหว่างการดึงแต่ละครั้ง หลังจากดึง 3 ครั้งแล้วไม่มีการเคลื่อนต่ำลงมาของศีรษะทารกและยังไม่สามารถคลอดได้ หรือดึงมานาน 30 นาทีแล้วแต่ยังไม่สามารถคลอดได้ มีการเลื่อนหลุด (slip) ของ cup 2 ครั้ง โดยที่มี negative pressure มากพอที่ต้องการแล้วร่วมกับทิศทางการดึงถูกต้อง ในแต่ละครั้งของการใช้เครื่องดูดสุญญากาศ ให้ถือว่าเป็นการทดลองดึงเท่านั้น (trial of vacuum extraction) และไม่ควรทำหัตถการต่อถ้าไม่มีการเคลื่อนต่ำลงมาของศีรษะทารกเลยในแต่ละครั้งที่ออกแรงดึง ถ้ามีการ failure ของ vacuum extraction ให้พิจารณาผ่าตัดคลอดทางหน้าท้อง

ภาวะแทรกซ้อนของการใช้เครื่องดูดสุญญากาศ

ภาวะแทรกซ้อนต่อทารก มีการบวมของหนังศีรษะ (localized scalp edema) ซึ่งเรียกว่า artificial caput หรือ chignon บริเวณใต้ต่อ vacuum cup ซึ่งไม่เป็นอันตรายต่อทารกแต่อย่างใด และสามารถหายได้เองภายในเวลาไม่กี่ชั่วโมง อาจมีภาวะ cephalohematoma ได้ ซึ่งต้องสังเกตอาการอย่างใกล้ชิด แต่โดยมากมักหายไปได้เองในเวลา 3-4 สัปดาห์ หนังศีรษะถลอก (scalp abrasion) พบได้ค่อนข้างบ่อยแต่ไม่มีอันตรายใดๆ หรืออาจเกิดเป็นแผล laceration ก็ได้ ซึ่งถ้าเป็นแผลลึกมากอาจต้องการการเย็บ ส่วนภาวะ necrosis ของหนังศีรษะพบได้น้อยมากๆ ภาวะเลือดออกในสมอง (intracranial bleeding) อาจเกิดขึ้นได้แต่พบน้อยมากๆ ซึ่งทำให้ต้องมีการดูแลอย่างใกล้ชิดในทันที

ภาวะแทรกซ้อนต่อมารดา มีการฉีกขาดของช่องทางคลอดซึ่งนำไปสู่การตกเลือดหลังคลอดได้ ดังนั้นจึงต้องมีการตรวจช่องทางคลอด ตั้งแต่ปากมดลูก, ช่องคลอดและแผลฝีเย็บอย่างละเอียดทุกครั้ง และทำการเย็บซ่อมในทันที

Thank you for your attension