การพัฒนาคุณภาพการดูแลผู้ป่วย Sepsis ตึกผู้ป่วยใน หญิง

ปัญหาและสาเหตุ การติดเชื้อในกระแสเลือดอย่างรุนแรง (Severe Sepsis) เป็นภาวะเจ็บป่วยวิกฤต และฉุกเฉิน ซึ่งอาจเกิดอันตรายถึงชีวิต จากการวินิจฉัยล่าช้า รวมถึงการได้รับยาปฏิชีวนะที่ล่าช้า และไม่เพียงพอ ปี 2558-2559 ผู้ป่วย Sepsis 122,67 คน Septic shock 5,4 คน เสียชีวิต 3,1 คน

๏ การวิเคราะห์สาเหตุและปัญหา ๏

เป้าหมาย ลดอัตราการเสียชีวิตด้วย Sepsis จำนวนการเกิดภาวะแทรกซ้อน Severe Sepsis / Septic shock ลดลง ผู้ป่วยวินิจฉัย Sepsis และ Septic shock ได้รับการรักษา ทันเวลา

(systemic inflammatory response syndrome) SIRS (systemic inflammatory response syndrome) Sepsis =ผู้ป่วยที่สงสัยหรือยืนยันว่ามีการติดเชื้อในร่างกาย ร่วมกับมี SIRS ตั้งแต่ 2 ข้อขึ้นไป Infection - Temp >38°C or <36°C - HR > 90 /min - RR >20 /min หรือ PaCO2 <32 mmHg - WBC >12,000 , < 4000,หรือมี band form neutrophil>10% โดยไม่อธิบายด้วยเหตุอื่น

Relationship Of Infection, SIRS, Sepsis Severe Sepsis and Septic Shock PANCREATITIS BURNS TRAUMA OTHER SEPSIS SEVERE SEPTIC SHOCK This conceptual framework shows the interrelationships between infection, non-infectious disorders, SIRS, sepsis and severe sepsis. Components of the process not discussed on the following slides include: Infection: a microbial phenomenon characterized by an inflammatory response to the presence of microorganisms or the invasion of normally sterile host tissue by those organisms Bacteremia: the presence of viable bacteria in the bloodstream Septic shock: sepsis-induced hypotension despite adequate fluid resuscitation along with the presence of perfusion abnormalities that may include, but are not limited to, lactic acidosis, oliguria or an acute alteration in mental status Multiple organ dysfunction syndrome (MODS): presence of altered organ function in an acutely ill patient such that homeostasis cannot be maintained without intervention Bone RC, Balk RA, Cerra FB, et al. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Chest 1992;101:1644-55. Opal SM, Thijs L, Cavaillon JM, et al. Relationships between coagulation and inflammatory processes. Crit Care Med 2000;28:S81-2. 6 6 6

ถ้าวินิจฉัย Severe Sepsis (Sepsisที่มี Hypoperfusion หรือ Hypotension) ใหปฎิบัติตาม early resusatation ตามแนวทาง 6 bundle 1.Take H/C 2 specimen จากแขนข้างละ 1 specimen เพื่อวิเคราะห์เบื้องขั้นต้น 2. ATB ภายใน 1 ชม. ชื่อยา.............. เวลาที่ให้ .................. อย่างเหมาะสม 3. เปิดเส้น NSS 1000ml x 2ข้าง load 3 lit (อายุ > 60 โรคหัวใจ, ไต load 1.5 lit) 4. Drip Vasopreessor Levophed, Depamire (triteate ทุก 15 นาที) 5. Folay cath keep Urine out put > 20 ml/hr 6. บันทึก Sepsis record form หรือ ในใบเฝ้าระวัง ใน Nurse Note

การเปลี่ยนแปลง / การดำเนินการ Early detectiom ใช้แบบประเมิน SIRS เพื่อประมาณภาวะ Sepsis ระยะแรกในคนไข้ที่มีภาวะติดเชื้อในร่างกาย Temp >38°C or <36°C HR > 90 / min RR >20 / min WBC > 12,000 / mm3 <4000

sos score (search out severity) จำแนกลำดับการรุนแรงของผู้ป่วยตามแนวทาง การเปลี่ยนแปลง / การดำเนินการ sos score (search out severity) จำแนกลำดับการรุนแรงของผู้ป่วยตามแนวทาง score 3 2 1 อุณหภูมิ (ไข้) ≤35 35.1-36 36.1-38 38.1-38.4 ≥38.5 ความดันโลหิต (ค่าบน) ≤80 81-90 91-100 101-180 181-199 ≥200 ให้ยากระตุ้น ชีพจร ≤40 41-50 51-100 100-120 121-139 ≥140 หายใจ ≤8 ใส่เครื่องช่วยหายใจ 9-20 21-25 26-35 ≥35 ความรู้สึกตัว สับสนกระสับกระส่าย ที่เพิ่งเกิดขึ้น ตื่นดี พูดคุยรู้เรื่อง ซึม แต่เรียกแล้วลืมตาสลึมลือ ซึมมาก ต้องกระตุ้น จึงจะลืมตา ไม่รู้สึกตัว แม้จะกระตุ้นแล้วก็ตาม ปัสสาวะ/ วัน ปัสสาวะ/8 ชม ปัสสาวะ/4 ชม ปัสสาวะ/1 ชม ≤500 ≤160 ≤20 501-999 161-319 81-159 21-39 ≥ 1,000 ≥ 320 ≥160 ≥40 3 4

การนำ SOS Score เพื่อจำแนกระดับความรุนแรงของผู้ป่วย การเปลี่ยนแปลง / การดำเนินการ การนำ SOS Score เพื่อจำแนกระดับความรุนแรงของผู้ป่วย

การเปลี่ยนแปลง / การดำเนินการ ปรับปรุงแบบบันทึกการเฝ้าระวังสัญญาณชีพ เพิ่มรายละเอียด Early warning Signs , SOS Score ที่ผิดปกติต้องรายงานแพทย์ T , P , R , BP , SPO2 , Coma Score , Hct ,DTX ,Urine out put เพื่อลดการซ้ำซ้อนจากการใช้แบบเฝ้าระวังหลายใบ แบบเก่า แบบใหม่

การเปลี่ยนแปลง / การดำเนินการ เมื่อผู้ป่วยมีการติดเชื้อในร่างกายมา การวินิจฉัย ประสานองค์กรแพทย์ จัดทำเกณฑ์ วินิจฉัย Sepsis /Septic shock ตาม Service plan เมื่อผู้ป่วยมีการติดเชื้อในร่างกายมา

การเปลี่ยนแปลง / การดำเนินการ ประสานองค์กรแพทย์ จัดทำ Standing order Sepsis เพื่อเป็นมาตรฐานเดียวกันในการดูแลรักษา และสอดคล้องกับ Service plan Sepsis

จัดทำป้ายเตือน การเปลี่ยนแปลง / การดำเนินการ ป้ายเตือนท้ายเตียง เฝ้าระวัง severe sepsis / septic shock Note ช่วยเตือนแพทย์ ใน progress Note

ปรับการ H/Cกลุ่มเสี่ยงเดิม การเปลี่ยนแปลง / การดำเนินการ ปรับการ H/Cกลุ่มเสี่ยงเดิม DM , Cirrhosis, CKD, Bed ridden , Stroidused มี SIRS 2 ใน 4 + source Infection ให้ take H/C แบบใหม่ แบบเก่า

การเปลี่ยนแปลง / การดำเนินการ กำหนด , Citeria กลุ่มเสี่ยงที่ต้องเฝ้าระวังการเกิด Sever Sepsis / Septic shock

การบริหารยา / สารน้ำ หลังจาก take H/C ให้มีการให้ ATB ให้เหมาะสมภายใน 1 ชม. หลังวินิจฉัย Sepsis กรณีใช้ ATB 3 วัน ไม่ดีขึ้น / ยังมีไข้ ให้ Notify แพทย์ และ ประสานงานเภสัชการดูความเหมาะสม การใช้ ATB, และ Vasopressor เภสัชกรร่วมทบทวนยาเดิม Drug reconsile

การให้สารน้ำในผู้ป่วย Sepsis แพทย์จะให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ ภายใน 24 – 48 ชม. เพื่อช่วยป้องกันภาวะขาดน้ำ และไตล้มเหลว รักษาความดัน ให้คงที่ การให้ IVF กรณีมีภาวะ Septic shock - Load IVF อย่างน้อย 30 ml / Hg จำนวน 2 ครั้ง (อย่างน้อย 3 ลิตร) - Load อย่างน้อย 30 ml / Hg อย่างน้อย 1.5 ลิตร ให้ผู้สูงอายุ > 60 ปี มีโรคหัวใจ / โรคไตร่วมด้วย ร่วมกับมีการประเมินภาวะน้ำเกินทุก 15 นาที

จัดทำ CNPG Sepsis สำหรับพยาบาล ซักประวัติแหล่งติดเชื้อที่ถูกต้อง (อาจมีมากกว่า 1 ) เก็บสิ่งส่งตรวจ , H/C , ให้ ATB ลงบันทึกเวลา ปฏิบัติจาม Standing order ประเมินสภาพตาม sos score แยกความรุนแรง เฝ้าระวังภาวะ Septic shock / Severe Sepsis รายงานแพทย์ SBAR ตาม Early warning sign การให้ O2 เฝ้าระวังภาวะ Hypoxia ใน Severe Sepsis วางแผนการดูแล – เพื่อป้องกันและแก้ไขภาวะ shock – เพื่อลดการติดเชื้อ การประเมินซ้ำ - ผู้ป่วย Sepsis ประเมินสัญญาณชีพ ทุก 4 ชม., Urine ทุก 8 ชม. - ผู้ป่วย Severe Sepsis ประเมินสัญญาณชีพ ทุก 2 ชม.,Urine ทุก 4 ชม.

การให้ความรู้และทักษะ ด้านผู้ป่วย - ให้ความรู้ เกี่ยวกับโรคติดเชื้อในกระแสโลหิต สาเหตุเจ็บป่วย / การรักษา และป้องกัน - จัดทำแผ่นพับ สอน “เรื่องโรคติดเชื้อในกระแสเลือด” ใบสอนสร้างเสริมสุขภาพใน ผู้ป่วย sepsis การส่งเสริมสุขภาพผู้ป่วย Sepsis แผ่นพับภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด ภาพสอนแนะนำผู้ป่วยและญาติ

การให้ความรู้และทักษะ ประสานงานเวชปฎิบัติครอบครัวชุมชนให้ความรู้ แก่ อสม. /ประชาชน เนื่องจากพบปัญหาผู้ป่วยเข้ารับบริการล่าช้า เกิดภาวะ shock อาการรุนแรงจากบ้าน ด้านโภชนาการ / สุขอนามัย อาหารที่เสริมการหายของโรค High Protein,High Vitamin

การให้ความรู้ / ทักษะเจ้าหน้าที่ เพิ่มพูนความรู้ ทักษะ แก่เจ้าหน้าที่ สอนหน้างาน ทดสอบความรู้ Per – Post เจ้าหน้าที่

การดูแลต่อเนื่อง ติดตามเยี่ยมบ้าน HHC ในกลุ่มผู้ป่วย Sepsis ที่มี Underlying Bed ridden , DM , CKD, Cirhosis , Steroid USE เพื่อประเมินความรู้ ทักษะในการดูแลตนเอง เมื่อมีภาวะเจ็บป่วย การรับประทานยา / อาหาร Hygiene Care ของผู้ป่วย และ Care giver นำข้อมูลตอบกลับมาพูดคุยในหน่วยงาน

การวัดผลและการเปลี่ยนแปลง

บทเรียนที่ได้รับ 1.การประเมินผู้ป่วยอย่างครบถ้วน ครอบคลุมโรคร่วม ประวัติการเจ็บป่วย การใช้ยา และค้นหาปัจจัยเสี่ยงต่างๆ ช่วยให้วางแผนการดูแลได้ถูกต้อง และปลอดภัย 2. การวางแผนร่วมกันระหว่างทีมสุขภาพ สหวิชาชีพ ทำให้บรรลุเป้าหมายที่ดีในการดูแลผู้ป่วย 3. การทบทวนการดูแลผู้ป่วยจากปัญหาที่เกิดขึ้น มีประโยชน์มาก ในการค้นหาโอกาสพัฒนา และมีนวตกรรม ต่างๆ 4. ผู้ป่วยและญาติเกิดความพึงพอใจในการดูแลรักษาพยาบาล มีความเชื่อมั่น ในการบริการ 5. เจ้าหน้าที่เกิดความภาคภูมิใจในการปฎิบัติงาน ที่สามารถดูแลผู้ป่วยจากภาวะวิกฤตได้อย่างปลอดภัย .

ขอบคุณค่ะ