นพ.มงคล ลือสกลกิจ รพศ.เจ้าพระยายมราช Anemia in pregnancy นพ.มงคล ลือสกลกิจ รพศ.เจ้าพระยายมราช

Anemia

Not pale conjunctiva Pale conjunctiva

Criteria for Diagnosis Anemia Hb.( g/dl) Hct (%) Children 11.0 33 Male 13.0 40 Female ( 15-50 ) 12.0 36 Female ( > 50 ) 13.0 40 Pregnant women 11.0 33

Mechanism of anemia 1. Decreased RBC production - Nutritional deficiency - Aplastic anemia - Myelophthisis anemia - Chronic renal failure

Mechanism of anemia 2. Increased RBC destruction Intravascular hemolysis Extravascular hemolysis

Mechanism of anemia 3. Blood loss

Iron deficiency anemia Most common cause of anemia during pregnancy  75% Symptoms : Fatique, Dyspnea, Headache, PICA Signs : Pallor, Glossitis, Chelitis, Koilonychia

Signs Chelitis koilonychia Glossitis

Iron metabolism

Iron contents in the body Ferritin  Storage form Transferrin  Transporting form Heme in Hemoglobin, Myoglobin, Fe-containing enzymes

3 stages of Iron-deficiency Depletion of iron stores no anemia serum ferritin  Erythropoiesis defect RBC morphology  not change Plasma iron, transferrin  TIBC (Transferrin Iron-Blinding Capacity)  Anemia stage การวินิจฉัยทำได้จากการตรวจสเมียร์ของเลือดพบ Hypochromic microcytic anemia และค่าดรรชนีต่างๆ ของเม็ดเลือดแดง ซึ่งได้แก่ MCV, MCH, MCHC มีค่าต่ำกว่าปกติ

Laboratory investigation CBC  hypochromic microcytic Iron study Free erythrocyte protoporphyria  Bone marrow smear   iron

Iron study in iron deficiency anemia Serum ferritin levels < 15 ng/ml (100  60 ng/ml) Transferrin levels < 15 % (35-50%) TIBC levels > 400 g/dl (330  30 g/dl) Plasma iron levels < 30 ng/ml (115  50 ng/ml)

Treatment Oral administration Parenteral administration

Iron requirements for pregnancy Required 1,000 mg for gestational with single fetus 500 mg for maternal Hb mass expansion 300 mg for fetus and placenta 200 mg shed through the gut, urine, and skin Iron daily requirements 6-7 mg Iron daily intake 30-60 mg (60-100 mg for twins) Iron daily intake for Iron-deficiency anemia 200 mg

Dosage for 60 mg elemental iron Oral administration Form Elemental iron(%) Dosage for 60 mg elemental iron Ferrous fumarate 30 200 Ferrous gluconate 11 550 Ferrous sulfate 20 300

Oral administration In Thammasat University hospital Use Ferrous fumarate 1 tab of Ferrous fumarate give 60 mg of elemental iron. For normal pregnancy  1 tab OD For pregnancy with iron-deficiency anemia  1 tab tid (200 mg/day)

Oral administration Increase reticulocyte count  5-10 d Increase Hb 1g/wk Give 500 mg Vit C  Increase Iron absorption Oral therapy should be continued for 3-6 months S/E nausea, vomiting, abdominal pain, diarrhea, constipation เน้นให้หลังไตรมาสแรก

Parenteral administration IV or IM Treat for woman can’t take oral iron preparations - malabsorption syndrome - intolerance to S/E Hb < 8.5 g/dl การให้เลือด ให้เฉพาะกรณีที่ต้องการเพิ่ม Hb อย่างเร่งด่วน เช่น ต้องผ่าตัดคลอดโดยเร็ว

Thalassemia and Hemoglobinopathies

Hemoglobins

Hemoglobins Two total per cell Alpha globin chains genes coded on Chromosome 16 Each Chromosome 16 has 2 alpha genes loci Four total per cell Beta globin chains genes coded on Chromosome 11 Each Chromosome 11 has 1 beta gene locus Two total per cell

แผนภาพแสดงยีนที่ควบคุมการสร้าง globin chains Genotype / /

Molecular basis ζ

Types of hemoglobin HbA (22) 95% HbA2 (22) <3.5% HbF (22) <2% Hb Gower 1 (22) Hb Gower 2 (22) Hb Portland (2γ2) Hb Bart’s (γ4)

Thalassemia and abnormal Hb 1.ความผิดปกติเชิงปริมาณ ทำให้มีการผลิต globin chain ชนิดใดชนิดหนึ่งลดลง เรียกว่า Thalassemia ถ้าการสร้าง -globin chainลดลง เรียกว่า -thalassemia ถ้าการสร้าง β-globin chain ลดลง เรียกว่า β-thalassemia

Thalassemia and abnormal Hb 2.ความผิดปกติเชิงคุณภาพ ทำให้มี abnormal Hb เป็น Hb ที่ไม่เสถียร ที่พบบ่อยและสำคัญในประเทศไทย คือ Hb E และ Hb Constant Spring

-thalassemia เกิดจากการขาดหายไปของยีน (gene deletion) ที่สร้างสายอัลฟ่า-โกลบินซึ่งอยู่บนโครโมโซมคู่ที่ 16 ยีนอัลฟ่า-โกลบินขาดหายไป 1 locus (-/) เรียกว่า พาหะของอัลฟ่า-ธาลัสซีเมีย 2 (-thalassemia 2 trait) ยีนขาดหายไป 2 loci (--/) เรียกว่า พาหะของอัลฟ่า-ธาลัสซีเมีย 1 (-thalassemia 1 trait) ยีนขาดหายไป 3 loci (--/-) หรือ -thalassemia 1/ -thalassemia 2 เรียกว่า เป็นโรคฮีโมโกลบิน เอช (Hb H disease) ยีนขาดหายไปทั้งหมด 4 loci (--/--) หรือ -thalassemia 1/ -thalassemia 1 เรียกว่า เป็นโรคฮีโมโกลบินบาร์ต (Hb Bart’s hydrop fetalis)

-thalassemia เกิดจากความผิดปกติของยีนที่สร้างสายเบต้า-โกลบินซึ่งอยู่บนโครโมโซมคู่ที่ 11 ส่วนใหญ่เป็นแบบการเปลี่ยนแปลงของเบสจำนวนน้อย (point mutation) ถ้ามีผลให้สร้างสายเบต้า-โกลบินไม่ได้เลยเรียกว่า เบต้า-ศูนย์ (0) ถ้ายังสร้างได้บ้างเรียกว่า เบต้า-บวก (+) ผู้ที่มียีนแบบใดแบบหนึ่งนี้ ร่วมกับยีนเบต้า-โกลบินที่ปกติ (/ 0 หรือ /+) เรียกว่าเป็นพาหะของเบต้า-ธาลัสซีเมีย ถ้ามีความผิดปกติของยีนเบต้าทั้ง 2 loci (0/0 , 0/+ หรือ +/+) จัดเป็นโรคโฮโมซัยกัสเบต้า-ธาลัสซีเมีย (Homozygous beta-thalassemia หรือ Thalassemia major)

Hb E เป็น Hb ผิดปกติที่พบได้้บ่อยที่สุดในประเทศไทย ความถี่ของยีนแตกต่างกันไปตามพื้นที่ต่างๆ ของประเทศตั้งแต่ 12.6-50% พบมากที่สุดที่ภาคตะวันออกเฉียงเหนือ เกิดจาก missense mutation ของ β-globin gene กระตุ้นให้เกิด cryptic splice site ที่ codon ที่ 25 GAG  AAG glutamate lysine β-globin gene ตำแหน่ง codon ที่ 26 เกิด Hb E ที่ไี่ม่เ่สถียร และมีการสร้า้ง β-globin ลดลง

Hb E ผู้ที่มียีน / E เรียกว่าเป็นพาหะชนิดอี หรือ E trait ผู้ที่มียีน E/ E เรียกว่าเป็นโรคฮีโมโกลบินอี (Homozygous Hb E disease)

Hb Constant Spring • ในประชากรไทย พบความถี่ของยีน 1-8% เกิดจาก mutation ของ -globin gene ทำให้สาย globin มีความยาวเพิ่มขึ้นจาก 141 เป็น 172 amino acid TAA  CAA stop codon glutamine -globin gene ตำแหน่ง Codon ที่ 142 เมื่อรวมตัวเป็น Hb Constant Spring จะเกิดเป็น Hb ที่ไม่เสถียร

Hb Constant Spring ผู้ที่มียีน - -/CS เรียกว่าเป็น Hb H – Constant Spring (Hb H-CS) ผู้ที่มียีน CS/CS เรียกว่าเป็น Homozygous Hb CS

ชนิดของโรคธาลัสซีเมียรุนแรง ที่เราไม่ต้องการให้เกิดขึ้นมาใหม่ มี 3 โรค Hb Bart’s hydrops (Homozygous α-thal1) Homozygous beta-thalassemia หรือ Thalassemia major Beta-thalassemia/Hb E

โรคธาลัสซีเมียชนิดรุนแรง (a-thal 1 / a-thal 1) เป็นชนิดที่รุนแรงที่สุด ผู้ป่วยเสียชีวิตตั้งแต่อยู่ในครรภ์หรือหลังคลอด ทารกจะซีด บวม ตับม้ามโตมาก และ รกใหญ่ ปัญหาที่พบในแม่ระหว่างตั้งครรภ์คือ ครรภ์เป็นพิษ ความดันเลือดสูง บวม การคลอดผิดปกติและตกเลือดหลังคลอด Hb Bart’s hydrops

โรคธาลัสซีเมียชนิดรุนแรง เริ่มมีอาการซีดตั้งแต่ขวบปีแรก อาการอื่นๆ ที่พบได้ คือ ตับ ม้ามโต ใบหน้าเปลี่ยนเป็นแบบ thalassemic face ร่างกายแคระแกร็นเจริญเติบโตไม่สมอายุ จำเป็นต้องให้เลือด มักมีภาวะแทรกซ้อนจากธาตุเหล็กเกินได้แก่ ตับแข็ง เบาหวาน และหัวใจล้มเหลว b-thal major

โรคธาลัสซีเมียชนิดรุนแรง อาการทางคลินิกมีตั้งแต่น้อยปานกลางจนถึงรุนแรงมากเหมือน homozygous beta-thalassemia HbE /b-thal

Thalassemia screening test เพื่อคัดแยกผู้ที่เป็นพาหะออกจากคนปกติ วิธีที่นิยมใช้ใ้นปัจจุบันมี 3 วิธี ดังนี้ 1. การตรวจค่าดัชนีเม็ดเลือดแดง 2. One tube osmotic fragility test (OFT) 3. DCIP precipitation test การตรวจคัดกรองในปัจจุบันจะใช 2 วิธีร่วมกันคือ MCV หรือ OFT ร่วมกับ DCIP

การตรวจค่าดัชนีเม็ดเลือดแดง ความสำคัญของ MCV (mean corpuscular volume) คือบอกขนาดของเซลล์เม็ดเลือดแดง ผู้ป่วยและส่วนใหญ่ของผู้ที่เป็นพาหะธาลัสซีเมีย จะมีค่า MCV น้อยกว่า 80 fL (normal 80-100 fL) ภาวะโลหิตจางอื่นๆ ที่ทำให้เม็ดเลือดแดงมีขนาดเล็กลง เช่น ภาวะขาดธาตุเหล็ก จะทำให้มีค่า MCV ต่ำได้เช่นเดียวกัน

One tube osmotic fragility test (OFT) วัดปริมาณการแตกของเม็ดเลือดแดงใน hypotonic saline solution (0.36%NaCl) เม็ดเลือดแดงปกติ จะแตกหมด แต่เม็ดเลือดแดงของผู้ป่วย หรือผู้ที่เป็นพาหะจะแตกไม่หมด ไม่สามารถแยกธาลัสซีเมียออกจากภาวะโลหิตจางจากการธาตุเหล็กได้เช่นกัน

DCIP precipitation test ใช้ทดสอบ Hb ผิดปกติชนิดต่างๆ Hb E ทำปฏิกิริยากับ DCIP reagent ได้ง่ายและเร็วกว่า Hb ชนิดอื่น ถูกออกซิไดซ์ได้เป็นโกลบินสายเดี่ยวที่มีหมู่ sulfhydryl (-SH) เกิดเป็นตะกอน Sensitivity ต่อ Hb E 100% Hb H, Hb Bart’s อาจทำให้ขุ่นเล็กน้อยได้

Thalassemia confirmatory test Hemoglobin typing หรือ Hemoglobin Electrophoresis เป็นการตรวจเพื่อหาชนิดและปริมาณของHb จำนวน % Hb A2 มีความสำคัญในการวินิจฉัยโรคและพาหะสายเบต้าธาลัสซีเมีย และ Hb E ไม่สามารถบอกได้ว่าเป็นโรคหรือพาหะสายอัลฟ่าหรือไม่ ต้องตรวจ PCR ร่วมด้วยจึงจะบอกได้

การแปลผล Hb typing ดู % Hb A2 ถ้า < 4 % : normal หรือ alpha-1 trait ก็ได้ ถ้า 4-10 % : เป็นพาหะ Beta-trait ถ้า 10-30 % : เป็นพาหะ E-trait ถ้า 40-60 % : Beta thal/Hb E disease ถ้า 80-100 % : Homozygous E

PCR for -thal 1 เป็นการตรวจยืนยันเพื่อบอกว่าเป็นพาหะ -thal 1 หรือไม่ จะรายงานผลมาว่า negative หรือ positive เรา concern -thal 1 มากกว่า -thal 2

ขั้นตอนการตรวจคัดกรองธาลัสซีเมีย กรณีหญิงตั้งครรภ์มาฝากครรภ์พร้อมกับสามี

ขั้นตอนการตรวจคัดกรองธาลัสซีเมีย กรณีหญิงตั้งครรภ์มาฝากครรภ์คนเดียว

การ counseling กรณีที่ 1 ถ้าคุณและคู่ของคุณเป็นพาหะหรือมียีนแฝงทั้ง 2 คนในการตั้งครรภ์แต่ละครั้ง ลูกของคุณมีโอกาส

การ counseling กรณีที่ 2 ถ้าคุณและคู่ของคุณมียีนแฝงคนใดคนหนึ่ง ในการตั้งครรภ์แต่ละครั้ง ลูกของคุณมีโอกาส

การ counseling กรณีที่ 3 ถ้าคุณหรือคู่ของคุณ เป็นโรคเลือดจางธาลัสซีเมียคนใดคนหนึ่ง อีกคนปกติ ในการตั้งครรภ์ทุกครั้ง ลูกของคุณทุกคนจะมียีนแฝง หรือเท่ากับ ร้อยละ 100

การ counseling กรณีที่ 4 ถ้าคุณหรือคู่ของคุณเป็นโรคเลือดจางธาลัสซีเมีย คนใดคนหนึ่งและอีกคนมียีนแฝง ในการตั้งครรภ์แต่ละครั้ง ลูกคุณมีโอกาส

คู่ที่ไม่จัดเป็นคู่เสี่ยง พาหะ Hb E + พาหะ Hb E : ถึงลูกเป็น homozygous HbE ก็ถือว่าเป็นโรคที่ไม่รุนแรง พาหะ Hb E + พาหะ alpha-1 trait : เป็นพาหะคนละชนิดกัน พาหะ Beta-trait + พาหะ alpha-1 trait : เป็นพาหะคนละชนิดกัน

คู่เสี่ยงที่มีโอกาสมีลูกเป็นโรครุนแรง พาหะ alpha 1 + พาหะ alpha 1 : มีความเสี่ยง 25% ที่จะเป็น Bart’s hydrop fetalis พาหะ Beta-thal + พาหะ Beta-thal : มีความเสี่ยง 25% ที่จะเป็น Homozygous Beta-thal พาหะ Beta-thal + พาหะ Hb E : มีความเสี่ยง 25% ที่จะเป็น Beta-thal/HbE disease β-thal trait + Homozygous Hb E : มีความเสี่ยง 50% ที่จะเป็น Beta-thal/HbE disease Hb E trait + Homozygous β-thal : มีความเสี่ยง 50% ที่จะเป็น Beta-thal/HbE disease

Case ที่ต้อง refer เพื่อส่งตรวจ PND คู่เสี่ยงที่มีโอกาสมีลูกเป็นโรครุนแรง จะต้องส่งต่อไปตรวจ Prenatal diagnosis ต่อที่กทม. ขณะนี้รพ.เจ้าพระยายมราชส่วนใหญ่จะส่งต่อรพ.ศิริราช เมื่อผลPNDออกมาเป็น affected fetus ทางรพ.ศิริราชจะส่งคนไข้กลับมาtermination of pregnancy ที่รพ.ต้นสังกัด

Prenatal diagnosis Specimen collection Chorionic villous sampling GA 10-14 wk Detected mutation of globin gene Amniocentesis GA 16-20 wk Chromosome analysis Fetal blood sampling GA > 18 wk DNA-based analysis or Hb electrophoresis 4. Ultrasonogram Hb Bart’s hydrops fetalis at GA > 20 wk

ปัญหาและอุปสรรค หญิงตั้งครรภ์มาฝากครรภ์ช้า กว่าจะรู้ผลอายุครรภ์ก็มากเกินไปแล้ว ตามสามีมาตรวจไม่ได้ เมื่อตรวจพบคู่เสื่ยงแล้วบางคู่ไม่ยอมไปตรวจ PND ต่อที่กทม กรณี affected fetus แพทย์บางคนปฏิเสธที่จะ terminaton of pregnancy ให้คนไข้

The End Any Question?