Orthopaedic Emergency นงลักษณ์ อนันต์ประดิษฐ พยาบาลวิชาชีพชำนาญการ Nursing Care For Orthopaedic Emergency นงลักษณ์ อนันต์ประดิษฐ พยาบาลวิชาชีพชำนาญการ หอผู้ป่วยอุบัติเหตุ 1

Orthopaedic Emergencies 1. กระดูกหักแบบมีแผลเปิดหรือแผลเปิดเข้าข้อ (open fractures or open joints) 2. การบาดเจ็บต่อหลอดเลือดและเส้นประสาท (neurovascular injuries) 3. ข้อเคลื่อนหลุด ( dislocation of joints )

Open fractures or open joints “ เป็นการฉีกขาดของผิวหนังและ soft tissue ซึ่งมีทางติดต่อกับแนวของกระดูกหักหรือลิ่มเลือด ที่เกิดขึ้นได้ ”

GOALS OF FRACTURE TREATMENT 1. การทำให้กระดูกเชื่อมติดกันกลับมาใช้งานได้ดังเดิม (union and function) 2. การจัดกระดูกเข้าที่อย่างเหมาะสม เมื่อกระดูกเชื่อมต่อกันแล้วไม่เกิดความพิการตามมา 3. การป้องกันภาวะแทรกซ้อนจากกระดูกหักและการบาดเจ็บของเนื้อเยื่อ

หลักในการรักษากระดูกหักแบบแผลเปิด ( open fractures or open joints ) 1. การทำความสะอาดแผลและเตรียมผิวหนัง 2. การซ่อมแซมหลอดเลือดกรณีได้รับอันตราย 3. การล้างแผลและตัดแต่งเนื้อตาย ( irrigation and debridement ) 4. การจัดการหรือดามชิ้นส่วนกระดูกที่แตกหัก ( bone fragment )

5. การดามส่วนกระดูกที่หักให้อยู่กับที่ชั่วคราว โดย 5.1 ใส่เฝือก (cast ) , splint , เบรส ( braces ) 5.2 การยึดกระดูกส่วนที่หักด้วย pin แล้วใส่เฝือก 5.3 การถ่วงดึง ( traction ) 5.4 การใส่โลหะยึดตรึงกระดูกภายนอกหรือภายใน ( external or internal fixation ) 6. การพิจารณาปิดแผล

พยาบาลกับการป้องกันภาวะแทรกซ้อน ในผู้ป่วยบาดเจ็บทางออร์โธปิดิกส์

COMPLICATIONS from FRACTURES Early complications: Local · Vascular injury causing hemorrhage, internal or external · Damage to surrounding tissue, nerves or skin · Hemarthrosis: bleeding into joint spaces · Compartment syndrome (or Volkmann's ischaemia) · Wound infection - more common for open fractures

Early complications: Systemic · Fat embolism · Shock · Thromboembolism (pulmonary or venous) · Pneumonia

ภาวะแทรกซ้อนที่พบบ่อยในผู้ป่วยกระดูกหัก - Neurovascular compromise: Compartment syndrome มีการเปลี่ยนแปลงของการไหลเวียนเลือดและการทำงานของเส้นประสาทที่ไปเลี้ยงอวัยวะส่วนปลาย - Fat embolism syndrome

Neurovascular compromise: กระดูกหัก ใส่เฝือก

การประเมิน Neurovascular Status 7Ps & Blanching test Pain ปวด : Ischemic pain Pallor ซีด Puffiness บวม ตึง Paresthesia ชา Polar เย็น/ อุณหภูมิ Paralysis อ่อนแรง Pulselessness คลำชีพจรไม่ได้

Compartment syndrome เป็นภาวะที่มีความดันภายในช่องใดๆของร่างกายสูงกว่าปกติ ซึ่งมีผลทำให้เลือดไหลเวียนผิดปกติ ขัดขวางเลือดดำไม่ให้ไหลกลับได้ดีทำให้อวัยวะนั้นๆ บวมมากขึ้น เกิดความดันสูงมากขึ้น จนกระทั่งขัดขวางเลือดแดงไม่ให้มาเลี้ยงอวัยวะนั้นๆ จึงทำให้อวัยวะนั้นๆขาดเลือด และเน่าตาย

อาการ และ อาการแสดง Severe Pain โดยเฉพาะเวลาถูกสัมผัส เคลื่อนไหว อาการปวดไม่ตอบสนองต่อยาแก้ปวดกลุ่ม Opioid ชีพจรเบา หรือทั้งสองข้างไม่เท่ากัน Pallor ซีด หรือคล้ำ Edema/ tight บวม / ตึง Loss of sensation (paresthesia) ชา อ่อนแรง

ทำอย่างไรถ้าสงสัยว่าเกิด Compartment syndrome ? รีบคลายอุปกรณ์ที่มีการบีบรัดออก: คลาย Elastic bandage, ถ้าใส่เฝือกให้ split เฝือก หรือ Bivalve เฝือก (ลด compartment pressure 50-85%) วางอวัยวะนั้นให้อยู่ในระดับเดียวกับหัวใจ งดน้ำงดอาหาร, ดูแลให้ได้รับสารน้ำอย่างเพียงพอ เตรียมผ่าตัดเพื่อทำ Fasciotomy

Compartment Syndrome : Fasciotomy

Fat Embolism Syndrome เป็นภาวะที่เกิดมีหยดไขมันเล็กๆในกระแสเลือดและ มีการอุดตันในหลอดเลือดของอวัยวะสำคัญต่างๆ เช่น ปอด สมอง หัวใจ ไต เป็นต้น ทำให้เนื้อเยื่อของอวัยวะนั้นขาดเลือดไปเลี้ยง การทำงาน ของอวัยวะนั้นๆ จึงล้มเหลว เกิดเป็นกลุ่มอาการปรากฏออกมาทางคลินิกได้มากมาย อาการที่เกิดขึ้นจะมากหรือน้อยขึ้นอยู่กับ ที่ไปอุดตำแหน่งต่างๆ มีมากน้อยเพียงใดถ้ามีอาการน้อยมาก จะหายไปเองได้ ส่วนที่มีอาการรุนแรงจะมีการเปลี่ยนแปลงของระบบต่างๆ

Fat Embolism Syndrome กลุ่มอาการลิ่มไขมันจุกหลอดเลือดเป็นภาวะคุกคามชีวิต ที่เกิดขึ้นหลังจากการได้รับบาดเจ็บกระดูกหักเน้นการดูแล หลังเกิดเหตุก่อนนำส่งโรงพยาบาลและการจำกัดการเคลื่อนไหวของอวัยวะที่ได้รับบาดเจ็บอย่างรวดเร็ว พยาบาลควรมีความรู้ในการประเมินอาการและอาการแสดงของ FES เพื่อให้เกิดผลลัพธ์ที่ดีในการดูแลผู้ป่วย

Fat Embolism: Risk factors มักพบในผู้ป่วยอายุน้อย, Closed Fracture, Multiple Fractures และ Conservative therapy for long-bone fracture (Femur, Tibia, Humerus) After intramedullary nailing and knee arthroplasty

Fat Embolism: Diagnosis Gurd and and Wilson Criteria for FES: Major criteria Petechiae rash บริเวณหน้าอก รักแร้ เยื่อบุตาขาว Respiratory insufficiency อัตราการหายใจ > 35 ครั้ง/นาที หายใจลำบาก หายใจเหนื่อย เร็วตื้น Oxygen sat < 92% room air Cerebral involvement กระสับกระส่าย สับสน ซึมจนไม่รู้สึกตัว

Fat Embolism: Diagnosis Minor criteria Tachycardia อัตราการเต้นของหัวใจ > 110 ครั้ง/นาที Fever ไข้ > 38.5 องศาเซลเซียส Retinal changes พบ petechiae บริเวณเยื่อบุตาด้านล่าง Jaundice Renal signs ปัสสาวะไม่ออก หรือออกน้อยกว่า 0.5 cc/kg/hr Trombocytopenia platelet count < 150,000 mm-3 Anemia / High ESR

ให้ O2 เพื่อรักษาระดับ Oxygen sat ให้อยู่ในระดับปกติ ( > 92% ) ดูแลให้ได้รับสารน้ำทางหลอดเลือดดำอย่างเพียงพอ การดูแล Electrolytes ในร่างกายให้สมดุล การทำกายภาพบำบัดทรวงอก เพื่อป้องกันปอดอักเสบติดเชื้อ ถุงลมปอดแฟบ การจำกัดการเคลื่อนไหวและดามส่วนที่หักโดยเฉพาะในผู้ป่วย Multiple fracture ดูแลการได้รับยา steroid, heparin and dextran

Fat Embolism: Prevention ติดตามค่า pulse oximetry อย่างต่อเนื่องในผู้ป่วยที่มี ความเสี่ยงสูงในการเกิด FES เพราะเป็นสิ่งช่วยประเมินการเกิด FES ในระยะเริ่มแรก เพื่อให้การรักษาได้ทัน ลดโอกาสเกิดภาวะ Hypoxia ซึ่งอาจทำให้ผู้ป่วยมีอาการรุนแรงขึ้น Early fixation ในผู้ป่วยที่มี long bone fracture เพื่อลดความรุนแรงของการเกิดภาวะ FES

Fat Embolism: Nursing การบันทึกสัญญาณชีพทุก 15 นาทีและประเมินอาการ อาการแสดงของระบบต่างๆ การดูแลทางเดินหายใจให้โล่ง ติดตามผล blood gas ดูแลให้ได้รับเลือดหรือสารน้ำตามแผนการรักษาของแพทย์ เช็ดตัวเพื่อลดไข้ บันทึกปริมาณสารน้ำที่ร่างกายได้รับและขับออกมา

ผู้ป่วยที่มีอาการกระสับกระส่าย สับสน ซึมลง ระวังการเกิดอุบัติเหตุ ต้องคอยดูแลอย่างใกล้ชิด, ติดตามผลการตรวจอื่นๆ เช่น chest X- ray, ECG, ให้การดูแลด้านจิตใจ

EMERGENCY ORTHOPAEDIC MANAGEMENT 1. ค้นหาภาวะที่อาจเป็นอันตรายต่อชีวิต 2. ให้การแก้ไขและช่วยเหลือภาวะฉุกเฉินทางออร์โธปิดิกส์ 2.1 การห้ามเลือดและทำแผล 2.2 การดามข้อและกระดูก 2.3 การจัดการความปวด ( pain management ) 2.4 การป้องกันการติดเชื้อ 3. เตรียมการผ่าตัดทั้งด้านร่างกายและจิตใจ

Save Limb Save Life Save Function

A: Airway and C-spine control B: Breathing and ventilation C: Circulation and hemorrhage control D: Disability/ Deformity/ Drug E: Exposure

หลักการพยาบาลผู้ป่วยอุบัติเหตุฉุกเฉิน 1. การให้ความปลอดภัยแก่ชีวิตผู้ป่วย ค้นหาภาวะคุกคามต่อชีวิต (life threathening conditions) การซักประวัติ ประเมินสัญญาณชีพ การประเมินสภาพร่างกาย วางแผนการพยาบาล 2. การสร้างความมั่นใจ

ดูแลการได้รับสารน้ำทางหลอดเลือดดำ กรณีที่มีปลายของกระดูกโผล่ออกมาภายนอก ห้ามดึงกลับ เข้าไปข้างใน กรณี Open fracture มีเลือดออกมากให้ stop bleeding โดยใช้วิธี direct pressure ป้องกันการติดเชื้อโดยยึดหลัก aseptic technique

การดามชั่วคราว (splinting ) เพื่อลดการเกิดภาวะแทรกซ้อนจากกระดูกหัก หลักในการดาม 1. ใช้ไม้ที่มีความยาวดามเหนือและใต้ต่อส่วนที่ได้รับบาดเจ็บ 2. การพันอวัยวะที่ได้รับบาดเจ็บกับ splint ให้ใช้ผ้ารองบริเวณใต้ข้อต่อเพื่อลดความเจ็บปวดจากการกดทับ 3. การพัน Elastic bandage ไม่พันแน่นจนเกินไปเพราะอาจทำให้การไหลเวียนของเลือดที่ไปเลี้ยงอวัยวะส่วนปลายลดลง

การบรรเทาปวด ( pain management ) หลักการพยาบาล 1. ประเมินระดับความเจ็บปวด 2. วางแผนการพยาบาล รายงานแพทย์ เพื่อพิจารณาให้ยาแก้ปวด 3. ให้การพยาบาลเพื่อบรรเทาอาการปวด 4. การประเมินผล

การป้องกันการติดเชื้อ ยึดหลัก aseptic technique * วัคซีนป้องกันบาดทะยักและยาปฎิชีวนะ

การเตรียมผ่าตัด 2.1 ประเมินสภาพร่างกาย 2.2 งดน้ำและอาหารทางปาก 1. การเตรียมทางด้านจิตใจ 2. การเตรียมทางด้านร่างกาย 2.1 ประเมินสภาพร่างกาย 2.2 งดน้ำและอาหารทางปาก 2.3 การทำแผลและการห้ามเลือด 2.4 การดาม 2.5 ยกส่วนปลายให้สูงกว่าหัวใจ 2.6 เตรียมผล lab , x-ray , EKG

2.7 ประสานงานกับธนาคารเลือด 2.8 ซักประวัติโรคประจำตัว การแพ้ยาและสารต่าง ๆ 2.9 ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับยาตามแผนการรักษา 2.10 เซ็นหนังสือยินยอมต่าง ๆ 2.11 ส่งผู้ป่วยเข้าห้องผ่าตัด

Thank you for your attention