แผลกระจกตา ( Corneal ulcer ) นายสุรเดช โพธิ์ศรีชัย (พยาบาล พม.)

แผลกระจกตา ( Corneal ulcer ) คำจำกัดความ แผลที่กระจกตา คือ ภาวะที่กระจกตาอักเสบเป็นแผล ติดเชื้อ ทำให้มีแผลเป็นและมีฝ้าขาวที่กระจกตา

กายวิภาคของกระจกตา มีลักษณะใส ไม่มีหลอดเลือด ความหนา ส่วนกลาง 0.52 มม. ส่วนริม 0.67 มม. กระจกตา ประกอบด้วย เยื่อบุผิว (epithelium) เยื่อฐาน (basement membrane หรือ Bowman’s ) โครงกระจกตา (stroma) Descemet’s membrane เยื่อบุโพรง (endothelium)

ปัจจัยเสี่ยงของการติดเชื้อที่กระจกตา 1. อุบัติเหตุ 2. ความผิดปกติของเปลือกตา ผิวตา -หลับตาไม่ลง (Facial palsy) -ตาปิดไม่สนิท(Lagophthalmos) -ขนตาทิ่ม (Trichiasis) -เปลือกตาอักเสบเป็นกุ้งยิง (Hordeolum) 3. ตาแห้ง เช่น โรครูมาตอยด์ ติดเชื้อ HIV เบาหวาน 4. โรคของผิวกระจกตา เช่น แพ้ยา (Stevens Johnson) การฉายรังสี ถูกสารเคมี ภาวะขาดวิตามินเอ วิตามินซี

อาการ severepain, photophobia, blepharospasm and lacrimation. If the central cornea is involved the patient will note a diminution of vision. red swollen lids, conjunctiva or both. In cases of Herpes Zoster severe neuralgic pain before any symptoms appear.

การวินิจฉัย History Infectious: – Contact Lens use: overnight wear, extended wear – Foreign bodies – Trauma (soil, vegetation) – Previous Surgery (ocular, refractive) – Exposure to contaminated water – Ocular medications

การวินิจฉัย History Impaired Host Defense: – Ocular chemical injury – Neurotrophic disease – Exposure and lid or lash malposition special eye microscope, known as a slit lamp.

การวินิจฉัย Corneal Scrape :get samples of the ulcer to send to the laboratory  (Gram stain and culture) - Aerobic (blood agar, chocolate agar) - Anaerobic (thioglycolate) - Fungal(Sabouraud Dextrose Agar c&s chloamphenical) Acanthamoebal (NNE:swab tube) - PCR pythium

Gram stain and culture

ระดับของแผลกระจกตา 1. mild corneal ulcer ที่มีขนาดน้อยกว่า 2 มม. ความลึกของแผลน้อยกว่า 20% ของความหนาของกระจกตา 2. moderate corneal ulcer ขนาด 2-5 มม. ความลึกของแผล 20-50 % ของความหนาของกระจกตา 3. severe corneal ulcer ขนาดใหญ่กว่า 5 มม. ความลึกของแผลมากกว่า 50 % ของความหนาของกระจกตา

ชนิดของแผลกระจกตา แบ่งตามลักษณะของการติดเชื้อ Bacterial (Especially N. gonorrhea, C. Diphtheria, E. Coli, Listeria and H. Aegypticus, streptococci and Pseudomonas) Fungal Acanthamoebal Viral (including Herpes Simplex virus usually type I and Herpes Zoster virus)

Fungal Corneal ulcer มีอาการช้า ค่อยเป็นค่อยไป Stromal infiltration in a feather like pattern. Thick cheesy hypopyon. ปวดตามาก โดยเฉพาะเวลากลางคืน

การรักษา การรักษาด้วยยา Natamycin 5% eye drop (filamentous) • Works particularly well w/ Fusarium spp Amphotercin B 0.15-0.30% (Candida) • Most effective for yeast • Also works well for Aspergillus spp (filamentous)

การรักษา Azole compound ออกฤทธิ์ขัดขวางการสร้างผนังเซลล์ของรา เช่น Ketoconazole eye drop, Fluconazole eye drop Oral itraconazole (200 mg/day) -Broad-spectrum activity against all Aspergillus & Candida but variable against Fusarium Intravenous antibiotics เช่น Amphotericin B

การรักษา การรักษาโดยการผ่าตัดหรือหัตการ Intracameral Antibiotics Subconjunctival antibiotics Superficial keratectomy AMT Scleral graft Glue application Keratoplasty - Lamellar ( Superficial ) - Deep ( Penetrating )

Bacterial Corneal Ulcer ลุกลามเร็ว หากมีอาการเป็นไปอย่างช้าๆ อาจเกิดจากเชื้อกลุ่ม mycobacterium ขอบแผลชัดเจน โครงกระจกตาอักเสบขุ่นทึบ /ตายเฉพาะส่วน มี discharge สีเหลืองเขียวจำนวนมาก มี hypopyon

การรักษา การรักษาด้วยยา Fortified Antibiotics – produce therapeutic conc in stroma Vancomycin, Ceftazidime, Amikacin, cefazolin Intravenous antibiotics Cycloplegic drops to prevent synechiae formation or when hypopyon present

การรักษา การรักษาโดยการผ่าตัดหรือหัตการ Subconjunctival antibiotics Intracameral antibiotics Superficial keratectomy AMT Scleral graft Glue application Keratoplasty - Lamellar ( Superficial ) - Deep ( Penetrating )

Subconjunctival Injection

Acanthamoebal corneal ulcer ปวดตามาก มากกว่ารอยโรคที่เห็น Punctate erosions and broad dendrites. Crescentic or annular infiltration

การรักษา 0.02% PHMB (polyhexamethylene biguanide hydrochloride) eye drop ขนาด 5 ml Diamidines (Propamidine) Biguanides (Chlorohexidine 0.02%) Aminoglycosides (Neomycin)

Viral corneal ulcer 1.Herpes simplex virus 2.Herpes zoster virus - มักไม่มีอาการ หรือเคืองตาเล็กน้อย ตาสู้แสงไม่ได้ กระจกตามีความรู้สึกลดลง - มีลักษณะเป็นกิ่งก้าน ย้อมติดสี fluorescein 2.Herpes zoster virus - มักมีตุ่มน้ำใสบริเวณหน้าผากจนถึงปลายจมูก - ปวดแสบปวดร้อน - มีไข้ - กระจกตาอักเสบหลายรูปแบบ

การรักษา Acyclovir ( Zovirax ) 3% eye ointment 5 times/day Acyclovir tab. 800mg 5 times/ day Steroids + Antibiotic skin oint. Steroids + Antibiotic eye drops Analgesics

ภาวะแทรกซ้อน Endophthalmitis Glaucoma Corneal perforation Descemetocele Corneal scar, nebula, leucoma PED anterior uveitis.

การพยาบาล ปวด วิตกกังวล ภาวะแทรกซ้อน การปฏิบัติตัวก่อนและหลังผ่าตัด