ระบาดวิทยา เบื้องต้น

ความเชื่อพื้นฐาน (Assumption) ปัญหาสาธารณสุข เช่น โรค ภัย ไข้ เจ็บ ส่วนใหญ่เป็นเรื่องธรรมชาติ บางครั้งสมเหตุสมผลหรือหลีกเลี่ยงไม่ได้ แต่หลายๆครั้งไม่สมเหตุสมผล หรือ สามารถหลีกเลี่ยงได้(บ้าง) ปัญหาสาธารณสุข บางครั้งเกิดโดยบังเอิญ หรือหาคำอธิบายไม่ได้ แต่ส่วนใหญ่แล้วเกิดจากสาเหตุที่อธิบายได้ โดยเฉพาะหากเกิดขึ้นหลายๆรายในสถานที่และเวลาใกล้กัน (Cluster)

Origin of Field Epidemiology ผู้ป่วยเสียชีวิต 500 รายในเวลา 10 วัน จอห์น สโนว์ (John Snow)

วัตถุประสงค์การศึกษาทางระบาดวิทยา เพื่อทราบขนาดและการกระจายของโรคในชุมชน เวลา บุคคล สถานที่ เพื่อทราบสาเหตุของโรค เพื่อทราบธรรมชาติของการเกิดโรค ปัจจัยที่ทำให้เกิดโรค และวิธีการถ่ายทอดโรค เพื่อเป็นแนวทางในการวางแผนการควบคุมและป้องกันการเกิดโรคในครั้งนี้และครั้งต่อๆไป

ระบาดวิทยา หมายถึงอะไร ระบาดวิทยา คือ การศึกษาการกระจาย และสิ่งกำหนด ของการเกิดโรคหรือปัญหาด้านสุขภาพ ในประชากร รวมถึงการใช้ประโยชน์จากความรู้นั้นในการป้องกันและควบคุมโรค (โดย John M. Last, 2001) “ความจริงของการเกิดโรคในประชากร”

การแก้ปัญหาสาธารณสุข จำเป็นต้องรู้ 1. ธรรมชาติของการเกิดปัญหาสาธารณสุขในประชากร 2. วิธีการควบคุมและป้องกันปัญหานั้นๆ วัตถุประสงค์ของระบาดวิทยา

ระบาดวิทยา สนใจอะไร จากความหมายของระบาดวิทยา... การเกิดโรค (Occurrence) การกระจาย (Distribution) สิ่งกำหนด (Determinants) การป้องกันและควบคุม (Prevention and Control)

หลักการเกิดโรค

องค์สามทางระบาดวิทยา(Epidemiologic Triad) Age Sex Genotype Health status Behaviour Nutritional status Host (คน) Agent (สิ่งก่อโรค) Environment (สิ่งแวดล้อม) Biological, chemical Infectivity Pathogenicity Virulence Antigenic stability Survival Weather Housing Geography Occupation Air quality Food

ภาวะสมดุลระหว่างองค์สามทางระบาดวิทยา Host- คน Agent- สิ่งก่อโรค Environment -สิ่งแวดล้อม

การเสียสมดุลก่อให้เกิดโรค เช่น Agent มากขึ้น Host- คน Agent สิ่งก่อโรค Environment -สิ่งแวดล้อม

การเสียสมดุลก่อให้เกิดโรค เช่น Host อ่อนแอ Agent -สิ่งก่อโรค Environment -สิ่งแวดล้อม

การเสียสมดุลก่อให้เกิดโรค เช่น สิ่งแวดล้อมเปลี่ยน Host- คน Agent- สิ่งก่อโรค Host- คน Agent- สิ่งก่อโรค Environment -สิ่งแวดล้อม

ปฏิสัมพันธ์ขององค์ประกอบสามทางระบาดวิทยา โรคไข้หวัดนก Host Agent Environment

ปฏิสัมพันธ์ขององค์ประกอบสามทางระบาดวิทยา โรคไข้หวัดนก Host Agent H5N1 Environment

การถ่ายทอดโรค 1. ถ่ายทอดโรคโดยตรง คือการถ่ายทอดจากคนที่ติดเชื้อไปอีกคนหนึ่งโดยตรง เช่น การจูบ การมีเพศสัมพันธ์ การถ่ายเลือดหรือผ่านรก 2. ถ่ายทอดโรคโดยทางอ้อม คือต้องอาศัยตัวกลาง เช่น โดยวัตถุ (อาหาร น้ำ เสื้อผ้า) โดยแมลง 16

ธรรมชาติของการเกิดโรค หมายถึง การดำเนินโรคที่เกิดขึ้นในคน โดยที่ไม่มีการรักษาหรือการแทรกแซงใดๆ การเกิดโรคเริ่มจากการสัมผัสปัจจัยที่เป็นสาเหตุของโรค ถ้าไม่มีการรักษา โรคอาจจะจบลงด้วยการหาย,การพิการ,หรือการตาย 17

ธรรมชาติของการเกิดโรค การเปลี่ยนแปลง ในร่างกาย วินิจฉัยได้โดย วิธีการตรวจปกติ เริ่มมีอาการ (Onset) สัมผัสสาเหตุ ระยะมีภูมิไวรับ ระยะไม่มีอาการ ระยะป่วยมีอาการ ระยะหาย เรื้อรัง พิการ ตาย ก่อนปฐมภูมิ/ปฐมภูมิ= กำจัดปัจจัยเสี่ยง ก่อนการเกิดโรค เช่น วัคซีน สุขศึกษา ทุติยภูมิ= ตรวจ ให้รู้ก่อนการ- วินิจฉัยปกติ เช่น Pap Smear ตติยภูมิ= การรักษา และฟื้นฟูสภาพ เช่น การให้ยารักษา ฯ 18

ลักษณะการเกิดโรคในชุมชน Endemic disease : โรคที่พบอยู่ได้บ่อยๆในพื้นที่ใดพื้นที่หนึ่ง Sporadic : โรคที่เกิดขึ้นกระจัดกระจายไม่เฉพาะที่และมักจะเกิดทีละราย เช่น โรคบาดทะยัก โรคไอกรน Epidemic : ปรากฏการณ์การเพิ่มขึ้นของโรคอย่างผิดปกติในชุมชนและไม่ได้คาดการณ์ไว้ล่วงหน้าในสถานที่หนึ่งและในช่วงเวลาหนึ่ง Pandemic : ลักษณะของโรคที่เกิดขึ้นในวงกว้าง เช่น เกิดทั่วประเทศ ระหว่างประเทศ 19

การเกิดโรค นิยามโรค (Definition) ขนาดปัญหา (Magnitude) ความรุนแรง (Severity)

นิยามโรค จำเป็นต้องมีเพื่อให้เข้าใจปัญหาตรงกัน ปรับปรุงได้เมื่อสถานการณ์เปลี่ยน เช่น มีความรู้ใหม่ เทคโนโลยีการตรวจดีขึ้น แบ่งตามระดับของโอกาสในการเป็นโรค สงสัย (Suspected): ประวัติ อาการ ตรวจร่างกาย น่าจะเป็น (Probable): ระดับสงสัยที่มีผล Lab เบื้องต้น ยืนยัน (Confirmed): ระดับสงสัยหรือน่าจะเป็นที่มีผล Labยืนยัน

นิยามผู้ป่วยไข้หวัดนก ผู้ป่วยที่สงสัย (suspected) ไข้ ร่วมกับ Influenza like illness หรือ หายใจหอบเหนื่อย ร่วมกับ ประวัติเสี่ยง ประวัติการสัมผัสสัตว์ปีกที่ป่วย หรือ ตาย ในระยะเวลา 7 วัน มีการตายของสัตว์ปีกอย่างผิดปกติในหมู่บ้าน ในรอบ 14 วัน ประวัติสัมผัสผู้ป่วยปอดบวม ใน 10 วัน ผู้ป่วยที่น่าจะเป็น (Probable) เป็นผู้ป่วยสงสัย และ ตรวจพบการติดเชื้อไข้หวัดใหญ่ A หรือ มีอาการระบบหายใจล้มเหลว หรือ เสียชีวิต ผู้ป่วยยืนยัน (Confirm) เป็นผู้ป่วยสงสัย ตรวจพบเชื้อไข้หวัดใหญ่ กลุ่ม A (H5)

ขนาดปัญหา จำนวนผู้ป่วย (หรือจำนวนผู้เสียชีวิต) เข้าใจง่าย อัตราป่วย (หรืออัตราตาย) ใช้เปรียบเทียบระหว่างประชากรแต่ละกลุ่ม ตัวตั้ง คือ จำนวนผู้ป่วย ตัวหาร คือ จำนวนประชากรผู้มีโอกาสเกิดโรค (Population at risk) นิยมแสดงเป็นจำนวน ต่อ 100,000 ประชากร

โรคที่เฝ้าระวังทางระบาดวิทยาที่สำคัญ ภาคเหนือ พฤษภาคม 2544 โรคที่เฝ้าระวังทางระบาดวิทยาที่สำคัญ ภาคเหนือ พฤษภาคม 2544 อัตราป่วยสูงสุด 5 อันดับ จำนวนผู้ป่วย มัธยฐาน เดือนนี้ ไข้หวัดใหญ่ 123 183 ไข้เลือดออก 175 124 ชิคุนกุนยา 11 1 อุจจาระร่วง 49 0 อัตราป่วย/แสน

ชนิดของการบอกขนาดปัญหา อุบัติการ (Incidence) ผู้ป่วยใหม่ที่เกิดขึ้นในช่วงระยะเวลาหนึ่ง มักใช้กับโรคเฉียบพลัน (เป็นเร็วหายเร็ว) เช่น จำนวนผู้ป่วยโรคอุจจาระร่วงในเดือน พ.ย. 2552 อัตราอุบัติการณ์ในช่วงการระบาด นิยมเรียก “Attack rate” ความชุก (Prevalence) ผู้ป่วย(ทั้งเก่าและใหม่)ที่ยังป่วยอยู่ ณ เวลาขณะใดขณะหนึ่ง มักใช้กับโรคเรื้อรัง (เป็นช้าหายช้า) เช่น จำนวนผู้ป่วยโรคเบาหวาน ณ วันที่ 1 ธ.ค. 2552

Incidence vs. Prevalence ป่วยรายใหม่ incidence ป่วยเก่า+ใหม่Prevalence ตาย หาย

ความรุนแรง (Severity) อัตราป่วยตาย (Case-fatality rate) จำนวนของผู้เสียชีวิตจากโรค ต่อ จำนวนผู้ป่วยโรคดังกล่าวทั้งหมด อัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อน ภาระโรค (DALY) ผลกระทบทางเศรษฐกิจและสังคม

หลักการกระจายของโรค 28

การกระจาย (Distribution) ไม่ได้หมายถึง การกระจาย (แพร่) ของโรคจากคนหนึ่งไปยังอีกคนหนึ่ง ซึ่งมักใช้คำว่า การถ่ายทอดโรค (Transmission) แทน ในทางระบาดวิทยา ดูลักษณะการกระจายตาม เวลา (Time): สถานที่ (Place) บุคคล (Person)

Time เกิดทุกปีหรือไม่ หรือหลายๆ ปีเกิดครั้งหนึ่ง (Secular trend)

Time มีความแตกต่างกันในแต่ละช่วงของปีหรือไม่ (Seasonal variation) 31

Time รูปแบบของการเกิดโรคบางครั้งสามารถอธิบายได้ โดยการศึกษาเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นก่อนหน้าการเกิดโรค 32

Time แสดงด้วย กราฟ (Histogram) แสดงจำนวนผู้ป่วยแยกตามวันเริ่มป่วย ซึ่งเรียกว่า Epidemic Curve กรณีเกิดการระบาดของโรค 33

ผู้ป่วยไข้หวัดนก H5N1 ตามวันเริ่มป่วย ประเทศไทย พ.ศ.2547-2549 (N=25) จำนวน (ราย) 2547 2548 2549 week ที่มา: สำนักระบาดวิทยา กรมควบคุมโรค

ที่มา: พญ.วรรธนา จินตฤทธิ์

Place เกิดขึ้นระหว่างประเทศ เกิดในพื้นที่เมือง หรือ ในชนบท เกิดในพื้นที่ที่เคยเกิดโรคมาก่อน หรือ พื้นที่ใหม่ เกิดในพื้นที่ใช้เขตแบ่งปกครอง แสดงด้วย Spot map หรือ Area map

Person อายุ เพศ อาชีพ ศาสนา การศึกษา เศรษฐกิจ พฤติกรรม เช่น อาหารที่กิน กิจกรรมร่วม ฯลฯ แสดงด้วย อัตราป่วยแยกตามกลุ่ม (Specific attack rate)

ตัวอย่าง: ลักษณะผู้ป่วยไข้หวัดนก H5N1 ในประเทศไทย ผู้ป่วยเด็ก (10 ราย): ชาย 9 ราย และ หญิง 1 ราย อัตราป่วยตาย (FR) 70% ผู้ป่วยผู้ใหญ่ (15 ราย): ชาย 7 ราย และ หญิง 8 ราย อัตราป่วยตาย (CFR) 67%

ตั้งสมมติฐาน: จากข้อมูลระบาดวิทยาเชิงพรรณนาที่รวบรวมได้ การกระจายของโรค Cases ประเมินสถานการณ์จากข้อมูลระบาดวิทยา Pathogen? Source? Transmission? Person Place Time ตั้งสมมติฐาน: จากข้อมูลระบาดวิทยาเชิงพรรณนาที่รวบรวมได้

สิ่งกำหนด (Determinants) หมายถึง สาเหตุหรือปัจจัยที่มีอิทธิพลต่อการเกิดโรค/ปัญหาสาธารณสุข แบ่งเป็น 3 องค์ประกอบหลัก (Epidemiological triads) คน (Host) ตัวก่อโรค (Agent) สิ่งแวดล้อม (Environment)

ผู้ป่วยโรคคางทูมกระจายตามห้องเรียนและวันเริ่มป่วย โรงเรียนอนุบาลแห่งหนึ่ง พฤษภาคม-กันยายน 2542 (N = 38) NS 1 NS 2 1 / 1 1 / 2 3 / 2 3 / 1 Weekly interval 2 / 1 2 / 2 Kit. ผู้ป่วยเด็ก 1 ราย ผู้ป่วยผู้ใหญ่ 1 ราย ที่มา: ยงเจือ เหล่าศิริถาวร สำนักระบาดวิทยา

ทำไมจึงเกิดการระบาดของโรคคางทูมในโรงเรียน การมี Agent เข้าไปในพื้นที่ที่ไม่เคยมีมาก่อน Agent เพิ่มจำนวน หรือ ความรุนแรงมากขึ้น มีการถ่ายทอดโรค (Transmission) เพิ่มมากขึ้น มีความไวรับต่อการเกิดโรคมากขึ้น (susceptibility) สิ่งแวดล้อม เช่น อุณหภูมิเหมาะสม ปัจจัยอื่นๆ เช่น ความครอบคลุมวัคซีนต่ำ

หลักการป้องกันควบคุมโรค

ป้องกัน vs ควบคุม: แนวคิดในอดีต การป้องกัน (Prevention) ก่อนเกิดโรค เพื่อ... ไม่ให้เกิดโรค การควบคุม (Control) เกิดโรคแล้ว เพื่อ... ลดขนาดและความรุนแรง

การป้องกันโรค: แนวคิดในปัจจุบัน เกิดโรค แสดงอาการ มีความไวต่อการเกิดโรค ป่วยแต่ไม่แสดงอาการ ป่วยและมีอาการ ป้องกันปฐมภูมิ ป้องกันทุติยภูมิ ป้องกันตติยภูมิ การส่งเสริมสุขภาพและการป้องกันเฉพาะโรค วินิจฉัยแรกเริ่มและรักษาทันที รักษาและฟื้นฟูสภาพ ลดอุบัติการณ์ ลดความชุก ลดความรุนแรง ลดการแพร่กระจาย ลดความชุก ลดความรุนแรง ลดการแพร่กระจาย ในปัจจุบัน...การป้องกันโรคมีความหมายครอบคลุมถึงการควบคุมโรคด้วย

ระบาดวิทยา หลักการป้องกันและควบคุมโรค แหล่งโรค/รังโรค คนที่มีความไวรับ / กลุ่มเสี่ยง เชื้อโรค / ปัจจัยเสี่ยง วิธีการถ่ายทอดโรค หลักการป้องกันและควบคุมโรค กำจัดแหล่งโรค / ปัจจัยเสี่ยง ตัดการ ถ่ายทอดโรค สร้างเสริม ความต้านทาน

กำจัดแหล่งรังโรค การรักษาผู้ป่วยและผู้ที่เป็นพาหนะโรค การแยกผู้ป่วย การเฝ้าระวังผู้สัมผัสโรค(ผู้ใกล้ชิดผู้ป่วย) การควบคุมสัตว์รังโรค

ตัดการแพร่เชื้อโรค การสุขาภิบาลสิ่งแวดล้อม (ขยะ ปฏิกูล น้ำเสีย น้ำดื่ม อาหาร) สุขอนามัยส่วนบุคคล การควบคุมแมงและสัตว์นำโรค การทำลายเชื้อโรค จำกัดการเคลื่อนย้ายของประชากร

การป้องกันผู้ที่มีความไวรับ การให้วัคซีน การป้องกันส่วนบุคล โภชนาการที่ดี การออกกำลังกาย

การป้องกันและควบคุมโรคไข้หวัดนก สัตว์ปีก กลุ่มเสี่ยง : เกษตรกร, คนเลี้ยงไก่ชน, เด็ก H5N1 มูลสัตว์, สารคัดหลั่ง การล้างมือ การกำจัดซากสัตว์ที่ถูกวิธี สุขาภิบาลอาหาร กำจัดสัตว์ปีก วัคซีนในสัตว์ LAB รายงาน, สอบสวนโรค สุขศึกษา สวมชุดป้องกัน วัคซีนในคน

การประยุกต์ระบาดวิทยาเพื่อแก้ปัญหาสาธารณสุข ความสำคัญของปัญหา (ขนาดปัญหา ความรุนแรง) ติดตามประเมินผล (การดำเนินงาน ผลกระทบ) การกระจาย (บุคคล เวลา สถานที่ ) บริหารจัดการ Resource & Participation coverage compliance timeliness สาเหตุและปัจจัย (ระดับบุคคล ระดับสังคม) เลือกมาตรการแก้ปัญหา (Promotion, Prevention, Control, Treatment, Rehabilitation) ต้องทราบ Efficacy

ประโยชน์ของงานระบาดวิทยา ใช้ศึกษาดูการเปลี่ยนแปลงของการเกิด การกระจายและแนวโน้มของการเกิดโรค เป็นแนวทางในการให้บริการสาธารณสุขทั้งทางด้านการส่งเสริมสุขภาพ การป้องกันควบคุมโรค เป็นแนวทางในการศึกษาวิจัย และค้นหาสาเหตุที่แท้จริงของปัญหาการเกิดโรคเพื่อบอกวิธีการแก้ไขอย่างมีประสิทธิภาพ 53

กิจกรรมหลักทางระบาดวิทยา 1. การเฝ้าระวังทางระบาดวิทยา ความปกติ ความผิดปกติ 2. การสอบสวนทางระบาดวิทยา ขอบเขตความผิดปกติ สาเหตุความผิดปกติ 3. การศึกษาวิจัยทางระบาดวิทยา ทดสอบสาเหตุความปกติ ทดสอบวิธีแก้ไขความผิดปกติ