แนวทางการรักษาโรคมะเร็งตับและท่อน้ำดี เพื่อประกอบการเบิกจ่ายค่าชดเชยการบริการทางการแพทย์ ในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ

Hepatocellular Carcinoma

หลักการการผ่าตัดมะเร็งตับเพื่อหวังผลหายขาด (curative) - 1 cm. free surgical resection margin) - Anatomical resection - Least intra operative blood loss using - Hepatic vascular inflow occlusion, - Lowering central venous pressure - Hemostatic machines - Ultrasonic aspirator - Argon beam coagulator - Vascular stapler - Intraoperative ultrasound หลักการการผ่าตัดมะเร็งตับเพื่อหวังผลหายขาด (curative)

Contra indication for hepatic resection Child’s class C ECOG scale = 3 - 4 Tumor involved major blood vessels Distant metastasis (Level I recommendation) Contra indication for hepatic resection

Indication for Liver Transplantation 1. Single tumor size <= 5 cms. 2. Multiple liver masses not more than 3 and size <= 3 cms each. 3. Tumor not involved major blood vessel. 4. No extrahepatic metastasis. Indication for Liver Transplantation

Other Means of Non-surgical Treatment (1) Transarterial Chemoembolization (TACE) TACE is major means of local control and treatment of hepatocellular carcinoma by transarterial embolizaton via hepatic artery using Iodized oil plus chemothera- peutic drug such as Mitomycin C / 5 Fluouracil / Cisplatin / Doxorubicin hydrochloride. Enhance and prolong local effects and prevent systemic side effects of chemotherapeutic drug by using gelatin sponge plug.

1. Unresectable HCC from extensive tumor. 2. Insufficient hepatic reserve postoperatively. 3. Medically contra-indication for major surgery. 4. Tumor downsizing prepare for hepatic resection or liver transplantation). 5. Ruptured HCC with hemoperitoneum. Indications for Transarterial Chemoembolization (TACE)

ContraIndications for Transarterial Chemoembolization Main portal vein thrombosis. Major hepatic insufficiency (Child-Pugh class C). Severe renal insufficiency). Biliary obstruction. Extensive extrahepatic metastasis.

Other Means of Non-surgical Treatment (2) Local tumor Ablation via percutaneous / open / laparoscopic approch - Ethanol ablation. - using 95% ethanol intra tumoral injection - Radio-frequency ablation (RFA) - Microwave ablation. - Cryoablation using liquid nitrogen.

Contraindications for Local tumor Ablation 1. Uncorrectable coagulopathy. 2. Uncontrolled sepsis . 3. ECOG. performance status 3 or 4. 4. Major hepatic insufficiency (Child-Pugh class C). Indications for Local tumor Ablation 1. Tumor size <= 3 cms. each. 2. Total tumor volume <30% of whole liver.

อนึ่งการทำ TACE อาจสามารถทำร่วมกับการรักษาแบบอื่นๆ เช่น radio frequency ablation หรือ tumor ablation อื่นๆ ซึ่งจากการศึกษาพบว่าการรักษาทั้งสองชนิดจะเสริมกันลการรักษาดีกว่า การรักษาแบบหนึ่งแบบใดเพียงอย่างเดียว

Other Means of Non-surgical Treatment (3) Stereotactic Body Radiation Therapy (SBRT) การรักษาด้วยรังสีรักษาแบบรังสีศัลยกรรม คือการฉายรังสีแบบเทคนิคก้าวหน้า ที่ให้ปริมานรังสีเฉพาะที่ ที่มีความถูกต้องแม่นยำสูงมาก โดยให้ปริมาณรังสีขนาดสูงต่อการฉายในแต่ละครั้ง จำนวนครั้งของการฉายประมาณ1-10 ครั้ง ซึ่งการให้ปริมาณรังสีโดยรวมเพียงพอ และส่งผลดีต่อการรักษา.

Contraindications for Stereotactic Body Radiation Therapy 1. Tumor more than 3 lesions 2. Large tumor size contraindicated to TACE or RFA. 3. Patient refused other modes of treatment . 4. Patient failed from other modes of treatment . 5. Portal vein thrombosis from tumor pressure effect. 6. Obstructive jaundice from tumor pressure effect. Contraindications for Stereotactic Body Radiation Therapy 1. Major hepatic insufficiency (Child-Pugh class C). 2. Unsafe mean liver dose to normal liver volume.

Cholangiocarcinoma

Cholangiocarcinoma Consist of two major types of tumor. Intra-hepatic type (Peripheral type) -> liver mass Extra-hepatic type (Central type) -> obst. jaundice. Hilar cholangiocarcinoma Distal CBD. Cholangiocarcinoma (Excluded ampullar carcinoma, gallbladder carcinoma) Cholangiocarcinoma

Curative Resection for Intrahepatic Cholangiocarcinoma 1. One cm. free surgical resection margin. 2. Anatomical liver resection. 3. Hepatoduodenal lymphadenectomy (skeletonization of hepatoduodenal ligament) 4. Least intra operative blood loss

Curative Resection for Extrahepatic Cholangiocarcinoma Proximal 1/3 (Hilar) cholangiocarcinoma 1. Hilar resection + anatomical liver resection (free surgical liver and bile duct resection margin.) 2. Hepatoduodenal lymphadenectomy (skeletonization of hepatoduodenal ligament) 3. Caudate lobe resection 4. Least intra operative blood loss

Curative Resection for Extrahepatic Cholangiocarcinoma Distal 1/3 cholangiocarcinoma 1. Pancreaticoduodenectomy (free surgical bile duct resection margin.) 2. Hepatoduodenal lymphadenectomy (skeletonization of hepatoduodenal ligament) 3. Least intra operative blood loss

Curative Resection for Extrahepatic Cholangiocarcinoma Middle 1/3 cholangiocarcinoma 1. Bile duct resection. (free surgical proximal and distal bile duct resection margin.) 2. Hepatoduodenal lymphadenectomy (skeletonization of hepatoduodenal ligament) 4. Least intra operative blood loss Or Treat as proximal 1/3 (hilar) cholangiocarcima Treat as distal 1/3 cholangiocarcima.

Palliative treatment of cholangiocarcinoma (1). Correction of obstructive jaundice 1. Surgical enterobiliary bypass. 2. Percutaneous transhepatic biliary drainage. 3. Endoscopic biliary stent. ผู้ป่วยควรได้รับการตรวจด้วย MRCP หรือ CT เพื่อประเมินกายวิภาค ของท่อน้ำดีที่อุดตันและวางแผนเข้าไประบายท่อน้ำดีขนาดใหญ่ และ มีการเชื่อมต่อกันมากที่สุด เพื่อหลีกเลี่ยงการ น้ำดีจากเนื้อตับที่ ฝ่อ เพื่อหลีกเลี่ยงการฉีดสารทึบแสงเข้าไปในท่อน้ำดีที่ไม่สามารถระบายออกมาได้

1. External beam radiotherapy. 2. Brachytherapy. Palliative treatment of cholangiocarcinoma (2). Radiotherapy 1. External beam radiotherapy. 2. Brachytherapy.

Palliative treatment of cholangiocarcinoma (2). Indication for radiotherapy ; 1. Palliative radiotherapy for unresectable primary tumor. 2. Palliative radiotherapy for distant metastatic sites such as bone, brain, spine, lymph nodes, soft tissue and others. 3. 5 FU based postoperative chemoradiotherapy In case of positive surgical margin / lymph nodes.

Systemic chemotherapy Must had histo patholgical confirmed of cholangiocarcinoma !!!!

Systemic chemotherapy 1. No indication for adjuvant chemotherapy for resectable cholangiocarcinoma. 2. Indication for locally advanced or metastatic cholangiocarcinoma only in patient with good performance status (ECOG. Class 0 - 2), no jaundice and good liver function. Response rate 10 – 40 % 5FU., Platinum based ; Cisplatin, Carboplatin Gemcitibine.

เพื่อการเบิกจ่ายชดเชยค่ารักษาผู้ป่วยมะเร็งท่อน้ำดีและถุงน้ำดี Protocol chemotheapy เพื่อการเบิกจ่ายชดเชยค่ารักษาผู้ป่วยมะเร็งท่อน้ำดีและถุงน้ำดี ปีงบประมาณ 2561

Protocol 1: ข้อพิจารณา Postoperative Chemo-radiation สําหรับผู้ป่วยมะเร็งมะเร็งท่อน้ำดีหลังการผ่าตัดร่วมกับรังสีรักษา ข้อพิจารณา 1) Positive margin, lymph node positive 2) ECOG performance status class 0 or 1

Protocol 2 : สูตรเคมีบำบัดรักษาผู้ป่วยมะเร็งท่อน้ำดีและถุงน้ำดีระยะลุกลามที่ไม่สามารถผ่าตัดได้ หรือระยะแพร่กระจาย

***ไม่ได้รับการบรรจุเข้าในบัญชียาหลักแห่งชาติ จึงยังไม่สามารถเบิกจ่ายตามสิทธิ์ระบบประกันสุขภาพได้ Protocol 2 : สูตรเคมีบำบัดรักษาผู้ป่วยมะเร็งท่อน้ำดีและถุงน้ำดีระยะลุกลามที่ไม่สามารถผ่าตัดได้ หรือระยะแพร่กระจาย