Case study 48 Facilitator: Pawin Puapornpong

History Case : ผู้ป่วยหญิงไทย อายุ 34 ปี PE Investigation Discussion Management History Case : ผู้ป่วยหญิงไทย อายุ 34 ปี เชื้อชาติไทย สัญชาติไทย ศาสนาพุทธ ภูมิลำเนา จ.ขอนแก่น Chief Complaint : ปวดท้องน้อย 2 วันก่อนมาโรงพยาบาล

History PE Investigation Discussion Management Present illness 2 วันก่อนมาโรงพยาบาล ปวดท้องน้อยบริเวณหัวหน่าว ปวดหน่วงๆ ตลอดเวลา ไม่มีร้าวไปที่ใด ไม่มีปวดย้ายที่ มีตกขาวสีเหลืองมีกลิ่นเหม็น ไม่คัน มีปัสสาวะแสบขัด ไม่มีไข้ ไม่มีเลือดออกทางช่องคลอด ไม่มีถ่ายเหลวหรือถ่ายเป็นเลือด ไม่มีคลื่นไส้อาเจียน ปฏิเสธประวัติกระทบกระแทก ไปพบแพทย์ที่ร.พ. แพทย์วินิจฉัยเป็นอุ้งเชิงกรานอักเสบได้ยาฉีดและยาฆ่าเชื้อแบบรับประทานกลับบ้าน ยากินกลับบ้าน (cef-3 250 mg IM, +- doxy, metro)

History PE Investigation Discussion Management Present illness 1 วันก่อนมาโรงพยาบาล ปวดท้องน้อยมากขึ้น ไม่มีไข้ อาการอื่นๆประมาณเดิม วินิจฉัยอุ้งเชิงกรานอักเสบ ได้ให้ยาแก้ปวดและยาฆ่าเชื้อแบบรับประทาน (doxycycline, clindamycin) กลับบ้าน 7 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล ปวดท้องน้อยมากขึ้น มีไข้ ตกขาวปริมาณเท่าๆเดิม ไม่มีเลือดออกทางช่องคลอด จึงมาร.พ.

Past history No underlying disease No food or drug allergy No smoking PE Investigation Discussion Management Past history No underlying disease No food or drug allergy No smoking No alcohol drinking No history of surgery No history of trauma

History PE Investigation Discussion Management OB – GYN history LMP 20/2/2559, PMP 20/1/2559, regular cycle, interval 30 days, duration 3 days, amount 1-2 pads/day Para 1-0-0-1, last 17 years Contraception : OCP , good compliance Active SI, last 2 weeks Single partner History of PID 6 years PTA Last pap smear - 6 years PTA

History PE Investigation Discussion Management Physical examination V/S : BT39.3 oC, PR 104 /min ,RR 24 /min, BP 124/72 mmHg GA : A Thai female, good consciousness HEENT : not pale conjunctivae, anicteric sclerae CVS : regular rhythm, normal s1s2, no murmur RS : both lungs clear Abdomen : normoactive bowel sound, mild tender at suprapubic area, no guarding, no rebound tenderness CVA : not tender both sides

Physical examination PV - MIUB : normal History PE Investigation Discussion Management Physical examination PV - MIUB : normal Vagina : normal mucosa, minimal whitish discharge, no foul smell Cervix : cervical motion tenderness, os closed, Nabothian cysts at 8,10 o’clock Uterus : marked tender Adnexa : mild tender both adnexa, no mass palpable Cul-de-sac : no bulging

Problem lists Acute pelvic pain with fever 2 days PTA History PE Investigation Discussion Management Problem lists Acute pelvic pain with fever 2 days PTA History of PID 6 years PTA Cervical motion tenderness, adnexal tenderness and uterine tenderness

Impression Differential diagnosis Acute pelvic inflammatory disease Urinary tract infection Acute appendicitis Other organs?

Ultrasonography (16/3/2559) Uterus Left adnexa History PE Investigation Discussion Management Ultrasonography (16/3/2559) Normal left ovary1.89*1.11 Uterus Left adnexa

History PE Investigation Discussion Management Right adnexa Complex mass Rt adnexa with mixed hypohyperechoic content (inhomogenous) 3.74*4.83*3.26cm

Ultrasonography (16/3/2559) TVS Uterus size 5.91 x 4.64 x 1.67 cm History PE Investigation Discussion Management Ultrasonography (16/3/2559) TVS Uterus size 5.91 x 4.64 x 1.67 cm Endometrial thickness 0.29 cm Complex mass with hypoechoic at right adnexa size 4.83 x 3.74 x 2.36 cm Left ovary size 1.89 x 1.11 cm, normal

CBC (16/3/59) Hb 13.9 g/dL WBC 18.4 x 103 /mm3 Hct 42.7 % History PE Investigation Discussion Management CBC (16/3/59) Hb 13.9 g/dL Hct 42.7 % RBC 5.67 x 106/mm3 MCV 75.3 fL MCH 24.5 pg MCHC 32.6 g/dL RDW 14.5 % Platelets 181 x 103 /mm3 WBC 18.4 x 103 /mm3 Differential White Cell Neutrophil 93.1 % Lymphocyte 3.6 % Monocyte 3.1 % Eosinophil 0.1 % Basophil 0.1 %

Urinalysis (16/3/59) Color : yellow Ketone : 4+ History PE Investigation Discussion Management Urinalysis (16/3/59) Color : yellow Transparency : slightly cloudy Specific gravity : 1.020 pH : 6.0 Nitrite : negative Protein : 1+ Glucose : negative Ketone : 4+ WBC : 3-5/HPF RBC : 5-10/HPF Epithelial cells : 1-2/HPF Urine bact : few UPT : negative

Electrolyte, BUN, Creatinine (16/3/59) History PE Investigation Discussion Management Electrolyte, BUN, Creatinine (16/3/59) Na 135.2 mmol/L K 3.4 mmol/L Cl 109 mmol/L HCO3 15.1 mmol/L BUN 10.7 mg/dL Creatinine 0.63 mg/dL

Serology (16/3/59) Anti - TP : non reactive HBsAg : negative History PE Investigation Discussion Management Serology (16/3/59) Anti - TP : non reactive HBsAg : negative Anti-HIV : negative

Hemoculture (16/3/59) Hemoculture x II No growth both History PE Investigation Discussion Management Hemoculture (16/3/59) Hemoculture x II No growth both

Diagnosis Tubo – ovarian abscess Differential diagnosis Torsion of right adnexa ??

Management Admit Empirical antibiotics Control pain Septic work up History PE Investigation Management Progression Management Admit Empirical antibiotics Clindamycin 900 mg IV q 8 hrs Gentamicin 240 mg IV OD Control pain Septic work up

History PE Investigation Management Progression Progression (18/3/59) S : อาการปวดท้องดีขึ้น PS 5/10 (จากเดิม10/10), ไม่มีไข้ O : - V/S : stable - Abdomen : mild tender at suprapubic area, no guarding, no rebound tenderness - PV – no cervical motion tenderness, mild tender at uterus, marked tender at right adnexa with palpable mass, Cul-de-sac - no bulging A : Imp. TOA  ประเมินหลังการรักษา TVS : Complex mass Rt adnexa with mixed hypo-hyperechoic content 5.58*3.52*4.37 cm, left ovary –not seen P : Continue IV antibiotics

Progression History History PE PE Investigation Investigation Discussion Management Management Progression Progression

History PE Investigation Management Progression Ultrasonography (18/3/2559) Complex mass Rt adnexa with mixed hypohyperechoic content 5.58*3.52*4.37 cm left ovary –not seen

Ultrasonography (18/3/2559) Uterus normal History PE Investigation Management Progression Ultrasonography (18/3/2559) Uterus normal Endometrial thick0.29cm no endometrial cavity Dx TOA admit IV ATB

History PE Investigation Management Progression Progression (21/3/59) S : ยังมีอาการปวดท้องอยู่เท่าๆเดิม ไม่มีไข้ ไม่มีคลื่นไส้อาเจียน ไม่มีถ่ายเหลว O : - V/S : stable - Abdomen : tender at RLQ and suprapubic area, voluntary guarding, no rebound tenderness A : Imp. TOA  re-evaluate TVS : mixed hypo-hyperechoic mass at right adnexa size 4.23 x 5.48 cm with spiculated pattern with diminished blood flow to mass, left ovary –not seen  นึกถึง right ovarian mass with complication (twisted dermoid cyst) P : set OR Emergency for exploratory laparotomy and cystectomy or salpingectomy

Ultrasonography (21/3/2559) History PE Investigation Management Progression Ultrasonography (21/3/2559) mixed hypo-hyperechoic mass at right adnexa size 4.23 x 5.48 cm with spiculated pattern with diminished blood flow to mass, left ovary –not seen

Ultrasonography (21/3/2559) Uterus normal History PE Investigation Management Progression Ultrasonography (21/3/2559) Uterus normal Endometrial thick0.29cm no endometrial cavity Dx TOA admit IV ATB

History PE Investigation Management Progression Operative finding Gangrenous of appendix pelvic type and rupture at tip Pus10ml Ileocaecectomy

Thank you for your attention.