Shock ผศ.พญ.รพีพร โรจน์แสงเรือง ภาควิชาเวชศาสตร์ฉุกเฉิน คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี

Outline Definition of shock Physiology of tissue perfusion Pathophysiology of Shock Shock in Trauma patient Cause of Shock Hemorrhagic Nonhemorrhagic Diagnosis of Shock Management Fluid and Blood replacement

=inadequate tissue perfusion = inadequate tissue blood flow Shock =inadequate tissue perfusion = inadequate tissue blood flow

สรีรวิทยาของการไหลเวียนเลือด 1. Perfusion pressure 2. Cardiac output 3. Distribution of Cardiac output

Perfusion pressure การไหลจะเกิดขึ้นได้ต้องมีแรงดันมากพอที่จะเอาชนะความต้านทานของการไหล Flow = Pressure Gradient/Resistance เลือดที่สามารถไปเลี้ยงอวัยวะหนึ่งๆได้ ต้องมี Perfusion pressure มากพอที่จะเอาชนะแรงต้านทาน(Resistance)ของหลอดเลือดนั้น

Tissue Perfusion r1 r2 r3 r4 RBF = (MAP-CVP)/rVR MAP = CO x SVR CVP CO 1/SVR = 1/r1 + 1/r2 + 1/r3 + 1/r4 + ...

ค่า Perfusion pressure ต่ำสุดที่ทำให้ยังคงมีเลือดไหลเวียนเรียกว่า Critical perfusion pressure

ค่า Critical perfusion pressure ของอวัยวะแต่ละชนิดไม่เท่ากัน สำหรับสมองและหัวใจจะมี Critical perfusion pressure ประมาณ 50 มิลลิเมตรปรอท ซึ่งทำให้ต้องการ MAP > 60 มิลลิเมตรปรอท หรือ Systolic blood pressure > 70 มิลลิเมตรปรอทเพื่อเปิดเส้นเลือดนั้น BACK

Cardiac Output Cardiac output คือค่าที่บอกถึงปริมาณของเลือดที่ไหลเวียนในร่างกายภายใน 1 นาที CO = Stroke volume x HR ถ้า CO มีปริมาณมากกว่าความต้องการเลือดขั้นต่ำของทุกอวัยวะรวมกัน ย่อมแสดงว่ามีปริมาณเลือดไหลเวียนไปยังอวัยวะต่างๆทั่วร่างกายได้เพียงพอ

Tissue Perfusion r1 r2 r3 r4 RBF = (MAP-CVP)/rVR MAP = CO x SVR CVP CO 1/SVR = 1/r1 + 1/r2 + 1/r3 + 1/r4 + ... BACK

Distribution of Cardiac Output ถ้า COไม่เพียงพอ ร่างกายจะมีการปรับให้เลือดไปหล่อเลี้ยงอวัยวะสำคัญคือหัวใจและสมองก่อนอวัยวะอื่นเสมอ(redistribution) Distributive shock

Distributive shock Anaphylaxis peripheral vasodilation จนมีเลือดไม่พอไปเลี้ยงสมอง Pheochromocytoma p. vasoconstriction อวัยวะส่วนปลายขาดเลือดในขณะที่มีเลือดไปเลี้ยงสมองค่อนข้างมาก Maldistribution

Adequate Tissue Perfusion 1. Adequate perfusion pressure 2. Adequate cardiac output 3. Proper distribution of cardiac output

Pathogenesis of Shock Macrocirculatory insufficiency Microcirculatory failure Cellular metabolic impairment

Macrocirculatory insufficiency Inadequate blood volume Failure of cardiac pump function Altered vascular tone

Inadequate blood volume Blood loss External Internal hemorrhage Plasma loss Burn Water and Electrolyte loss Vomiting Diarrhea Sweating

Failure of cardiac pump function Rate and rhythm disturbance Myocardial pump failure Obstruction to blood flow

Altered vascular tone BACK Vasodilatation Severe vasoconstriction Neurogenic shock Anaphylaxis Sepsis Severe vasoconstriction Pheochromocytoma Catecholamine shock Vasopressure infusion มากเกินไป BACK

Microcirculatory failure Intraorgan blood flow distribution Capillary perfusion pressure Blood viscosity Patency of capillaries Transcapillary exchange

Sepsis กระตุ้นให้เซลหลั่งสารmediatorจำนวนมาก microcirculatory failure เซลขาดเลือด เพิ่มCardiac Output toxin metabolitesจะกดการทำงานของหัวใจ ทำให้หลอดเลือดหด-ขยายตัวผิดปกติ เกิดสารน้ำในหลอดเลือดรั่วออกมาตามผนังหลอดเลือด เกร็ดเลือดเกาะกลุ่มจับตัวกัน มีลิ่มเลือดอุดตันภายในหลอดเลือด BACK

Cellular metabolic impairment เกิดการเปลี่ยนแปลงของผนังเซล การทำงานของเอนไซม์และไมโตคอนเดรียในเซลผิดปกติไป

Pathophysiology of Shock Pathogenetic mechanism Cardiorespiratory 1. Stage of impending shock compensation Inadequate perfusion 2. Stage of shock - ischemic cell injury - mediator release further diminished 3. Stage of deteriorating shock tissue perfusion

Shock in Trauma patient

Cause of shock Hemorrhagic shock Non hemorrhagic shock Class I-IV Cardiogenic shock Cardiac tamponade Tension pneumothorax Neurogenic shock Septic shock

Class I hemorrhage (15% Blood volume loss) Mild tachycardia Normal BP, pulse pressure, RR Compensatory restore blood volume in 24 hr. Crystalloid

Class II hemorrhage (15-30% Blood volume loss) PR 100 - 120 RR 20-30 Narrow pulse pressure Crystalloid May blood transfusion

Class III hemorrhage (30-40% Blood volume loss) Inadequate perfusion PR 120-140 RR 30 – 40 Anxious, Confused Narrow pulse pressure BP drop Crystalloid and Blood transfusion Stop Bleed, Surgery

Class IV hemorrhage (>40% Blood volume loss) Life threatening PR > 140 BP drop Narrow pulse pressure Oliguria Immediate blood transfusion Immediate surgery

Hemorrhagic shock

Hemorrhagic shock ในผู้ป่วย Class III หนัก 70 kg เสียเลือดประมาณ 1,470 ml (=70x70x30%) หากให้ crystalloids ตามหลัก 3:1 (การให้สารน้ำที่เป็น crystalloids จะมีการ shift ของสารน้ำจึงต้องให้อัตราส่วน 3 เท่า ) ในผู้ป่วยรายนี้จึงควรได้สารน้ำทั้งหมด 4,410 ml

Non hemorrhagic shock Cardiogenic shock Cardiac tamponade Tension pneumothorax Neurogenic shock Septic shock

Cardiogenic shock Myocardial dysfunction Blunt cardiac injury ECG Cardiac tamponade Air embolus Myocardial infarction ECG Ultrasound

Cardiac tamponade Penetrating injury บริเวณหน้าอก Tachycardia Hypotension Muffled heart sounds Engorged neck Ultrasound ECG Pericardiocentasis Thoracotomy

Cardiac tamponade

Tension pneumothorax Intrathoracic pressure  Venous Return Acute respiratory distress Subcutaneous emphysema Trachea shift Engorged neck veins Hypotension Decreased BS Hyper resonance percussion Needle thoracotomy เพื่อ decompression และทำ ICD ต่อไป

Neurogenic shock Decreased sympathetic tone Spinal cord injury และมักไม่สัมพันธ์กับภาวะ intracranial injury Bradycardia Hypotension No narrow pulse pressure and cutaneous vasoconstriction

Septic shock Low incidence Several hour after trauma Early septic shock : vasodilate Tachycardia Warm skin Systolic pressure ใกล้เคียงกับค่าปกติ Wide pulse pressure Late cutaneous vasoconstriction Decreased SBP Narrow pulse pressure

Initial assessment and management in trauma patient Airway with C-spine protection Breathing with Ventilation Circulation with Stop bleeding Disability Exposure and Environment Urinary Catheterization Gastric Decompression

Airway with C-spine protection Open airway Intubation On Collar C-spine injury  neurogenic shock

Breathing with Ventilation Oxygenation maintain SatO2 > 95% Ventilation Monitor SatO2, ABG Detect tension pneumothorax

Circulation with Stop bleeding External Local pressure Internal Immobilization Detect cardiac tamponade and internal bleeding FAST, DPL, CXR, Pelvis,EKG Surgery, Embolization, Pericardiocentasis

Pelvic fracture

Circulation with Stop bleeding Large bore IV with short 16 gauce neddle Antecubital vein Central venous (femoral, jugular, subclavian) Detect complication Cutdown saphenous Intraossous access in < 6 years Investigation and cross match Isotonic crystalloid 2 L Reevaluate Class of hemorrhage Response to initial Fluid resuscitation

Antecubital and Great saphenous Vein

Disability GCS Pupillary response Alteration of consciousness intracranial injury Inadequate perfusion

Exposure and Environment Remove cloth and log roll Miss injury Detect urethral injury (contraindication for foley cath) Bleeding per meatus PR High riding prostate Can’t palpable Mobile Keep warm IV 39 c

Adjunct Urinary Catheterization Nasogastric tube NG เพื่อทำ gastric decompression CXR, Pelvis, Lateral cross table c-spine

หลักการพิจารณาการให้สารน้ำและเลือด isotonic crystalloid 2 ลิตร ในผู้ใหญ่หรือ 20 มล./กก. ในเด็ก ชดเชยให้ประมาณ 40% ของปริมาณเลือดทั้งหมดของร่างกายในผู้ป่วยที่หนัก 70 กก.

การประเมิน Rapid response (เสียเลือดน้อยกว่า 20% ) Transient response (เสียเลือด20-40%+blood transfusion) No response (เสียเลือด >40% +blood transfusion+surgery)

แยกภาวะอื่นๆออกไปด้วยเช่น Cardiac tamponade หรือ tension pneumothorax

การพิจารณาให้ส่วนประกอบต่างๆในเลือด การเสียเลือดมากจะมีสูญเสียcoagulation factors ไปด้วย การให้เลือดหรือสารน้ำในปริมาณมากอาจทำให้เกิดการเจือจางของ platelets และ clotting factors ตรวจวัดcoagulogram

การประเมินการให้สารน้ำ CVP (central venous pressure) Urinary output Acid/base balance

CVP (central venous pressure) ถ้า Volume ที่ให้ไปสามารถอยู่ใน venous space ได้ CVP จะเพิ่มขึ้นไม่มาก แต่ถ้า มากเกิน venous space จะทำให้ CVP สูงขึ้นมาก การประเมิน CVP เป็นการประเมินการเปลี่ยนแปลง ดังนั้นค่า CVP ที่สูงตั้งแต่ต้นจึงไม่ได้บ่งว่าน้ำเพียงพอแล้วแต่อาจเกิดได้จากหลายสาเหตุเช่น ภาวะCOPD

Urinary output อัตราการไหลของปัสสาวะควรจะมากกว่า 0.5 ml/kg/hr ในผู้ใหญ่ มากกว่า 1 ml/kg/hr ในเด็ก มากกว่า 2 ml/kg/hr ในเด็กที่มีอายุน้อยกว่า 1 ปี ภาวะที่มีการลดลงของอัตราการไหลของปัสสาวะหรือปัสสาวะมี specific gravity มากขึ้นบ่งว่าการ resuscitation ไม่เพียงพอ

Acid/base balance Hypovolemic shock Early Late respiratory alkalosis and mild metabolic acidosis Late severe metabolic acidosis จาก anaerobic metabolism ซึ่งจะมี lactate ที่สูงขึ้นด้วย

ดังนั้นการประเมินผู้ป่วยอาจใช้ base deficit และ serum lactate ในการประเมินความรุนแรงของภาวะ shock และ สามารถเจาะดูเป็นระยะเพื่อดูการตอบสนองต่อการรักษา

Trauma team Team leader Airway clears the airway, controls breathing, and carries out central venous or arterial cannulation (if needed) Circulation responsible for wide bore peripheral intravenous cannulation, insertion of chest drains (if needed), splinting fractures, catheterisation, and so on Relatives makes sure the relatives are kept informed of the patient's condition

Happy ending !!!!