Facilitator: Pawin Puapornpong Case study 24 Facilitator: Pawin Puapornpong

ผู้ป่วยหญิงไทยคู่ อายุ 35 ปี เชื้อชาติไทย สัญชาติไทย ศาสนาพุทธ Identification data ผู้ป่วยหญิงไทยคู่ อายุ 35 ปี เชื้อชาติไทย สัญชาติไทย ศาสนาพุทธ อาชีพ ค้าขาย ภูมิลำเนา จังหวัดนครนายก สิทธิการรักษา ประกันสุขภาพถ้วนหน้า Chief complaint : มีเลือดออกจากช่องคลอดผิดปกติ 2 days PTA

Present illness 2 days PTA ผู้ป่วยมีประจำเดือนปริมาณมากผิดปกติ โดยใช้ผ้าอนามัยมากขึ้น จาก ปกติ 3 ผืน เป็น 5 ผืนต่อวัน ประจำเดือนมีลักษณะ สีแดงสด มีลิ่มเลือดปน ร่วมกับมีอาการปวดท้องน้อยมากขึ้น ลักษณะปวดบีบๆ เป็นพักๆ ไม่มีตกขาว ผิดปกติ ไม่เจ็บช่องคลอดตอนมีเพศสัมพันธ์ ไม่มีหน้ามืดอ่อนเพลีย ไม่มี คลื่นไส้อาเจียน ไม่มีอาการคัดตึงเต้านม ไม่มีปัสสาวะบ่อย ไม่มีปัสสาวะขุ่น ไม่มีปัสสาวะแสบขัด ไม่มีอุจจาระผิดปกติ ไม่มีน้ำหนักลดผิดปกติ ไม่มีกินจุ ไม่มีอาการร้อนหนาวผิดปกติ ไม่มีประวัติได้รับอุบัติเหตุบริเวณอุ้งเชิงกราน

ปฏิเสธประวัติโรคประจำตัว ปฏิเสธประวัติแพ้ยาแพ้อาหาร Past history ปฏิเสธประวัติโรคประจำตัว ปฏิเสธประวัติแพ้ยาแพ้อาหาร ปฏิเสธประวัติได้รับอุบัติเหตุรุนแรง ปฏิเสธประวัติเคยได้รับการผ่าตัด ปฏิเสธประวัติการได้รับเลือด ปฏิเสธประวัติเลือดออกง่ายหรือหยุดยาก

Menarche 12 years LMP 28 days left Ob-Gyn history PARA 2-0-0-2 last 6 years NL Menarche 12 years LMP 28 days left Duration 5 days Interval 27 days Volume 3 full pads/days (2 pads for daytime and 1 pad for night) มีเพศสัมพันธ์สม่ำเสมอ ไม่มีประวัติคู่นอนหลายคน ทั้งผู้ป่วยและสามี มีประวัติใช้ยาคุม DMPA 6 ปีก่อน ใช้ติดต่อกันนาน 3 ปีแล้วหยุด ปฏิเสธประวัติโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ ยังต้องการมีบุตร

ปฏิเสธประวัติดื่มแอลกอฮอล์และสูบบุหรี่ ปฏิเสธประวัติใช้ยาประจำ Personal history อาชีพ ค้าขายในตลาดสด ปฏิเสธประวัติดื่มแอลกอฮอล์และสูบบุหรี่ ปฏิเสธประวัติใช้ยาประจำ ปฏิเสธประวัติใช้ยาต้ม ยาหม้อ ยาลูกกลอน ยาชุด ยาสมุนไพร

ปฏิเสธประวัติโรคเลือดในครอบครัว มีประวัติป้าเป็นมะเร็งเต้านม Family history ปฏิเสธประวัติโรคเลือดในครอบครัว มีประวัติป้าเป็นมะเร็งเต้านม

Vital signs : BT 36.8 c PR 86/min RR 16/min BP 120/80 mmHg Physical examination Vital signs : BT 36.8 c PR 86/min RR 16/min BP 120/80 mmHg GA : A Thai female, good consciousness, not pale, no jaundice, no cyanosis HEENT : not pale conjunctiva, anicteric sclera, no thyroid gland enlargement, no cervical and supraclavicular lymphadenopathy Breast : equally both size, no hyperpigmented nipple, no skin dimple, no nipple retraction , no abnormal discharge, no palpable mass, no tenderness, no axillary lymphadenopathy

Heart : full pulse and regular rhythm, normal S1S2, no murmur Physical examination Heart : full pulse and regular rhythm, normal S1S2, no murmur Lungs : normal breath sound, no adventitious sound Abdomen : normative bowel sound, soft, tender at suprapubic area, no guarding, no rebound tenderness, no palpable mass, no hepatosplenomegaly, no inguinal lymphadenopathy Extremities : no rash, no petechiae, no ecchymosis, no pitting edema, capillary refill < 2 sec

Vagina : normal mucosa, no discharge Physical examination Pelvic examination MIUB : normal pubic hair distribution, normal external genitalia, no discharge per urethra, normal Bartholin’s gland, Vagina : normal mucosa, no discharge Cervix : multiparous cervix, no grossly lesion, bleeding per os, no cervical motion tenderness Uterus : slightly enlarge (6-8 weeks size), mild tenderness Adnexal : freely move, no mass, not tender Cul-de-sac : no mass, no bulging

1. Hypermenorrhea 2 days PTA 2. Dysmenorrhea 2 days PTA Problem list 1. Hypermenorrhea 2 days PTA 2. Dysmenorrhea 2 days PTA 3. Secondary infertility

Differential diagnosis 1. Adenomyosis 2. Uterine leiomyoma 3. Ectopic pregnancy

1. Endometrial sampling : secretory phase Investigation 1. Endometrial sampling : secretory phase 2. TVS : slightly enlarge uterus (8x6x4 cm), intrauterine cavity mass 2 cm, endometrial lining thickness 7 mm, normal ovaries, no free fluid in cul-de-sac 3. Urine pregnancy test : negative 4. Semen analysis : oligospermia

Definitive diagnosis Submucous leiomyoma

Management Symptomatic treatment 1. NSAIDs for dysmenorrhea Mefenamic acid (500) 1 tab po tid pc 2. Antifibrinolytic for hypermenorrhea Tranexamic acid (250) 2 tab po tid pc

Set OR for open myomectomy Management Specific treatment 1. Uterine leiomyoma Set OR for open myomectomy Follow up OPD 2 weeks เพื่อฟังผลชิ้นเนื้อและผลหลังผ่าตัด 2. Secondary infertility Intrauterine insemination

ช่วยนัดติดตามเรื่องภาวะมีบุตรยากกับแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ Patient education โรคเนื้องอกมดลูก สามารถเป็นซ้ำได้แม้จะผ่าตัดไปแล้ว จำเป็นต้องนัดมาติดตาม อาการอย่างสม่ำเสมอ โรคนี้เกิดจากการเปลี่ยนแปลงของเซลล์ที่ผิดปกติ ไม่สามารถ ป้องกันได้ แต่เป็นเพียงก้อนเนื้อที่ไม่ใช่เนื้อร้าย ในผู้ป่วยรายนี้ นัดติดตามผลทุก 1 ปี แนะนำให้รักษาสุขภาพให้แข็งแรง รับประทาน อาหารที่มีประโยชน์ ออกกำลังกายสม่ำเสมอ หากมีอาการผิดปกติ เช่น มีเลือดออกจากช่อง คลอดผิดปกติ ให้มาพบแพทย์ก่อนกำหนดได้ ช่วยนัดติดตามเรื่องภาวะมีบุตรยากกับแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ