Conference Case 1

ภูมิลำเนา ต. ท่าเสา อ. เมือง จ. อุตรดิตถ์ Case เด็กหญิงไทย อายุ 8 ปี 10 เดือน ภูมิลำเนา ต. ท่าเสา อ. เมือง จ. อุตรดิตถ์ ประวัติได้จากมารดาของผู้ป่วย ผู้ป่วย และเวชระเบียน ประเมินแล้วเชื่อถือได้มาก CC : ไข้สูง 3 วันก่อนมาโรงพยาบาล

PI : - 3 days PTA มีไข้สูงลอย ร่วมกับมีไอเสมหะ น้ำมูกใส ปวดศีรษะ ปวดเมื่อยตามร่างกาย ไม่มีคลื่นไส้อาเจียน ไม่มีถ่ายเหลว ไม่มีปัสสาวะแสบขัด - 2 days PTA (fever day 2) มา รพ ตรวจเลือด CBC : WBC 10800 , PMN 84 ,L 12.8, plt 330000 , Hct 39.5 ได้ยาลดไข้ แก้ไอกลับไปทาน ยังคงมีไข้สูง ปวดศีรษะ ไอเสมหะ น้ำมูก คลื่นไส้อาเจียนเป็นน้ำลาย 2-3 ครั้ง ทานอาหารได้น้อยลง ปวดท้อง ซึมลง ไม่มีจุดเลือดออก ไม่มีเลือดออกผิดปกติ - วันนี้มาพบแพทย์ตามนัด ยังมีไข้อยู่ CBC : WBC 8000 , PMN 83 ,L 12 plt 155000 , Hct 38 จึงให้นอน รพ

Past history มารดาฝากครรภ์ที่ รพ ผลตรวจปกติตลอด - ประวัติการฝากครรภ์และการคลอด มารดาฝากครรภ์ที่ รพ ผลตรวจปกติตลอด Serology negative all คลอดปกติ ครบกำหนด BW 3100 gm หลังคลอดแข็งแรงดี กลับบ้านพร้อมมารดา ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต no underlying disease no drug and food allergy ปฏิเสธประวัติการผ่าตัดในอดีต

Past history - ประวัติวัคซีนและพัฒนาการ ประวัติประจำเดือน รับวัคซีนครบตามเกณฑ์ เรียนชั้น ป. 2 ประวัติประจำเดือน ยังไม่มีประจำเดือน ประวัติครอบครัว ปฏิเสธการเจ็บป่วยเป็นไข้ของคนในครอบครัวช่วงนี้ มารดาป่วยเป็นมะเร็งเต้านม

Past history ประวัติอื่นๆ มีประวัติเดินทางไปจังหวัดเลยเมื่อ 2 สัปดาห์ ก่อนหน้านี้ (ในเมือง) ปฏิเสธประวัติเข้าป่า ลุยน้ำ มีคนแถวบ้านป่วยเป็นไข้เลือดออก

Physical examination BT 38.8 ,PR 120 full, RR 26, BP 100/60 BW= 23 kg, Ht= 131 cm GA : a Thai girl, good consciousness, not pale, no jaundice, no dyspnea HEENT : not pale conjunctiva, anicteric sclera, mild injected pharynx , tonsil not enlarge, no exudate , no oral ulcer, no cervical LN enlarge Heart : normal s1s2, no murmur, regular rhythm, tachycardia

Physical examination Lung : clear, normal breath sound Abdomen : no distend, normoactive BS , soft , mild tender at RUQ, no guarding, no rebound tenderness, liver and spleen cannot be palpated, splenic dullness negative CVA : not tender Extremities : no rash, no eschar, no petechiae Tourniquet test : negative

with non specific symptoms Problem list Acute high grade fever with non specific symptoms

Differential diagnosis Non- specific viral infection Dengue fever / Dengue hemorrhagic fever Influenza Viral gastritis UTI

Investigation CBC UA Plan F/U CBC 22/6/54

5%D/N/2 90 cc/hr (M+3%def) Date Time BP T PR RR Hct Tx& Lab D4 21/6 14.30 100/60 38.8 102 F 26 38 5%D/N/2 50 cc/hr (80% MT) CBC 18.00 110/60 39.9 112 F 24 5%D/N/2 90 cc/hr (M+3%def) UA : ketone 3+, sp.gr. 1.025 22.00 40 110 F 24.00 5%D/N/2 70 cc/hr (M) Urine sp.gr. 1.006 เวรบ่าย Intake : oral=200 cc, IV=720 cc Total = 920 cc Output : urine 880 cc (4.7 cc/kg/hr) 22/6 D5 02.00 100/70 38.3 06.00 110/70 132 F 08.00 100/50 116 F เวรดึก Intake : oral=500 cc, IV=560 cc Total = 1060 cc Output : urine 400 cc (2.1 cc/kg/hr) 10.00 39.1 130 F CBC ปวดท้องด้านขวาบน, liver cannot be palpated 12.00 35 14.00 39 120 F เวรเช้า Intake : Oral= 200 cc, IV= 416 cc Total = 616 cc Output: urine = 600 cc( 3.2 cc/kg/hr)

Provisional diagnosis Dengue fever/Dengue hemorrhagic fever

Management

ไข้ลงวันนี้ เข้า leakage stage Date Time BP T PR RR Hct Tx& Lab 22/6 D5 18.00 100/50 38.8 124 F 26 37 5%D/N/2 50 cc/hr (80% MT)  Plt 102,000 baseline Hct =39 20.00 100/60 108 F Liver 2 cm BRCM 22.00 37.2 116 F 24 24.00 38 เวรบ่าย Intake : oral=150 cc, IV=400 cc Total = 550 cc Output : urine 260 cc (1.4 cc/kg/hr) 23/6 D6 02.00 90/60 38.3 114 F ไข้ลงวันนี้ เข้า leakage stage 06.00 37.3 110 F 45 08.15 112 Fairs 5%D/NSS 230 cc/hr x 1 hr (10 cc/kg) CBC Plt=22000 เวรดึก Intake : Oral= 100 cc, IV= 416 cc Total = 516 cc Output: urine = 240 cc (1.3 cc/kg/hr)

ไม่ต้อง load Date Time BP T PR RR Hct Tx& Lab 23/6 D6 9.15 90/60 90 F 5%D/NSS 160 cc/hr (7 cc/kg) 10.15 46 5%D/NSS 230 cc/hr (10 cc/kg)  PT, PTT BUN, Cr, electrolyte LFT ไม่ต้อง load 11.30 100/70 102 F 12.30 96 F 13.30 100/60 14.30 84 F 42 5%D/NSS 115 cc/hr (5 cc/kg) Vit K 10 mg IV 15.30 108 F 16.30 8ชม.หลังช้อค iv=MT+5%=8115=920 ได้จริงiv=1342 ควรได้ colloid เวรเช้า Intake : oral=300 cc, IV=1342 cc Total = 1642 cc Output : urine 300 cc (1.6 cc/kg/hr)

BUN, Cr , electrolyte 23/6/54 BUN 5 mg/dl (8-26) creatinine 0.55 mg/dl (0.6-1.1) Na 134 mmol/L (135-144) potassium 3.9 mmol/L (3.6-5.1) Cl 107 mmol/L (101-111) CO2 19 mmol/L (22-32) Back

Date Time BP T PR RR Hct Tx& Lab 23/6 D6 17.30 100/60 100 F 18.00 44 ได้ IV = 2512 (M+5% def = 2710) 18.30 100/70 104 F Dextran 230 cc in 1 hr ------dose 1 19.30 88 F 37 20.30 105/70 84 F 5% D/NSS 23 cc/hr (1 cc/kg/hr) 21.30 41 22.30 96 F 5% D/NSS 69 cc/hr (3 cc/kg/hr) 23.30 98 F เวรบ่าย Intake : oral=200 cc, IV=690 cc Total = 890 cc Output : urine 350 cc ( 1.9 cc/kg/hr)

ปลายมือเท้าเย็น หายใจเหนื่อยมากขึ้น แน่นท้อง Date Time BP T PR RR Hct Tx& Lab 24/6 Sh. 1 01.30 90/80 120 fair 30 Dextran 230 cc in 1 hr ------dose 2 ปลายมือเท้าเย็น หายใจเหนื่อยมากขึ้น แน่นท้อง cap refill = 3 secs Lung : decrease breath sound Rt lung fine crepitation both lower lung Abd : ascites , tender RUQ, liver 3 FB BRCM 02.30 100/60 100 F 32 37 5% D/NSS 23 cc/hr (1 cc/kg/hr) 03.30 100/70 04.30 100/80 120 F 05.30 90/60 100 fair Sh. 2 06.00 36.5 130 fair 50 Leak ครบ 24 ชม. 06.45 ------dose 3 07.50 105/70 40 5% D/NSS 70 cc/hr (3 cc/kg/hr) เวรเช้า Intake : oral=50 cc, IV=621 cc Total =671 cc Output : urine 200 cc ( 1.08 cc/kg/hr)

Date Time BP T PR RR Hct Tx& Lab 24/6 8.00 CXR , Lasix 12 mg IV 9.00 100/60 100 F 10.00 105/60 120 fair 50 10.30 90/60 125 fair 36 Dextran 230 ml drip in 2 hr (ได้แค่ 1 hr = 115 ml) -------dose 4 ไข้ลดลงมาได้ 36 hr 11.00 114 F 38 11.30 102 F 41 Dextran 60 ml drip in 1 hr (MT) 12.30 100/70 40 Dextran 10 ml drip in 1.5 hr (KVO) PT,PTT BUN, Cr LFT 13.00 104 F 14.00 100/80 96 fair 28 42 14.30 15.00 94 F 15.30 105/80 Dextran 10 ml drip in 1 hr (KVO) เวรเช้า Intake : oral=220 cc, IV=430cc Total = 650 cc Output : urine 120 cc ( 0.6 cc/kg/hr) + 2 ครั้ง

BUN, Cr 24/6/54 BUN 7 mg/dl (8-26) creatinine 0.51 mg/dl (0.6-1.1) Back

Date Time BP T PR RR Hct Tx& Lab 24/6 17.00 110/80 72 F 5% D/NSS 10 cc/hr off iv 17.30 110/70 104 F เหนื่อย อืดแน่นท้อง Lung : decrease breath sound RLL Abd : Liver 4 cm BRCM with ascites 18.00 40 Lasix 30 mg IV 19.00 100/60 108 F 20.00 100/80 100 F 21.00 112 F Off IV, on HL 22.00 46 22.15 100/70 23.00 24.00 110/60 เวรบ่าย Intake : oral=100 cc, IV=50 cc Total = 150 cc Output : urine 300 cc (1.6 cc/kg/hr)

อาการเหนื่อย และอืดแน่นท้องลดลง ปัสสาวะออกน้อย Date Time BP T PR RR Hct Tx& Lab 25/6 01.00 110/70 120 F 02.00 102 F 28 42 03.00 100/80 84 F 04.00 110/80 116 F 05.00 115/70 94 F 06.00 105/70 36.4 86 F 30 43 07.00 80 F 26 เวรดึก Intake : oral=100cc, IV=0 cc Total =100 cc Output : urine 0 cc ( 0 cc/kg/hr) Date Time BP T PR RR Hct Tx& Lab 25/6 09.00 100/70 88 F อาการเหนื่อย และอืดแน่นท้องลดลง ปัสสาวะออกน้อย Lung : decrease breath sound RLL Abd : liver 3 FB BRCM with mild tender, asites 09.40 Lasix 30 mg IV 10.40 95/60 108 F 12.00 100/60 102 F 43 14.00 110/70 16.00 84 F เวรเช้า Intake : oral=300cc, IV= 0 cc Total = 300 cc Output : urine 240 cc (1.3 cc/kg/hr)

Date Time BP T PR RR Hct Tx& Lab Date Time BP T PR RR Hct Tx& Lab 26/6 25/6 18.00 100/60 37 94 F 24 40 Lasix 25 mg IV 20.00 22.00 36.8 90 F 24.00 120/80 96 34 เวรบ่าย Intake : oral=50cc, IV= 0 cc Total = 50 cc Output : urine 400 cc (2.2 cc/kg/hr) Date Time BP T PR RR Hct Tx& Lab 26/6 02.00 100/60 36.2 90 28 04.00 100/70 86 06.00 36.1 88 35 08.00 เวรดึก Intake : oral=50 cc, IV=0 cc Total =50 cc Output : urine 0 cc (0 cc/kg/hr)

27/7/54 :ไม่มีไข้ ทานอาหารได้มาก ปัสสาวะบ่อย คันตามแขนขา ไม่หอบ Date Time BP T PR RR Hct Tx& Lab 26/6 อาการเหนื่อยและแน่นท้องลดลง lung : decrease breath with crepitation RLL Abd : mild distend, liver 2 FB BRCM 10.00 100/70 92 26 Lasix 30 mg IV 14.00 36.8 90 เวรเช้า Intake : oral=200 cc, IV=0 cc Total =200 cc Output : urine 800 cc ( 4.3cc/kg/hr) , 27/7/54 :ไม่มีไข้ ทานอาหารได้มาก ปัสสาวะบ่อย คันตามแขนขา ไม่หอบ lung : decrease breath sound RLL CXR Plan : D/C

Form ปรอท

Dengue shock syndrome

CBC 21/6/54 differential PMN 83.3 % Lymph 12.7% Mono 3.9 % Eos 0.0 % WBC 8000 cells/cu.mm RBC 4.92 mil/cu.mm Hb 12.5 gm% Hct 38.7 % MCV 78.5 fl MCH 25.4 pg MCHC 32.4 g/dl RDW 12.3 % Plt 155000 cells/ cu.mm Back differential PMN 83.3 % Lymph 12.7% Mono 3.9 % Eos 0.0 % Baso 0.1 % Back (table)

CBC 22/6/54 WBC 3700 cells/cu.mm RBC 4.87 mil/cu.mm Hb 11.8 gm% Hct 38.2 % MCV 78.3 fl MCH 24.3 pg MCHC 31 g/dl RDW 12.6 % Plt 102000 cells/ cu.mm differential PMN 55.0 % Lymph 41.0% Mono Eos Baso atypical lymph 4.0 % Back Back

CBC 23/6/54 differential PMN 42.0 % Lymph 45.2% Mono 10.4 % Eos 0.1 % WBC 8100 cells/cu.mm RBC 5.99 mil/cu.mm Hb 14.8 gm% Hct 46.8 % MCV 78.3 fl MCH 24.6 pg MCHC31.5 g/dl RDW 12.6 % Plt 22000 cells/ cu.mm differential PMN 42.0 % Lymph 45.2% Mono 10.4 % Eos 0.1 % Baso 2.3 % Back

Coagulogram 23/6/54 PTT 48.1 sec. control 28.3 (23.2 - 34.7) INR 1.29 PT 15.7 sec. control 12.1(11-13.2) PTT 48.1 sec. control 28.3 (23.2 - 34.7) INR 1.29 Back

BUN, Cr , electrolyte 23/6/54 creatinine 0.55 mg/dl (0.6-1.1) BUN 5 mg/dl (8-26) creatinine 0.55 mg/dl (0.6-1.1) Na 134 mmol/L (135-144) potassium 3.9 mmol/L (3.6-5.1) Cl 107 mmol/L (101-111) CO2 19 mmol/L (22-32) Back

LFT 23/6/54 total protein 4.4 g/dl (6.5-8.1) albumin 2.2 g/dl (3.5-5) globulin 2.2 g/dl (3-3.2) total billirubin 0.50 mg/dl (0.3-1.2) direct billirubin 0.10 mg/dl (0.1-0.5) AST 195 U/L (15-41) ALT 52 U/L (14-63) ALP 88 U/L (38-126) Back

Coagulogram 24/6/54 PTT 50.8 sec. control 28.3 (23.2 - 34.7) INR 1.14 PT 13.8 sec. control 12.1 (11-13.2) PTT 50.8 sec. control 28.3 (23.2 - 34.7) INR 1.14 Back

BUN, Cr 24/6/54 creatinine 0.51 mg/dl (0.6-1.1) BUN 7 mg/dl (8-26) Back

LFT 24/6/54 total protein 2.8 g/dl (6.5-8.1) albumin 1.4 g/dl (3.5-5) globulin 1.4 g/dl (3-3.2) total billirubin 0.70 mg/dl (0.3-1.2) direct billirubin 0.20 mg/dl (0.1-0.5) AST 87 U/L (15-41) ALT 22 U/L (14-63) ALP 56 U/L (38-126) Back

UA 21/6/54 Color yellow Appearance clear Blood negative Bilirubin negative Urobilinogen negative Ketone 3+ Protein 1+ Nitrite negative Sugar negative pH 5.5 Sp.gr. 1.025 RBC negative WBC 1-2 Epithelial 0-1 Back

CXR 24/6/54 Back

CXR 27/6/54 Back