การดำเนินงานป้องกัน ควบคุมโรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูง CUP…………………………. ปีงบประมาณ 2555 โดย ..........................................

ยุทธศาสตร์ที่เกี่ยวข้อง NCD DM/HT จำนวนกี่ Slide ก็ได้

แผนงาน/กิจกรรม/ โครงการ จะทำอย่างไรไม่ให้กลุ่มปกติเป็นเสี่ยงหรือป่วย Pre DM/HT ให้กระบวนการอะไรไปบ้างมีแผนจะจัดการกลุ่มนี้อย่างไร การตรวจคัดกรองภาวะแทรกซ้อน ในปี 55 (ต.ค.-กพ.) ทำอะไรไปบ้าง ถ้ายังไม่ทำมีแผนจะทำเมื่อไหร่ Lab ตัวไหนที่ไม่ได้ทำ วางแผนระบบการ refer ผู้ป่วยยัง รพ.สต.อย่างไร จะส่งต่อเท่าไหร่ เมื่อไหร่

แผนงานโครงการรองรับยุทธศาสตร์ NCD Board ด้านเบาหวาน/ความดันฯ กิจกรรม มี (ระดับ CUP) ยังไม่ได้ดำเนิน การใดๆ มี Manage Care Protocol เครือข่ายการส่งต่อผู้ป่วย เครือข่ายการตรวจตา เครือข่ายการส่ง LAB การอบรมบุคคลากรรองรับ แผนงาน โครงการ/ การจัด KM ระดับ CUP

ผลการดำเนินงาน

ข้อมูลผู้ป่วยที่ขึ้นทะเบียน สถานบริการ จำนวนผู้ป่วยเบาหวาน ทั้งหมด จำนวนผู้ป่วยความดันโลหิตสูง จำนวนผู้ป่วยเบาหวานร่วมความดันโลหิตสูง รวม รายเก่า รายใหม่ รพ.............. รพ.สต......

การคัดกรอง DM/HT ภาพรวม กิจกรรม DM คน/ร้อยละ HT จำนวนประชากรอายุ >35 ปี .........(คน) กลุ่มปกติ ..........(....%) กลุ่มเสี่ยงต่อโรคเบาหวาน กลุ่มเสี่ยงสูง กลุ่มป่วย กลุ่มป่วยที่มีภาวะแทรกซ้อน 7

การคัดกรอง DM แยกราย สถานบริการ จำนวน ปชก.> 35 ปี กลุ่มปกติ กลุ่มเสี่ยง กลุ่มเสี่ยงสูง ผู้ป่วยรายใหม่ ผู้ป่วยรายเก่า ผู้ป่วยทั้งหมด อัตราความชุก อัตราการเกิดโรคใหม่ รพ..... รพ.สต......... รวม ผลงาน ต.ค. – ก.พ. 55

การคัดกรอง HT แยกรายสถานบริการ จำนวน ปชก.> 35 ปี กลุ่มปกติ กลุ่มเสี่ยง ผกลุ่มเสี่ยงสูง ผู้ป่วยรายใหม่ ผู้ป่วยรายเก่า ผู้ป่วยทั้งหมด อัตราความชุก อัตราการเกิดโรคใหม่ รพ..... รพ.สต......... รวม ผลงาน ต.ค. – ก.พ. 55

การจัดตั้ง Clinic DPAC ในสถานบริการ ระดับ รพ. จำนวนแห่ง ร้อยละ รพศ/รพท. รพช รพ.สต.

การปรับเปลี่ยนพฤติกรรม ประเภท กลุ่มเสี่ยง จำนวนกลุ่มเสี่ยงสูง(ราย) ได้รับการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม(ราย) ร้อยละ กลุ่มเสี่ยงสูง DM กลุ่มเสี่ยงสูง HT

Secondary Prevention DM แยกรายสถานบริการ จำนวนผู้ป่วยเบาหวาน ได้รับการตรวจ A1C ผล A1C < 7 ได้รับการวัด BP BP < 130/ 80 mmHg ได้รับการเจาะ LDL -Cholesterol ผลLDL –Cholesterol<100 mg% รพ..... รพ.สต......... รวม ผลงาน ต.ค. – ก.พ. 55

Secondary Prevention HT แยกรายสถานบริการ 1BP < 140/ 90 mmHg ได้รับการตรวจ FBS ค่า FBS <126 mg% ได้รับการตรวจ Lipid Profile ค่า LDL –Cholesterol<100 mg% ได้รับการตรวจ Urine Proteins ค่า Urine Proteins neg. รพ..... รพ.สต......... รวม ผลงาน ต.ค. – ก.พ. 55

ภาวะแทรกซ้อน DM แยกรายอำเภอ สถานบริการ ไต eGFR (หาค่า creatinine และคำนวณตามสูตร MDRD ค่า e-GFR<60mL/min/1.73m ) มี Retino pathy มีแผลที่เท้า/ตัดเท้า/ตัดขา/ตัดนิ้วเท้า หัวใจ(AMI ICD รหัส I21,I22 ที่กลับมาภายใน 4 wk,I210-I213 สมอง(Stroke ICD I160-I166,I67.2,I67.8,I67.9 ไม่รวม SDx S00-T99) รพ..... รพ.สต......... รวม ผลงาน ต.ค. – ก.พ. 55

ภาวะแทรกซ้อน HT รายอำเภอ สถานบริการ FBS≥126 mg% ค่า LDL –Cholesterol>100 mg% Proteins 1+ ขึ้นไป >1.5 mg% ในชาย>และ >1.4 mg% ในหญิง ค่า GFR<60mL/min/1.73m รพ..... รพ.สต......... รวม ผลงาน ต.ค. – ก.พ. 55

การสอนเรื่อง Self Management DM(5 M) กิจกรรม จำนวน ผป.ที่ได้รับการสอน (คน-ร้อยละ) จำนวน ผป.ที่ได้รับการสอนและสามารถดำเนินการได้เอง (คน-ร้อยละ) จำนวนผู้ป่วยที่ได้รับการสอน 5 M 1. Meter = Monitoring blood/BP(เจาะน้ำตาลและวัดความดันโลหิตที่บ้านเอง) 2.Meds= taking medication (ปรับยาได้เอง) 3.Meals=healthful eating (การรับประทานอาหารที่ถูกสุขลักษณะ) 4.Move= being active (การออกกำลังกายส่ำเสมอ>30 นาที/วัน/3ครั้งต่อสัปดาห์) 5.More= สามารถแก้ปัญหาฉุกเฉินและอาการเตือนได้ มีหรือไม่

ภาคผนวก

สูตรการคำนวณอัตราความชุก (Prevalence) (หมายถึง จำนวนประชากรในกลุ่มอายุที่ทำการคัดกรอง 15 ปี ขึ้นไป หรือ35 ปี ขึ้นไป) ประชากรอายุมากกว่า 35 =B กลุ่มเสี่ยงต่อโรค =C กลุ่มเสี่ยงสูง = D ผู้ป่วยใหม่ =E ผู้ป่วยเก่า = F ผู้ป่วยทั้งหมด= G (E+F) สูตรการคำนวณ(G/A)*100

สูตรการคำนวณอัตราการเกิดโรค (Incidence) -กลุ่มประชากรทั้งหมดที่ทำการคัดกรอง = A (หมายถึง จำนวนประชากรในกลุ่มอายุที่ทำการคัดกรอง 15 ปี ขึ้นไป หรือ35 ปี ขึ้นไป -ประชากรอายุมากกว่า 35 =B กลุ่มเสี่ยงต่อโรค =C กลุ่มเสี่ยงสูง = D ผู้ป่วยใหม่ =E ผู้ป่วยเก่า = F ผู้ป่วยทั้งหมด= G (E+F) สูตรการคำนวณ Incidence = ( E /A)*100