องค์ความรู้โรคซึมเศร้า ในการอบรมการดูแลเฝ้าดูแลเฝ้าระวังโรคซึมเศร้าสำหรับผู้ปฏิบัติในพื้นที่ สนับสนุนโดย กรมสุขภาพจิต กระทรวงสาธารณสุข

Major depressive disorder การจำแนกโรค Mood disorders Depressive disorders Major depressive disorder Dysthymia Bipolar disorders Bipolar I Bipolar II

จากการศึกษาร่วมกันระหว่าง WHO, Harvard School of Public Health and World bank (Murray & Lopez, 1996) เพื่อคาดการณ์ภาระโรค (Burden of disease) ที่มีต่อประชากรใน ทุกภูมิภาคของโลก ปรากฏว่า โรคซึมเศร้า ได้เปลี่ยนแปลงอันดับของโรคที่เป็นภาระจากอันดับที่ 4 ในปี ค.ศ. 1990 มาเป็นอันดับที่ 2 ในปี ค.ศ. 2020 นั่นหมายถึงว่าโรคซึมเศร้าจะก่อให้เกิดความสูญเสียด้านสุขภาพของประชากรโลกเป็นเท่าตัว

DALY (Disability-Adjusted Life Year) เป็นผลรวมของการสูญเสียปีสุขภาวะจาก การตายก่อนวัยอันควร และการมีชีวิตอยู่กับความบกพร่องทางสุขภาพ DALYs = YLLs +YLDs YLLs = Years of life loss YLDs = Years live with disability 1 DALY = หนึ่งหน่วยของการสูญเสียระยะเวลาของการมีสุขภาพดีไป 1 ปี = one lost year of ‘healthy’ life

การจัดอันดับความสูญเสียปีสุขภาวะของประชากรไทย ปี พ.ศ. 2547

การจัดอันดับจำนวนปีที่สูญเสียเนื่องจากภาวะบกพร่องทางสุขภาพของประชากรไทย ปี พ.ศ. 2547

อารมณ์เศร้า. ภาวะซึมเศร้า. โรคซึมเศร้า Sadness. Depression อารมณ์เศร้า ภาวะซึมเศร้า โรคซึมเศร้า Sadness Depression Depressive disorder เป็นอารมณ์ด้านลบซึ่งทางจิตวิทยาถือว่าเป็นสภาวะอารมณ์ที่เกิดขึ้น เป็นครั้งคราวกับบุคคลทั่วไปทุกเพศทุกวัย เมื่อเผชิญกับ การสูญเสีย การพลาดในสิ่งที่หวัง การถูกปฏิเสธ และมักเกิดขึ้นร่วมกับความรู้สึกสูญเสีย ผิดหวัง หรือความรู้สึกอึดอัดทรมาน (Gotlib 1992) อาการเศร้าที่มากเกินควร และนานเกินไป ไม่ดีขึ้นแม้ได้รับกำลังใจหรืออธิบายด้วยเหตุผล มักมีความรู้สึกด้อยค่า รู้สึกผิด อยากตาย พบบ่อยว่ามีผลกระทบต่อหน้าที่การงาน กิจวัตรประจำวันและการสังคมทั่วไป (Stifanis 2002) ภาวะซึมเศร้าที่เข้าตามเกณฑ์การวินิจฉัย ICD-10 depressive episode (F32) recurrent depressive episode(F33 dysthymia(F34.1) หรือ เกณฑ์วินิจฉัย DSM-IV Major depressive disorder, Dysthymic disorder

Continuum of Depression Depressive disorders Sadness Mild Moderate Severe Psychotic

นิยาม ผู้ป่วยโรคซึมเศร้า หมายถึง ประชาชนที่เจ็บป่วยด้วยโรคจิตเวชที่มีอาการสอดคล้องกับ Depressive Disorders ตามมาตรฐานการจำแนกโรคระหว่างประเทศขององค์กรอนามัยโลก ฉบับที่10 (ICD– 10) หมวด F32, F33, F34.1, F38, F39 หรือ Major Depressive Disorder และ Dysthymic Disorder ตามมาตรฐานการจำแนกโรคของสมาคมจิตแพทย์อเมริกัน ฉบับที่4 (DSM-IV)

เกณฑ์การวินิจฉัย Major depressive episode (DSM-IV-TR มีอาการดังต่อไปนี้ อย่างน้อย ๕ อาการ เกิดขึ้นแทบทั้งวัน เป็นเกือบทุกวัน ติดต่อกันไม่ต่ำกว่า ๒ สัปดาห์ และทำให้เสียหน้าที่การงานการสังคม มีอารมณ์เศร้า ทั้งที่ตนเองรู้สึกและคนอื่นสังเกตเห็น ความสนใจหรือความเพลิดเพลินในกิจกรรมปกติที่เคยทำทั้งหมดหรือแทบทั้งหมดลดลงอย่างมาก ต้องมีอาการเหล่านี้ อย่างน้อย 1 อย่าง น้ำหนักลดลงหรือเพิ่มขึ้น(มากกว่าร้อยละ ๕ ต่อเดือน)/เบื่ออาหารหรืออยากอาหารมากขึ้น นอนไม่หลับหรือหลับมาก ทำอะไรช้า เคลื่อนไหวช้าลง หรือกระสับกระส่าย อยู่ไม่สุข เหนื่อยอ่อนเพลียหรือไม่มีแรง รู้สึกตนเองไร้ค่าหรือรู้สึกผิดมากเกินควร สมาธิหรือความคิดอ่านลดลง คิดถึงเรื่องการตายอยู่ซ้ำๆหรือคิดฆ่าตัวตาย หรือพยายามฆ่าตัวตายหรือมีแผน

เกณฑ์การวินิจฉัย F32 Depressive episode (ICD-10) อาการหลัก (most typical symptoms) อาการร่วม อาการทางกาย (Somatic symptoms) มีอารมณ์เศร้า ความสนุกสนานเพลิดเพลินหรือความสนใจในกิจกรรมลดลง อ่อนเปลี้ยเพลียแรง มีกิจกรรมน้อยลง สมาธิลดลง ความมั่นใจและความภาคภูมิใจในตนเองลดลง รู้สึกผิดและไร้ค่า มองอนาคตในทางลบ คิดฆ่าตัวตายหรือทำร้ายตนเองหรือฆ่าตนเอง มีความผิดปกติในการนอนหลับ เบื่ออาหาร เบื่อหน่าย ไม่สนุกสนานในกิจกรรมที่เคยเป็น ไร้อารมณ์ต่อสิ่งรอบข้างที่เคยทำให้เพลิดเพลินใจ ตื่นเช้ากว่าปกติ ≥ 2 ชม. อาการซึมเศร้าเป็นมากช่วงเช้า ทำอะไรช้า เคลื่อนไหวช้าลง หรือกระสับกระส่าย เบื่ออาหารอย่างมาก น้ำหนักลดลง (5%ใน 1เดือน) ความต้องการทางเพศลดลง

และมี Psychotic symptom Code ICD-10 รหัส อาการหลัก อาการร่วม อาการทางกาย somatic symptoms F32.0 (mild) อย่างน้อย 2 ใน3 อย่างน้อย 2 อาการ F32.00 < 4 อาการ F32.01 ≥ 4 อาการ F32.1 (moderate) อย่างน้อย 3 F32.2 (Severe) ครบ 3 อาการหลัก อย่างน้อย 4 F32.3 (Severe with psychotic) และมี Psychotic symptom

DYSTHYMIC DISORDER มีอารมณ์ซึมเศร้าเป็นส่วนใหญ่ของวัน มีวันที่เป็นมากกว่าวันที่ปกติ โดยทั้งจากการบอกเล่าและการสังเกตอาการของผู้อื่น นานอย่างน้อย 2 ปี B. ในช่วงที่ซึมเศร้า มีอาการดังต่อไปนี้อย่างน้อย 2 อาการขึ้นไป (1) เบื่ออาหารหรือกินจุ (2) นอนไม่หลับหรือหลับมากไป (3) เรี่ยวแรงน้อยหรืออ่อนเพลีย (4) self-esteem ต่ำ (5) สมาธิไม่ดี หรือตัดสินใจยาก (6) รู้สึกหมดหวัง C. ในช่วง 2 ปี ของความผิดปกติ ผู้ป่วยไม่มีช่วงเวลาที่ปราศจากอาการตามเกณฑ์ A หรือ Bนานเกินกว่า 2 เดือนในแต่ละครั้ง

การดำเนินโรค เรื้อรังและเป็นซ้ำ: อาการเกิดเป็นช่วง, หาย/ทุเลาได้, สามารถกลับเป็นซ้ำ และกลับเป็นใหม่ได้ ระยะเวลาของการเกิดอาการที่ไม่ได้รับการรักษาจะอยู่ประมาณ 3-16 เดือน The median duration of episode was 3 months (Spijker 2002) Spijker J, at al (2002). Duration of major depressive episodes in the general population: results from The Netherlands Mental Health Survey and Incidence Study(NEMESIS). British journal of Psychiatry, 181:208-213.

การดำเนินโรค ส่วนใหญ่เริ่มป่วยครั้งแรกหลังอายุ 20 และก่อน 50 ปี เป็นความเจ็บป่วยที่กลับเป็นซ้ำได้บ่อย มีเพียง 10-15% ที่เป็น Single episode Standardization mortality rate 1.37-2.49 การเสียชีวิตจาการฆ่าตัวตายเป็น 20.35 ของประชากรทั่วไป (Harris 1997) ในชั่วชีวิตโดยเฉลี่ยจะเกิดอาการ 4 episodes แต่หากไม่ได้รับการรักษาและป้องกันการเกิดซ้ำของโรคจะกำเริบถี่ขึ้นเรื่อยๆ (Judd,1997) ผู้ป่วยส่วนมากจะ incomplete remission ซึ่งจะมีโอกาสกลับเป็นซ้ำถึง 3 เท่า เมื่อเปรียบเทียบกับกลุ่มที่ Complete remission

Relapse (การกลับเป็นซ้ำ) Recurrent (การกลับเป็นใหม่) RECURRENT : หมายถึงการเกิด new episode หลังอาการโรคซึมเศร้าครั้งก่อนหายไปนานกว่า 6 เดือน ณ 6 เดือน พบอัตราการเกิด recurrent 19% (Shapiro and Keller,1981) ณ 1 ปี พบอัตราการเกิด recurrent 37% (Lin et al.,1998) ณ 2 ปี พบอัตราการเกิด recurrent 25%-40% (Keller and Boland,1998) RELAPSE: หมายถึง หลังอาการซึมเศร้าทุเลาหรือหายไปแล้ว เกิดอาการซึมเศร้าขึ้นอีกภายใน 6 เดือน พบอัตรา Relapse ประมาณ 19-22 % (Keller 1981,1983) ช่วงเวลาที่มีความเสี่ยงสูงที่สุดคือ 3-6 เดือนแรก หลังอาการทุเลา(Remission)

สาเหตุ การเกิดโรค การเกิดโรคซึมเศร้ามีความซับซ้อน เกิดจาก Interaction ของหลายๆปัจจัย (Bio-psycho-social) การเปลี่ยนแปลงของชีวเคมีในสมอง (Serotonin, Nor-epinephrine) ทำให้เกิดอาการ Depression และพบบ่อยว่าปัจจัยทางสังคมจิตใจ เป็นตัวกระตุ้นให้เกิดการเปลี่ยนแปลงดังกล่าว ปัจจัยทางพันธุกรรมจะเอื้ออำนวยให้บุคคลมีแนวโน้มที่จะเกิดโรคซึมเศร้า แต่ ณ.ปัจจุบันยังไม่ทราบยีนเฉพาะที่ก่อโรคนี้

Substance use disorder ปัจจัยชักนำ ปัจจัยเสี่ยง ปัจจัยป้องกัน ปัจจัยกระตุ้น ปัจจัยด้านชีวเคมี และกายวิภาคของสมอง การสูญเสียและ ความอับอาย เพศหญิง มองโลกในแง่ลบ แก้ไขปัญหาแบบหลีกหนี ยากจน, ไร้งาน การทะเลาะในครอบครัว ถูกทารุณกรรมในวัยเด็ก การตั้งครรภ์ พ่อแม่ป่วย/ ขาดทักษะ เจ็บป่วยโรคเรื้อรัง - ความคิดทางบวก มีสังคมที่ช่วย เหลือกันดี ประสบความ สำเร็จในการศึกษา - ครอบครัวอบอุ่น ได้รับการรักษา โรคจิตเวชที่มีอยู่ บุคลิกภาพที่ผิด ปกติได้รับการแก้ไข - มีทักษะชีวิตที่ดี พันธุกรรม ชีวเคมีในสมอง เปลี่ยนแปลง ซึมเศร้า Neuroticism; บุคลิกภาพ เครียดง่าย ขี้กลัว เจ้าอารมณ์ ก้าวร้าว ยาหรือสารกระตุ้น โรคทางจิตเวช Substance use disorder Conduct disorder

อุปกรณ์ฆ่าตัวตายที่หาได้ง่าย เหตุการณ์ที่ทำให้เสื่อมเสีย แสดงความเชื่อมโยงปัจจัยต่างๆที่นำไปสู่การฆ่าตัวตาย ปัจจัยชักนำ ปัจจัยเสี่ยง ปัจจัยป้องกัน ปัจจัยกระตุ้น อุปกรณ์ฆ่าตัวตายที่หาได้ง่าย โรคจิตเวช ได้แก่ -โรคซึมเศร้า -ติดสุรา/ สารเสพติด -โรคจิตเภท -ปรับตัวผิดปกติ 2. โรคทางกาย เรื้อรัง 3. เกิดวิกฤติ ในชีวิต ความคิดยืดหยุ่น สังคมช่วยเหลือดี ไม่มีเหตุกระตุ้น -ไม่มีการสูญเสีย - มีความหวัง - ได้รับการรักษา โรคจิตเวช - บุคลิกภาพได้รับ การแก้ไข ปัจจัยด้านชีววิทยา พันธุกรรมและ ประวัติครอบครัว ฆ่าตัวตาย เหตุการณ์ที่ทำให้เสื่อมเสีย บุคลิกภาพ หุนหันผลันแล่น, impulsive

ความชุกของโรคซึมเศร้าในประชากรไทย อายุ 15-59 ปี Depressive disorders % ประมาณการ Major depressive disorder 3.20 871,744 Dysthymia 1.18 321,307 ข้อมูลจากการสำรวจระบาดวิทยาโรคจิตเวชของไทย : การสำรวจปี 2546(N=11,685) พรเทพ ศิริวนารังสรรค์และคณะ (2547) ความชุกของโรคจิตเวชในประเทศไทย: การสำรวจระดับชาติ ปี 2546 . วารสารสุขภาพจิตแห่งประเทศไทย, 12(3); 177-188 ความชุกของ Major depressive disorder จากการทบทวนวรรณกรรม Life time = 16.2%(Kessler,2003) 1 year = 6.6% (Kessler,2003)

การกระจายของโรคซึมเศร้าในแต่ละภาคของไทย พรเทพ ศิริวนารังสรรค์และคณะ (2547) ความชุกของโรคจิตเวชในประเทศไทย: การสำรวจระดับชาติ ปี 2546 .วารสารสุขภาพจิตแห่งประเทศไทย,12(3); 177-188

ความชุกของโรคซึมเศร้าจำแนกตามเพศ อายุ ปี2547 พรเทพ ศิริวนารังสรรค์และคณะ (2547) ความชุกของโรคจิตเวชในประเทศไทย: การสำรวจระดับชาติ ปี 2546 .วารสารสุขภาพจิตแห่งประเทศไทย,12(3); 177-188

Depression also has been found to be comorbid with psychiatric or neurological disorders in a significant number of patients. For example, approximately 57% of schizophrenia patients also have depression.7 Patients with multiple sclerosis have a 50% lifetime prevalence for depression.8 Approximately 30% to 35% of patients with Alzheimer’s disease and 25% of patients with Huntington’s disease meet the criteria for depression.5 When evaluated within 2 months poststroke, 20% to 25% of patients meet the criteria for major depression.4 Parkinson’s disease patients report a depression rate of up to 20%.5 Please see accompanying prescribing information

Not surprisingly, major depression has been found to occur in a significant number of patients with other medical conditions.4 Among chronic pain patients, 30% are estimated to have depression.5 Among patients who have cancer, diabetes, or who have recently experienced a myocardial infarction, an estimated 20% to 25% suffer from major depression.4 Patients with HIV report a 10% to 20% depression rate.5 And up to 18% of patients with irritable bowel syndrome and 12% with rheumatoid arthritis meet the criteria for depression.5,6 Please see accompanying prescribing information

วิธีการรักษาโรคซึมเศร้าที่เป็นมาตรฐานในปัจจุบัน Psychotherapy (จิตบำบัด) - Cognitive Behavioral Therapy - Interpersonal Psychotherapy Pharmacotherapy (การรักษาด้วยยาต้านเศร้า) - TCAs, SSRIs, SSRE, atypical drugs ECT (การรักษาด้วยไฟฟ้า) การออกกำลังกายแบบแอโรบิค 3ครั้ง/สัปดาห์ ติดต่อกันนาน 16 สัปดาห์ พบว่าสามารถลดอาการซึมเศร้า ลดการกลับซ้ำของโรค ได้พอๆกับการรักษาด้วยยา (Babyak2000)

การรักษาด้วยยาต้านซึมเศร้า ผลการ systemic review พบว่ายาในกลุ่ม TCA และ SSRIs ช่วย ลดอาการในโรคซึมเศร้าทุกชนิดเมื่อเปรียบเทียบกับยาหลอก ผลการทำ meta analysis พบว่า TCA และ SSRI มีประสิทธิผลการ รักษาไม่แตกต่างกัน แต่ SSRI มีผลข้างเคียงต่ำกว่ามาก หากต้องการใช้ยาในกลุ่ม TCA เช่น amitryptyline หรือ imipramine ต้องใช้ในขนาดอย่างน้อย 75-100 mg จึงจะมี ประสิทธิภาพในการรักษาโรคซึมเศร้า ยาในกลุ่ม Benzodiazepines เช่น diazepam ไม่มีผลการรักษา ซึมเศร้า

การรักษาด้วยจิตบำบัด Mild to Moderate depression: การให้จิตบำบัดพบว่ามีประสิทธิผลกว่าการ ไม่ได้รับการบำบัดใด ๆ เลย การรักษาด้วยจิตบำบัด เช่น Cognitive behavior therapy (CBT) หรือ Interpersonal Therapy (ITP) พบว่ามีประสิทธิผลในการรักษาเหมือนการ รักษาด้วยยา แต่ใช้เวลามากและนาน การทำจิตบำบัด ควรจะทำในที่ที่มีผู้มีความชำนาญและประสบการณ์เท่านั้น จึงจะมีประสิทธิผลในการรักษา Severe depression: การบำบัดด้วยยาร่วมกับ ITP หรือ CT ทำให้อาการ ซึมเศร้าดีขึ้นกว่าการให้จิตบำบัดอย่างเดียว

After care and relapse prevention รักษาด้วยขนาดยาที่เหมาะสมและนานพอในระยะ Acute-phase รักษาจนอาการซึมเศร้าหายดี ไม่มีอาการตกค้างหลงเหลือ หลังจากที่ทุเลาดีแล้วต้องให้ยาต่อเนื่อง 4-6 month (Forshall1999) มีโปรแกรมป้องกันการกลับซ้ำ

ขอบคุณและสวัสดี