Management of DHF in Children: Practical point Piyarat Suntarattiwong, MD Queen Sirikit National Institute of Child Health

DHF (ไข้เลือดออกเดนกี) เกิดจากการติดเชื้อไวรัสเดนกี ซึ่งจัดอยู่ในกลุ่ม Flavivirus ไวรัสในกลุ่มเดียวกันได้แก่ JE, YF ไวรัสเดนกีมี 4 serotypes: DEN 1, DEN 2, DEN 3, DEN 4 ในประเทศไทยพบทั้ง 4 serotypes เมื่อติดเชื้อแล้วจะไม่มีภูมิคุ้มกันข้าม serotype

DHF (ไข้เลือดออกเดนกี) ร้อยละ 90 ของการติดเชื้อ จะไม่แสดงอาการ แต่ถ้ามีอาการอาจจะเป็น Undifferentiated fever DF หรือ DHF Unrecognized dengue infection Dengue fever (DF) Dengue hemorrhagic fever (DHF)

Source: Annual Report 2551, Bureau of Epidemiology

Dengue cases in Thailand Case per 100,000 pop Death Rate Source: Annual Report, Bureau of Epidemiology, Thailand MOPH

DHF (ไข้เลือดออกเดนกี: อาการที่สำคัญ) ไข้สูงลอย ไข้ 39-40 ซ, นาน 2-7 วัน, หน้าแดง ไม่ค่อยมีน้ำมูกหรือไอ อาการเลือดออก - มีจุดเลือดออกขนาดใหญ่ มีเลือดออกที่เยื่อบุ ตามไรฟัน ทางเดินอาหาร ตับโต - พบ 2-3 วันหลังไข้ กดเจ็บ

DHF (ไข้เลือดออกเดนกี: อาการที่สำคัญ) การเปลี่ยนแปลงของระบบไหลเวียนเลือด หรือมีภาวะช็อค วันที่ 3-7 หลังจากเริ่มมีไข้ ไข้เริ่มต่ำลงแต่ผู้ป่วยกระสับกระส่าย มากขึ้น บางรายปวดท้องและอาเจียน ชีพจรเร็ว ความดัน SBP-DBP น้อยกว่า 20 mmHg - Poor tissue perfusion - capillary refill > 3 seconds การเปลี่ยนแปลงทางห้องปฏิบัติการ CBC: WC ลดลง, neutrophil ลดลง, เกร็ดเลือดต่ำ Hct เพิ่มขึ้น

Clinical of Dengue infection Dx : DHF 38 37 39 Temp 40 Day 5

Day 5 Time BP T P Hct Tx S & S 0.00 100/60 38.1 120 36% 5%DAR 30 cc/hr 6.00 120/75 36.3 118 (full) 37% รับประทานไม่ได้ 10.00 115/80 36.0 116 44% 5% DAR 85 cc/hr (5 cc/kg/hr) ไม่ปัสสาวะมา 8 ชม. 14.00 110/70 36.2 112 Urine spgr. 1.015 16.00 100/70 110 rate IV = 60 cc/hr CBC : Hct 40% WC 2,800 /mm3 N 31% Band 2% L 45% M 6% ATL 16% Plt. 40,000/mm3

DHF (ไข้เลือดออกเดนกี: การรักษาในระยะวิกฤติ) ให้สารน้ำ isotonic เมื่อผู้ป่วยเริ่มมีการรั่วซึมของพลาสมา

2 วันก่อนมา รพ. ไปที่คลินิกเดิมอีกครั้ง ได้ยาแก้อักเสบชุดใหม่ เด็กหญิงไทย อายุ 8 ปี อาการสำคัญ: ปากเขียว ตัวเย็น 2 ชม. ก่อนมา รพ. ประวัติปัจจุบัน: 5 วันก่อนมา รพ. ผู้ป่วยมีไข้สูง กินได้น้อย 4 วันก่อนมา รพ. ผู้ป่วยยังมีไข้สูง ตรวจที่คลินิก แพทย์บอกเป็น ทอนซิลอักเสบ ได้ยาแก้อักเสบ ยาลดไข้ 2 วันก่อนมา รพ. ไปที่คลินิกเดิมอีกครั้ง ได้ยาแก้อักเสบชุดใหม่

แข็งแรงดี อยู่ในตัวเมือง เด็กหญิงไทย อายุ 8 ปี 1 วันก่อนมา รพ. ผู้ป่วยไข้ลดลง ยังกินไม่ค่อยได้ 2 ชม.ก่อนมา รพ. ผู้ป่วยเริ่มพูดจาสับสน ตัวเย็น ปลายมือปลายเท้าสีคล้ำลงจึงพามา รพ. ประวัติอดีต แข็งแรงดี อยู่ในตัวเมือง ไม่มีใครในครอบครัวมีอาการแบบผู้ป่วย

Physical Examination Vital sign : T 38 C, BP วัดไม่ได้, P เบา 140/min, RR 32/min General appearance: สีผิวคล้ำ ตัวเย็น, not pale, no jaundice, poor tissue perfusion, capillary refill 4 seconds HEENT: pharynx and tonsils-not injected, TM- normal CVS: normal S1 S2, no murmur

Physical Examination RS: lungs-clear, no crepitation Abdomen: Soft, no guarding, liver 2 FB below RCM, spleen-not palpable Skin: petechiae at trunk and extremities NS: no sign of meningeal irritation

Investigations CBC: Hct 49%, WBC 11,300 cells/mm3 PMN 74%, L 16%, M 5%, atypical L 5% Platelet 16,000/mm3 Coagulogram: PTT 93.7 sec., PT 29.6 sec. UA: sp.gr 1.020, pH 6, protein-trace, ketone 3+, WBC 2-3 cells/hpf

Patient with prolong shock complicated with renal failure

ต้องนึกถึง-ไข้เลือดออกเป็นโรคที่พบมากในประเทศไทย (60- 210:100,000) A case of DHF สิ่งที่เราเรียนรู้… ต้องนึกถึง-ไข้เลือดออกเป็นโรคที่พบมากในประเทศไทย (60- 210:100,000) การวินิจฉัย: ต้องนึกถึง + ตรวจ CBC CBC อาจไม่ไวพอ โดยเฉพาะในระยะไข้ ควรมีการติดตามผู้ป่วยและให้คำแนะนำที่ถูกต้อง

DSS (ไข้เลือดออกเดนกีชนิดช็อค) เมื่อไร ควรให้เลือด? ให้ crystalloid, colloid แล้วดีขึ้น แต่ ไม่ stable (PR เร็ว, Circulation ไม่ดี) Review Hct ไม่สูง (ปกติ หรือ ต่ำ) PR สูง PP แคบ PULSE เบา HCT

DHF เปรียบเทียบการคำนวนสารน้ำ (คิดตามน้ำหนักตัวที่ควรจะเป็น) ในเด็ก (มล./กก./ชม.) ในเด็กโตหรือผู้ใหญ่ (มล./ชม.) M/2 1.5 40-50 M 3 80-100 M+5% deficit 5 120-150 ข้อบ่งชี้ในการให้สารคอลลอยด์ -เมื่อผู้ป่วยได้สารน้ำมากแล้ว ยังมี Hct สูง -เมื่อผู้ป่วยมีอาการของภาวะน้ำเกิน

สิ่งที่ควรระมัดระวังในการให้ IV FLUID Low strength NSS (N/2, N/3) ให้ IV fluid เร็วไปตั้งแต่ระยะไข้ เริ่มให้ IV fluid ช้าไป ผู้ป่วยที่ shock ขณะที่ยังมีไข้อยู่ ผู้ป่วยที่ไม่ได้นึกถึงหรือไม่ได้รับคำแนะนำ ทำให้มาถึงโรงพยาบาลช้า Complicated cases เช่น อาการแปลก, มีเลือดออก ภายใน

เด็กหญิงไทยอายุ 5 เดือน ส่งตัวมาจากโรงพยาบาลประจำจังหวัด 5 วันก่อนมาโรงพยาบาล มีไข้สูง ไอ น้ำมูกเล็กน้อย ได้ยา ลดไข้ ยาแก้อักเสบและยาลดน้ำมูกจากคลินิก 2 วันก่อน ยังมีไข้ อาเจียนประมาณ 10 ครั้ง ซึมลง ไป คลินิกเดิม แพทย์แนะนำให้มาโรงพยาบาล ที่โรงพยาบาล ไม่มีไข้ มีอาการชักเกร็งทั้งตัว ซึมมากขึ้น ความดันปกติ แพทย์ให้ยากันชัก ให้น้ำเกลือ และส่งตัวมา

ผลเลือดที่โรงพยาบาลประจำจังหวัด CBC: Hct 29% WBC 11800 N 45% L 32% plt 62800 BUN/Cr 21/0.5 LFT A/G 3.6/2.5 AST/ALT 18555/4766 TB/DB 2.9/2.5 ALK 291 PT 14 sec PTT 88 sec ESR 33 LP no cell protein 65 mg/dl sugar 38/89

1 day after admission

Dengue infection with hepatic failure and encephalopathy Reye-like syndrome

Suggested Dengue Case Classification (WHO 2009) Probable dengue = อยู่ใน endemic area ร่วมกับ 2 ข้อต่อไปนี้: คลื่นไส้ อาเจียน, ผื่น, ปวดตามตัว, TT + ve, เม็ดเลือดขาวต่ำ, มีอาการเตือน Warning sign = เริ่มมีอาการอันตราย ต้องให้รักษาในรพ.  ปวดท้อง  อาเจียนไม่หยุด  มีอาการของน้ำเกิน  มีเลือดออกที่เยื่อบุ  กระสับกระส่าย หรือ ซึม  ตับโตเกิน 2 ซม.  Hct ขึ้น ร่วมกับ platelet ต่ำ Severe dengue = อาการรุนแรง  รั่วซึมของพลาสมามาก  เลือดออกมาก  กระทบต่ออวัยวะสำคัญ  Shock  ตับ: AST, ALT >= 1000  น้ำเกินจนหายใจลำบาก  สมอง: การรู้สึกตัวเปลี่ยน  หัวใจ และอวัยวะอื่นๆ

Practical point in DHF management ผู้ป่วยที่ต้องได้รับการดูแลเป็นพิเศษ ผู้ป่วยอายุน้อยกว่า 1 ปี ผู้ป่วยที่มีภาวะช็อครุนแรง (grade 4) หรือช็อคอยู่นาน ผู้ป่วยที่มีภาวะช็อคและไม่สามารถลด IV fluid ได้ ผู้ป่วย obesity ผู้ป่วยที่มีปัญหาเลือดออกมาก ผู้ป่วยที่มีอาการผิดจากไข้เลือดออกทั่วไป เช่นอาการทางสมอง ตับวาย ผู้ป่วยที่มีโรคประจำตัว เช่น ธาลัสซีเมีย โรคหัวใจ

การวินิจฉัยแยกโรค

เด็กหญิงไทยอายุ 7 ปี 7 เดือน 6 วันก่อน มีไข้สูง ไม่มีไอ,น้ำมูก ซื้อยากิน 2 วันก่อน ไข้ลด แต่ดูเพลีย อาเจียน มารพ. OPD: T 37 o C, mildly injected pharynx and tonsilsDx: Acute pharyngitis Rx: Paracetamol และ Amoxycillin วันนี้ซึมมากขึ้น มือเท้าเย็น จึงมาโรงพยาบาล

Physical examination Vital signs: T 36.8 o C RR 28 /min. BP วัดไม่ได้ Pulse คลำไม่ได้, capillary refill >3 sec. HEENT: not pale, no jaundice pharynx and tonsils – not injected Heart: normal S1S2, no murmur Lung: clear Abdomen: soft, liver and spleen not enlarged Neuro signs: WNL

Progression Initial management: NSS 10 cc/kg/dose BP 93/64 PR 122/min CBC: Hct 46.7%, WC 4,100 (N 65, L 25, Mo 10) platelet 102,000 /cumm Clinical course: good conscious, PR 120-140/min, BP 80/50-90/60 mmHg, Puffy eye lids

Progression CBC D 1 D 2 Hb (gm/dL) 15.3 14.6 Hct (%) 46.7 45.6 WBC (cell/cc) 4,100 4,920 Platelet (cell/cumm) 102,000 129,000 N : L 65 : 25 59 : 29

Fractional contraction 28 % (normal 35 %) Echocardiogram Cardiac effusion 8 mm. Fractional contraction 28 % (normal 35 %) Tachycardia ST elevation II, AVF, V2- V6 ST depression V1

Management Admit ICU Monitor VS, EKG, O2 saturation Restrict IV fluid IVIG 1 gm/kg/dose Dexamethasone 0.5 MKD Dopamine 8 mcg/kg/min Dobutamine 8 mcg/kg/min Cefotaxime 100 MKD Azithromycin 10 MKD Admit ICU Monitor VS, EKG, O2 saturation Restrict IV fluid Furosemide 1 mg/kg/dose

SEPTIC SHOCK

ตรวจร่างกายตอนรับ refer ด.ช. อายุ 14 ปี 4 วัน PTA: ไข้สูง ปวดตามตัว 2 วัน PTA: ไข้ยังสูง มีตุ่มแดงขึ้นตามตัว แพทย์ที่ดูแลส่งตัวไป รักษาต่อที่ ร.พ. ประจำจังหวัด ตรวจร่างกายตอนรับ refer T 37.2C PR 104/min (weak pulse) RR 42/min BP 110/90 mmHg GA: good consciousness, not pale, no jaundice Heart: normal S1S2, no murmur Lung: normal breath sound Abd: soft, liver 5 cm below RCM, no splenomegaly

ผู้ป่วยเด็กชายอายุ 14 ปี CBC Hct 43% WBC 2,350 PMN 84% L 16 % Plt. 48,000

วันแรกที่รับไว้ ผป. มี pulse เบา เร็ว นึกถึง DSS load acetar สลับกับ dextran BP 90/60-110/80 P 110-130/min วันที่/เวลา T( c) PR RR BP Hct IV fluid Lab/ urine output 2 9-10 am 36.8 134 - 140 60 90/60 40 Acetar 3 mL/kg/hr 11 am 182 42 110/70 Dextran 300 cc Urine 400 cc (2.3 cc/kg/hr) 12 am 180 full 36 Lasix 40 mg IV +PRC 230 ml หายใจมี retraction 1-3 pm 138 - 154 42 -60 38 Urine 400 cc in 2 hr PRC 230 ml in 2hr อาการ shock ยังไม่ดีขึ้น ส่งตัวมารักษาที่ รพ. เด็ก

Physical Examination: แรกรับ T 38.3 C, P คลำไม่ได้, RR 30 /min, BP วัดไม่ได้ GA: A Thai boy, agitated, dyspneic HEENT: not pale, mild jaundice Heart: normal S1S2, no murmur Lung: fine crepitation both lungs

CBC Hct 38.3 % WBC 6,600 /ul (PMN 89%,L 8%,M 3%) plt. 12,000/ul LFT TP 3.89 g/dl, Alb. 2.25 g/dl, TB 5.28 mg/dl (DB 3.58) AST 162 U/L, ALT 45 U/L, ALP 132 U/L

Treatment Load IV fluid & FFP 10 cc/kg/hr Dopamine 5 µg/kg/min H/C = Staphylococcus aureus Dengue titer และ PCR ให้ผลลบ Dx Staphylococcal pneumonia with septic shock Rx Cloxacillin IV และ I&D ก้อน pus ที่หลังผู้ป่วย Admit รพ. นานประมาณ 2 เดือน

Other febrile illness in thai children

refer จาก รพ. จังหวัดติดกับกรุงเทพฯ Case ดญ 11 ปี refer จาก รพ. จังหวัดติดกับกรุงเทพฯ 5 วันก่อนมารพ. ไข้สูงตลอด อาเจียนเป็นน้ำ 3-4 ครั้ง ไม่มีเลือดปน ปวดศีรษะ ปวดตามตัว ไม่มีไอ ไม่มี น้ำมูก ไปคลินิกได้ยาลดไข้สีขาว เกลือแร่ ยาแก้อาเจียน 2 วันก่อนมารพ. ยังมีไข้สูงตลอดวัน ไปรพ.จังหวัด

Date wbc Hct platelet management 56,000 34 21,000 30 14,100 6 4,140 R/O DHF 5%D/NSS IV 80 ml/hr Hct 36-40 % BP, P ปกติ ไข้สูง 7 3,700 N=51 L=32 M=16 E=1 34 21,000 5%D/NSS IV 60 ml/hr BP, P ปกติ ไข้สูง พูดคุยรู้เรื่อง Hct 32-35 % 8 3,370 N=44 L=38 M=15 30 14,100 ring form, growing trophozoint

เด็กชายอายุ 8 ปี ตรวจร่างกาย 5 วันก่อนมารพ. ไข้สูง ไอเล็กน้อย ปวดเมื่อยตามตัว มารดาซื้อยาลดไข้กินตลอด ไม่ได้ไปพบแพทย์ 1 วันก่อนมารพ. ดูอ่อนเพลีย ตัวเหลือง ปัสสาวะน้อยลง เดินทางจากบุรีรัมย์มากรุงเทพฯ จึงมาตรวจที่รพ. เด็ก ตรวจร่างกาย T 38.5 C RR 28/minP 100/min BP 110/70 Mild jaundice Liver: just palpable

Lab investigation CBC: Hct 30% WC 11,500/cu.mm N 76% L 20% M 4% Platelet 45,000 cu.mm U/A: spgr. 1012 WC 2-3/hpf RC 20-30/hpf prot 4+ sugar –ve BUN 52 Cr 2.5 LFT: Prot 7.5 Alb. 3.5 Glob 4 ALT 125 ALT 98 Total bili 7 direct bili 6.2 Lepto titer : positive

Management Restrict IV fluid Ceftriaxone

เด็กชายอายุ 9 ปี Underlying diseases: Down syndrome VSD 3 mm Obese (W/H =164%) 6 วันก่อนมารพ. ไข้ต่ำๆ ไอ เสมหะ น้ำมูก ไปรพ.ได้ยาแก้ไอ แก้ไข้ แก้อักเสบ 2 วันก่อนมารพ. ยังมีไข้ ไข้สูง ดูซึมลง ถ่ายเหลวเป็นน้ำไม่มีมูกเลือดปนวันละ 2- 3 ครั้ง ไม่กินข้าว ไปสถานีอนามัยรัดที่แขนและบอกว่าไม่มีไข้เลือดออก ให้กินยา เดิม วันนี้ซึมมากขึ้น ยังมีไข้ ไอ และถ่ายเหลว จึงมารพ.

ตรวจร่างกาย: T 39°C P 110/min BP 110/70 RR 30/min Conscious Fine crepitation both lungs, no retraction Rapid test = FLU A positive Admit มาถึงที่ ward วัด BP ได้ 60/0 และมี capillary refill 3 sec. ให้ IV เป็น 5% DAR 10 cc/kg in 1 hr. ผป. BP และ tissue perfusion กลับมาปกติ ลด IV เป็น 7 cc/kg/hr ขอย้ายไป ward ไข้เลือดออก CBC: Hct 39% WC 2,430 N56% L 41% plt. 102,000

Recent tools for Diagnosis Antibody detection HI test EIA test Rapid test PRNT test Antigen detection NS1 Ag test RT-PCR & nested PCR Viral Isolation: mosquito inoculation, cell culture

Dynamic of Antibody Response

PanBio test Recent infection is possible Too early for acute dengue infection

Summary of Dengue Diagnostic Methods วิธีการ ระดับการวินิจฉัยการติดเชื้อเดนกี่ ระยะที่ใช้ตรวจจากวันที่เริ่มป่วย ราคา PCR ยืนยัน 1-5 วัน ฿฿฿ Ag detection (NS1) ระหว่างการศึกษา 1-6 วัน ฿฿ IgM /IgG ELISA (single) น่าจะใช่ หลังจาก 5 วัน ฿ IgM rapid test หลังจาก 5 วัน Paired Ig (ELISA, HI, NT) เลือดครั้งแรก 1-5 วัน ครั้งที่ 2 > 15 วัน Adapted from Dengue guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control WHO 2009 (www.who.int)

การวินิจฉัยไข้เลือดออก ไข้เลือดออกเป็นโรคประจำถิ่น ใช้อาการและอาการแสดงทางคลินิก ใช้การตรวจ CBC เป็นสำคัญ ต้องคำนึงถึงการวินิจฉัยแยกโรค

Dengue 2013 Source: website สำนักระบาดวิทยา

Dengue 2013 Source: website สำนักระบาดวิทยา

Thank you