รางวัลดีเด่นระดับประเทศในปี2548 นวัตกรรมการ ดูแลผู้ป่วยและครอบครัวที่บ้าน โดย ใช้หลักการสร้างสัมพันธภาพบนผังเครือญาติ ( ROF = RELATION ON FAmILY TREE ) ชนะเลิศCBLระดับภาคปี2555 การดูแลผู้ป่วยและครอบครัวแบบบูรณาการโดยใช้หลักการสร้างสัมพันธภาพบนผังเครือญาติ INTREGATE HOME CARE WITH RELATION ON FAmILY TREE

บริการสุขภาพชุมชน ด้วยมาตรฐานสากล ภาคีมีส่วนร่วม

บริบทพื้นที่ หมู่บ้าน 8 หมู่บ้าน หลังคาเรือน 1,485 หลังคาเรือน หมู่บ้าน 8 หมู่บ้าน หลังคาเรือน 1,485 หลังคาเรือน ประชากรรวม 5,130 คน ประชากรUC 4,591 คน ข้าราชการ 305 ปกส 234 คน มีวัดพุทธ 5 วัด (วัดป่า 1) โรงเรียนมัธยม 1 โรงเรียน โรงเรียนประถม 2 โรงเรียน โรงเรียนขยายโอกาส 1 โรงเรียน ศูนย์เด็กเล็ก 4 ศูนย์ จำนวน อสม 111 คน อสม 1 คน: 13 หลังคาเรือน นสค. 5 คน : ประชากร 1026 คน

ด้านสังคมและสิ่งแวดล้อม สถานะสุขภาพ โรคชรา ความดันโลหิตสูง เบาหวาน มะเร็ง อุบัติเหตุ อุจาระร่วง ไข้ไม่ทราบสาเหตุ อาหารเป็นพิษ ระบบทางเดินหายใจ ไข้ฉี่หนู ไข้เลือดออก ด้านสังคมและสิ่งแวดล้อม หนุ่ม-สาวโรงงาน คนชรา วัยรุ่น สังคม on line กลุ่มเสี่ยงเพิ่ม คนพิการเพิ่ม แรงงานต่างด้าว คนขี้เมา คนบ้า ติดยา ติดเกม เด็กท้อง ด้านพฤติกรรมสุขภาพ ดื่มสุรา สูบบุหรี่ คาราโอเกะ ใช้สารเคมีในการประกอบอาชีพ บริโภคอาหารหวาน มัน เค็ม

สาเหตุการตายปี56 ชราภาพ มะเร็ง (เต้านม กระดูก ตับ ช่องปาก ต่อมน้ำเหลือง ลำไส้ ) หัวใจหลอดเลือด อุบัติเหตุ เอดส์

บริบทของรพสต. ทีมสหวิชาชีพจากรพ. ทีมประจำคะ

แพทย์ที่ปรึกษา พญ.ทิพวรรณ เขียมสันเทียะ นสค.หมู่ 8 นสค.หมู่5,6 นสค.หมู่1. นสค.หมู่2,4 นสค.หมู่3,7 นสค. 5 คน : ประชากร 1026 คน

การส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรค เด็ก0-6ปี แบบบูรณาการ

สภาพปัญหาและความจำเป็น ในปีผ่านมา เด็กป่วย ด้วย โรคมือเท้าปาก ฟัน ผุ สุกใส ผู้ปกครองขาดความเข้าใจในการดูแล สิ่งแวดล้อมและการใช้สื่อที่ไม่เหมาะสม อาหารขยะและพฤติกรรมบริโภค ระบบติดตามไม่ครอบคลุม รายงานไม่ทันเวลา ผลงานการรับวัคซีนต่ำกว่าเกณฑ์ ระบบบริการแออัดและขาดความพึงพอใจ การจัดบริการไม่ผ่านมาตรฐาน

วัตถุประสงค์ พัฒนาระบบบริการเด็ก0-6ปีให้ผ่านเกณฑ์ มาตรฐาน ลดอัตราการเจ็บป่วย ด้วยโรคมือเท้าปากและฟันผุ สามารถจัดบริการ คลินิกเด็กไทยฉลาดสุขภาพดี ได้ครอบคลุมในการให้บริการด้าน โภชนาการ พัฒนาการ การป้องกันโรค และการ ดูแลสุขภาพช่องปาก ส่งเสริมความร่วมมือระหว่างภาคีเครือข่ายในการ ดูแลเด็กในชุมชน

เป้าหมาย เด็ก 0-6 ปีในเขตรับผิดชอบ จำนวน 391 คน เด็ก 0-6 ปีในเขตรับผิดชอบ จำนวน 391 คน ได้รับการดูแลครบถ้วนทั้ง 4 ด้าน ได้แก่ โภชนาการ วัคซีน พัฒนาการ ทันตกรรม ไม่น้อยกว่าร้อยละ 85 และ เด็กนอกเขตรับผิดชอบที่มาขอรับบริการ ที่คลินิกได้รับบริการตามมาตรฐานทุกคน ศูนย์เด็กเล็ก จำนวน 4 ศูนย์เด็ก 95คน ผ่านการ ประเมินศูนย์เด็กมาตรฐานทั้งหมด

กระบวนการพัฒนา 1 ระบบฐานข้อมูลและการจัดเก็บ 2 ศักยภาพบุคลากรและภาคีสุขภาพที่เกี่ยวข้อง 3 บริการคลินิกเด็กไทยฉลาดสุขภาพดีในรพสต.และการจัดบริการในชุมชน 4 การติดตามและการส่งต่อเด็กที่มีปัญหาสุขภาพ

ระบบฐานข้อมูลและการจัดเก็บ 1 ระบบฐานข้อมูลและการจัดเก็บ แหล่งข้อมูล รายงานเด็กเกิดจาก รพ. จาก อสม. มารับบริการเอง เยี่ยมบ้าน เครื่องมือที่ใช้ แฟ้มอนามัยครอบครัวและบัตรสุขภาพเด็กทุกคน ทะเบียนเฝ้าระวังและติดตามโดยอสม. ทะเบียนติดตามเด็กขาดนัดและมีปัญหา ทะเบียนติดตามเด็กที่มีภาวะโภชนาการ และพัฒนาการผิดปกติ ระบบฐานข้อมูล Hos Xp pcu ที่สามารถเชื่อต่อData center ผลลัพธ์ มีข้อมูลที่ใช้ในการติดตามเด็กได้สะดวก ปัญหาที่ยังพบ เด็กย้ายเข้าออกบ่อยและเด็กต่างด้าว การแสดงผลไม่ครบถ้วน

พัฒนาศักยภาพบุคลากรและภาคีสุขภาพที่เกี่ยวข้อง 2 ให้ความรู้เจ้าหน้าที่รพสต.ทุกคน โดยรพ.แม่ข่าย และในรพสต. อบรมอาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน อบรมครูพี่เลี้ยงศูนย์เด็ก ประชุมร่วมกับเจ้าหน้าที่เทศบาลในการพัฒนาศูนย์เด็กเล็ก เครื่องมือที่ใช้ คุมือการตรวจคัดกรองและเฝ้าระวังพัฒนาการเด็ก สมุดบันทึกสุขภาพเด็กสีชมพู แบบประเมินความรู้อาสาสมัครสาธารณสุข แบบบันทึกการตรวจพัฒนาการของศูนย์พัฒนาเด็กเล็ก สื่อของกรมสุขภาพจิตและกรมอนามัย

ผลลัพธ์ 1.เจ้าหน้าที่ทุกคนสามารถตรวจร่างกายและพัฒนาการ ได้ทุกคนสามารถจัดบริการได้ต่อเนื่อง 2. วางแผนร่วมกันกับทีมสหวิชาชีพในการดูแลเด็ก 3. อสม.มีความรู้สามารถตรวจสุขภาพเด็กเบื้องต้นได้และรายงานได้ร้อยละ 80 และส่งรายงานทุกหมู่

บริการคลินิกเด็กไทยฉลาดสุขภาพดี 3 บริการคลินิกเด็กไทยฉลาดสุขภาพดี ประเมินตนเองตามมาตรฐานการจัดบริการคลินิกเด็กดี ปรับปรุงสถานที่ให้เอื้อต่อการบริการ และ จัดหาอุปกรณ์ ให้ครบถ้วน จัดบริการ ตามขั้นตอนประกอบด้วย ซักประวัติจัดทำแฟ้ม ให้ความรู้ผู้ปกครอง ประเมินภาวะโภชนาการ ประเมินพัฒนาการ ลงประวัติในคอมพิวเตอร์ระบบHos-Xp รับบริการด้านทันตกรรม บริการวัคซีน และจ่ายยา เฝ้าระวังก่อนกลับบ้านและเจาะเลือดตรวจโลหิตจางเด็กอายุ9เดือน เครื่องมือที่ใช้ ชุดตรวจพัฒนาการ เครื่องมือตรวจสุขภาพ แบบประเมินและเฝ้าระวังพัฒนาการเด็ก แฟ้มอนามัย ครอบครัว สมุดสีชมพู

บริการเชิงรุกในชุมชน 3ต่อ ตรวจพัฒนาการเบ้องต้น เฝ้าระวังภาวะโภชนาการ และตรวจฟัน โดยอสมทุก3เดือน ให้ความรู้ผู้ปกครองและทาฟลูออไรด์วานิชเด็ก0-3 ปี จัดบริการทุก3 เดือน เพื่อติดตามเด็กที่หลุดจากบริการในคลีนิก ประเมินภาวะโภชนาการ พัฒนาการเด็กในศูนย์เด็กเล็กโดยครูพี่เลี้ยง ทุก 1 เดือน โดยเจ้าหน้าที่ ภาคเรียนละ1ครั้ง ประเมินศูนย์เด็กเล็กปีละ1 ครั้งร่วมกับเทศบาลอรพิมพ์และจัดทำแผน ร่วม จัดบริการเชิงรุกออกตรวจสุขภาพเด็กและประเมินพัฒนาการเด็กใน หมู่บ้านและศูนย์เด็กเล็กโดยเจ้าหน้าที่ปีละ 1 ครั้ง ประกวดเด็กสุขภาพดีมีฟันสวย ประกวดล้างมือถูกวิธีในเด็กเล็ก

ผลลัพธ์ของการพัฒนาระบบบริการ 1.ผลการประเมินมาตรฐานการจัดบริการสามารถผ่านเกณฑ์ประเมินที่กำหนดในระดับรพสต.ทุกข้อ ยังขาดเรื่องlab การวัดความดันโลหิตและตรวจสายตาในเด็กอายุ 4 ปี 2.สามารถลดความแออัดจากการมารับบริการของเด็กได้และให้ความรู้ได้ตามอายุของเด็ก 3.เด็กผิดปกติได้รับการตรวจรักษาและพบแพทย์ เด็กได้รับการตรวจคัดกรองสุขภาพ แบบ บูรณาการ (โภชนาการ ฟัน วัคซีน พัฒนาการ) จำนวน 376 คนคิด เป็นร้อยละ 96.16 เด็กพิการปากแหว่ง 2 รายรับการผ่าตัดแล้วทั้ง2ราย การได้รับวัคซีนพื้นฐานตามเกณฑ์ ร้อยละ 100

ภาวะโภชนาการ โภชนาการปกติ 318 รายอ้วน 23 ราย ค่อนข้างอ้วน 10 ราย โภชนาการปกติ 318 รายอ้วน 23 ราย ค่อนข้างอ้วน 10 ราย ค่อนข้างน้อย 9 รายผอม 16 ราย การแก้ไข ให้ความรู้ผู้ปกครองและนัดหมายมาเข้าคลินิกวันพฤหัสบดี และพบแพทย์ที่รพสต.ก่อนส่งรพ.ครบุรี เยี่ยมบ้านเพื่อปรับพฤติกรรมการเลี้ยงดู

ด้านพัฒนาการ เด็กที่ติดตามต่อเนื่อง จำนวนที่ได้รับประเมินพัฒนาการ ด้วยเครื่องมือ DSPM 376 คน สมวัย 354 ร้อยละ 94.14 เด็กที่ติดตามต่อเนื่อง ด้านการเคลื่อนไหวกล้ามเนื้อมัดเล็ก 8 คน ด้านการเคลื่อนไหวกล้ามเนื้อมัดใหญ่ 0 คน ด้านการเข้าใจภาษา 11 คน (3) ด้านการใช้ภาษา 2 คน ด้านการเข้าสังคม 6 คน รวม 22 คน (5.85) ปัญหา/อุปสรรค การใช้เครื่องมือยังไม่มานพอ ปรับปรุงแบบคัดกรองเพิ่มเติมเพื่อให้สะดวกและผิดพลาดน้อยลง โปรแกรม Hoxp ยังรายงานได้ไม่ครบและส่งออก

ผลลัพธ์ด้านทันตกรรม ตรวจสุขภาพช่องปาก 376 ราย ฟันผุ 78 ราย ตรวจสุขภาพช่องปาก 376 ราย ฟันผุ 78 ราย เด็กอายุ 6 เดือน-3ปี จำนวน 208 คน ได้รับการเคลือบ ฟลูออไรด์139 คิดเป็นร้อยละ 66.82 เด็กในศูนย์พัฒนาเด็กเล็กและโรงเรียนอนุบาลมีการแปรงฟัน และเคลือบฟลูออไรด์จำนวน ร้อยละ 100 ปัญหา นัดผู้ปกครองพาเด็กมารับการรักษาวันอังคาร โครงการร่วมกับเทศบาล ประกวดเด็กสุขภาพดีมีฟันสวย

การติดตามและการส่งต่อเด็กที่มีปัญหาสุขภาพ 4 การติดตามและการส่งต่อเด็กที่มีปัญหาสุขภาพ 1.เด็กปกติติดตามทุก3เดือนโดยการรายงานจากอสม. 2.เด็กผิดปกตินัดเข้าคลินิกกติดตามทุกวันอังคารและพฤหัสบดีที่2 เพื่อและพบแพทย์ที่รพสต.นารากก่อนส่งต่อ รพ.ครบุรี 3.ส่งต่อ รพ.ครบุรี รายที่พบปัญหา พัฒนาการล่าช้า และมีโรคประจำตัว 4.โทรศัพท์ขอคำปรึกษาแพทย์พี่เลี้ยง 5.นัดมาจัดกิจกรรมให้ความรู้และปรับพฤติกรรมการเลี้ยงดูของ ผู้ปกครอง 6.เยี่ยมบ้านในรายที่ผิดปกติและขาดนัด

กรณีศึกษาที่1 การติดตามเด็กที่มีปัญหาด้านการเข้าใจภาษา เด็กชาย อายุ5ปี มารดาแยกทางกับบิดา เด็กได้รับการดูจากป้า และ ยาย พ่อทำงานโรงงาน สภาพปัญหา ป้าบอกว่า เด็กสมาธิสั้นซนและวิ่งทั้งวัน ครูบอกเขียนอ่าน ไม่ได้ เพื่อนๆที่อยู่ในหมู่บ้านตีประจำ การเยี่ยมบ้าน เด็กจะไปโรงเรียนอนุบาลวันหยุด บ้านขนาดใหญ่เด็กอยู่ กับยายที่เป็นเบาหวานและช่วยตนเองไม่ได้จึงต้องออกมาวิ่งนอกบ้าน ทานอาหารทุกชนิด น้ำหนักตัว กิจกรรม นัดตรวจประเมินพัฒนาการอย่างละเอียดที่รพสต. พบว่าเด็ก สงบไม่ซนสามารถทำกิจกรรมที่พาทำได้ครบ เช่น อ่านหนังสือนิทาน การแยกเพศ การรอคอย แต่บอกสีได้ไม่ครบ 7 สี (ได้ 4สี) อธิบายป้าบอกวิธีกระตุ้นและการสร้างสัมพันธภาพกับเด็กมากขึ้น เจ้าหน้าที่ทุกคนในรพสต.พูดคุยและถามเด็กทุกครั้งที่มารับบริการและ นัดวันที่6พฤษภาคม2557 เพื่อประเมินซ้าก่อนส่งต่อ รพ.ครบุรี และมี แผนติดตามไปที่รร.อนุบาล

กรณีศึกษาที่2 ปรับพฤติกรรมเด็กอ้วน กรณีศึกษาที่2 ปรับพฤติกรรมเด็กอ้วน เด็กหญิงอายุ 3ปี อยู่กับตา ยาย น้าสาว มรดาอยู่กรุงเทพไปๆมาๆ ฐานะค่อนข้างดี ปัญหาที่พบ เด็ก นน.ตัวขึ้น 5 กก.ภายใน1เดือน ไม่ค่อยได้ออกจาก บ้าน พฤติกรรมประจำวัน ทานอาหาร วันละ2มื้อ ทานขนมถุง (ค่าขนมวันละ50บาท) ดื่มนมวันละ 11 กล่อง ดื่มน้ำอัดลมทุกชนิด ประเมินพัฒนาการ ไม่สามารถประกอบภาพ 3 ชิ้น ได้ การปรับพฤติกรรม สามารถลดนมลงได้เหลือ 7 กล่อง แต่พบว่าเด็ก ดื่มน้ำชาเขียวเย็นๆแทน สามารถลดน้ำอัดลมได้ ยังทานขนมอยู่ แนะนำให้ผู้ปกครองทำกิจกรรมกับเด็กมากขึ้น และนัดเข้ากลุ่ม 18 พฤษภาคม57 และนัดหมายขอทำกิจกรรมROF นัดญาติทุกคนที่เลี้ยง เด็ก

การคันหามะเร็งเต้านมและปากมดลูก (เคาะประตูสู้ภัยมะเร็ง)

เป้าหมาย สตรีอายุ30-70ปีขึ้นไปในตำบลอรพิมพ์จำนวน 1,473 คน ได้รับคู่มือและสามารถตรวจมะเร็งเต้านมด้วยตนเองได้ ถูกต้องอย่างน้อยร้อยละ 90 ( คน) สตรีกลุ่มเป้าหมายอายุ30-60ปี ที่ได้รับความรู้เข้ารับบริการ ตรวจมะเร็งปากมดลูกตามกำหนดนัดหมายไม่น้อยกว่าร้อยละ 50 ผลงานการตรวจมะเร็งปากมดลูกในสตรีกลุ่มเป้าหมายอายุ 30-60ปีจำนวน 1057 สะสมตั้งแต่ปี2553 - 2557ไม่น้อยกว่า ร้อยละ 80 ผู้ป่วยผิดปกติทุกรายได้รับการรักษาและเยี่ยมบ้าน

การดำเนินงาน ให้ความรู้อาสาสมัครสาธารณสุขปีละ1ครั้ง จนท.รพสต.นาราก เยี่ยมบ้านเคาะประตูสู้ภัยมะเร็ง รายคุ้มและอบรมให้ความรู้รายกลุ่มเป้าหมายทุกคน และแจกสมุดบันทึกตรวจเต้านมด้วยตนเอง นัดหมายและตรวจมะเร็งเต้านม/ปากมดลูกที่รพสต. เยี่ยมบ้านผู้ป่วยมะเร็ง บริการตรวจตามวันที่นัดหมายและส่งต่อในรายที่พบ ผลตรวจผิดปกติ

การติดตามผล 1. วัดความรู้และทักษะการตรวจเต้านมโดยการให้ ผู้รับการอบรมสาธิตหลังการสอนตรวจเต้านมแบบ รายบุคคล 2. วัดจำนวนกลุ่มเป้าหมายที่มารับบริการตามนัด 3. วัดผลงานย้อนหลัง5ปี (2553-2557) โดยใช้ แหล่งข้อมูลจากสถาบันมะเร็ง 4. อสม.ติดตาม และะรวบรวมส่ง จนท.ทุก3เดือน 5. ประเมินเมื่อมารับริการวางแผนครอบครัวทุกครั้ง 5. เยี่ยมผู้ป่วยมะเร็งที่พบผิดปกติที่ได้รับการรักษา

ผลของรูปแบบการติดตาม

ผลลัพธ์ อสม.สามารถสอนและแนะนำการใช้ สมุดบันทึกแก่สตรีกลุ่มเป้าหมาย 1226 คนคิดเป็นร้อยละ96.06 สุมประเมินกลุ่มที่ผ่านการให้ความรู้ 840 สามารถตรวจเต้านมตนเองได้ จำนวน820 คิดเป็นร้อยละ97.61 พบผู้ป่วยมะเร็งเสียชีวิตแล้ว 2ราย ยัง รักษาอยู่ 3 ราย ผลการตรวจมะเร็งปากมดลูก เป้า1120 ผลงาน1014 ร้อยละ 90.5 พบ สงสัย ผิดปกติ 3 ราย ผู้ป่วยมะเร็งปากมดลูกรักษา 3 ราย

ที่มาเยี่ยมให้กำลังใจ ขอขอบคุณทุกท่าน ที่มาเยี่ยมให้กำลังใจ