Hospital Acquired Pneumonia and Ventilator Associated Pneumonia Thananont Krittayawiwat., MD. Donchedi Hospital , Supanburi 16 June 2011

HAP / VAP HAP : ปอดอักเสบ ที่เกิดขึ้นกับผู้ป่วย หลังจากรับไว้รักษาตัวในรพ. ตั้งแต่ 48 ชม. ขึ้น ไป VAP : ปอดอักเสบที่เกิดขึ้นกับผู้ป่วยหลังใส่ท่อช่วยหายใจ ตั้งแต่ 48 ชม. ขึ้นไป จนถึง 48 ชม. หลังถอดเครื่องช่วยหายใจ ( ET-T, Orotracheal / Nasotracheal / Tracheostomy ) Early Onset : เกิดหลังรับไว้ในรพ. 48 ชม. – 4 วัน Late Onset : เกิดหลังรับไว้ในรพ.นานกว่า 4 วัน ไม่รวม HIV, มะเร็ง, เคมีบำบัดต่างๆ

เกณฑ์การวินิจฉัย 1. ต้องส่ง CXR ต้องมี New Infiltration หรือ Progression จาก CXR 2. ต้องมี 2 ใน 3 ข้อของต่อไปนี้ 2.1 ไข้ที่เกิดขึ้นใหม่ หรือ สูงขึ้นกว่าเดิม 2.2 เสมหะคล้ายหนอง Purulent Sputum ( คือมีลักษณะของเสมหะ เหมาะสมต่อการส่งตรวจ Gram stain และ C/S นั่นคือ Neutrophil > 25 cell/LPF + Squamous Epithelial Cell < 10 cell/LPF) (กรณีไม่ได้ ATB ภายใน 72 ชม.) 2.3 ต้องส่ง CBC และ มี WBC > 12,000 หรือ < 4000

ถ้าไม่มีเกณฑ์เหล่านี้จะเกิดอะไรขึ้น 1. ไม่ต้องเอาถึง 2 ใน 3 ข้อ จะทำให้ Sensitivity สูงขึ้น แต่ Specificity ต่ำลง ผลคือ : Empirical Antibiotic Tx จะสูงขึ้น นำไปสู่การดื้อยา... 2. เอาให้ครบทุกข้อเลย... Specificity จะสูงมาก แต่ Sensitivity จะลดลง ผลคือ : Under Diagnosis, ได้ยาช้าเกินไป 3. ทำตามแนวทาง มี sens ที่ 69% , Spec อยู่ที่ 75%

อาการและอาการแสดง เสมหะเยอะ ข้นเหนียว ไอมากขึ้น เหนื่อยหอบ ระบบหายใจล้มเหลว ซึมลง โดยเฉพาะในผู้ใหญ่ที่อายุ > 70 ปี ไข้สูง ตรวจพบ Dyspnea,Hypoxia, Air Hunger, Cyanosis, Respiratory Failure Rales / Crepitation , Signs of Effusion

Differencial Diagnosis CHF Atelectesis Pulmonary Embolism ARDS ปอดอักเสบ จากสาเหตุอื่นๆ

Modified CPIS (Clinical Pulmonary Infection Score) Singh และคณะ ใช้สำหรับ 1. วินิจฉัย HAP/ VAP 2. จำกัดการใช้ยาปฏิชีวนะ เกินความจำเป็น

อธิบาย ข้อ 4 ค่า FiO2 (fraction of inspired oxygen) : ความเข้มข้นหรือ สัดส่วนของก๊าซออกซิเจนในลมหายใจเข้า เช่น ในอากาศทั่วไป จะมี O2 อยู่ 21% ก๊าซอื่นๆอีก 79% ดังนั้นค่า FiO2 ของ RoomAir จะมีค่าปกติเท่ากับ 0.21 ถ้าเราสามารถเพิ่ม O2 ให้อากาศที่เราจะสูดดมเข้าปอดเราให้มากขึ้นได้ ด้วยวิธีใดๆก็ตาม ค่า FiO2 ที่เราจะได้ก็จะมากขึ้นด้วย

ส่วนค่า PaO2 : Partial pressure of arterial oxygenation คือแรงดันของออกซิเจนที่ละลายอยู่ในพลาสมา เป็นตัวบอกให้ทราบถึงภาวะออกซิเจนในร่างกาย. โดยปกติ หาก O2 Sat 95% ขึ้นไป จะเท่ากับค่า PaO2 80-100 mmHg O2 Sat 94% = PaO2 80 mmHg O2 Sat 90% = PaO2 60 mmHg O2 sat 75% = PaO2 40 mmHg O2 Sat 50% = PaO2 27 mmHg ความคลาดเคลื่อนของค่า O2 sat โดยเฉลี่ยจะ + 2% ดังนั้นหากอ่านค่า SpO2 ได้ร้อยละ 96 หมายถึงผู้ป่วย อาจมีระดับ PaO2 ระหว่าง 80 มม. ปรอท (SaO2 ร้อยละ 94) ถึง 150 มม.ปรอท (SaO2 ร้อยละ 98)

ข้อ 4 : Oxygenation PaO2/FiO2 เช่น ถ้าคนไข้รายนี้ สงสัย HAP หายใจเหนื่อย O2Sat = 90% ขณะ on O2 canula 4LPM จะคำนวนค่า PaO2/FiO2 ได้ = 60/0.36 = 166.67 ได้ mCPIS ข้อ4 = 2 แต้ม เป็นต้น

วิธีใช้ ประเมิน 2 ครั้ง : ครั้งแรก ในวันแรกที่สงสัย HAP/VAP (ส่ง CXR + Sputum Gramstain + Sputum C/S + CBC+วัด O2Sat) ครั้งที่ 2 ในวันที่ 3 หลังวินิจฉัย (ตามผล Sputum C/S และ ส่ง CXR ซ้ำ) 1. ถ้าครั้งแรก คะแนน > 6 แต้ม = วินิจฉัย HAP/VAP ได้ สามารถให้ Antibiotic Empirical ได้ (หรือให้ ที่ Cover เชื้อที่ย้อม Gram เจอ) ถ้าคะแนน < 6 แต้ม = ไม่วินิจฉัย และไม่ต้องให้ Antibiotic, ให้หาสาเหตุอื่น 2. ถ้าวันแรก > 6 แต้ม วินิจฉัย HAP/VAP แล้ว ประเมินครั้งที่ 2 (อีก 3วันถัดมา) ให้ส่ง CXR + ตามผล C/S ถ้า ยัง > 6 แต้ม ให้ Continue ATB ต่อไปจนครบระยะ ถ้า < 6 แต้ม ให้หยุด Antibiotic ที่ให้อยู่ได้

การให้ยาฆ่าเชื้อ Empirical Antibiotics mCPIS > 6 แต้ม ในครั้งแรก ระหว่างรอผล C/S HAP/VAP ปัจจัย 1. ปัจจัยเสี่ยงของการเกิดเชื้อดื้อยา 2. ประวัติเชื้อ/ความชุก/อุบัติการณ์ของ HAP/VAP ของแต่ละรพ. 3. ขนาดของรพ. 4. Sense จากผล C/S ปรับลด Antibiotic เป็นตัวที่รายงานผล ตาม Sense

พิจารณาเชื้อ Haemophilus influenzae และ Streptococcus pneumoniae แบคทีเรียทั้ง 2 ชนิดจะถูกกำจัดไปอย่างรวดเร็วมาก Enterobacteriaceae, S. aurues และ Pseudomonas aeruginosa จะถูกกำจัดได้ช้ากว่า การตอบสนองทางคลินิกในทุกปัจจัยจะเกิดภายใน 6 วัน หลังการให้ยาปฏิชีวนะที่เหมาะสม ว่าการให้ยาปฏิชีวนะนานเพียง 8 วัน ก็ได้ผลการรักษาเท่าเทียมกันการให้ยานาน 14 วัน แนวโน้มที่จะมีการกลับเป็นซ้ำ (relapse) สูงในกลุ่มผู้ป่วยที่แบคทีเรียก่อโรคเป็น P. aeruginosa หรือAcinetobacter spp. HAP, VAP จากเชื้อ P. aeruginosa หรือ Acinetobacter spp. ใช้ระยะเวลาเฉลี่ย 8 วันโดยมีอัตราการเสียชีวิต การกลับเป็นซ้ำ ระยะเวลาการนอน โรงพยาบาลไม่เพิ่มขึ้น

ระยะเวลาให้ Antibiotic HAP หรือ VAP ในกรณีที่ไม่ใช่ P. aeruginosa หรือ Acinetobacter spp. เป็นระยะเวลา 7-10 วัน ตอบสนอง : ไข้ ปริมาณเสมหะ ระดับอ็อกซิเจนในเลือด จำนวนเม็ดเลือดขาวในเลือด และ infiltrate เดิมไม่ลามเพิ่มขึ้นในภาพถ่ายรังสีทรวงอก กรณีเป็น P.aeruginosa หรือ Acinetobacter spp. ให้ยานาน 14 วัน

เชื้อต่อไปนี้รุนแรงและมีปัญหาการดื้อยาสูง P. aeruginosa เลือกใช้ : β-lactam / Antipseudomonal Cephalosporin/carbapenem Acinetobacter spp. เลือกใช้ : carbapenem ดิ้อ carbapenem ใช้ : sulbactam, polymyxins, colistin, tigecycline และ fosfomycin แนะนำ : ควรเลือกใช้ Sulperazon+ (Amikin หรือ Ciprofloxacin) และกรณีมี incident MRSA สูง ควร + Vancomycin

เชื้อต่อไปนี้รุนแรงและมีปัญหาการดื้อยาสูง Extended-spectrum β-lactamase (ESBL)- producing Enterobacteriaceae เลือกใช้ : carbapenem ได้แก่ ertapenem (ถ้าไม่มีปัจจัยเสี่ยงที่จะติดเชื้อ P. aeruginosa, Acinetobacter spp.) หรือใช้ imipenem, meropenem S. aureus ที่ดื้อ methicillin (methicillin-resistant S. aureus, MRSA) เลือกใช้ : Vancomycin หรือ teicoplanin

ปัจจัยเสี่ยงของการเกิดแบคทีเรียสายพันธุ์ที่ดื้อยาหลายกลุ่ม (multidrug-resistant strains) ที่ก่อโรคปอดอักเสบในโรงพยาบาลหรือที่เกี่ยวข้องกับเครื่องช่วยหายใจ 1. มีประวัติได้รับยาปฏิชีวนะภายใน 90 วันก่อนเกิดปอดอักเสบ 2. ขณะนี้รักษาตัวอยู่ในโรงพยาบาลตั้งแต่ 5 วันขึ้นไป 3. มีความชุกสูงของแบคทีเรียสายพันธุ์ที่ดื้อยาและก่อโรคในโรงพยาบาลแห่งนั้น 4. ได้รับยาเคมีบำบัดหรือการรักษาที่กดภูมิคุ้มกัน

empirical สำหรับ HAP หรือ VAP

Tazocin Sulperazon

Hospital acquired pneumonia (HAP)/ Ventilator associated pneumonia (VAP) 1.1) Early-onset (admit  4 วัน) : ควรเลือกใช้ Ceftriazone, Cefotaxime, Ciprofloxacin, Amoxicillin+Clavulanic acid, Ampicillin+Sulbactam 1.2) Late-onset : ควรเลือกใช้ Ceftazidime หรือ Tazocin+(Amikacin หรือ Ciprofloxacin) หรือ Tienam (ไม่ควรใช้ Levofloxacin เนื่องจาก %susceptible ใกล้เคียงกับ Ciprofloxacin และราคาแพงกว่ามาก)

 Ampicillin + Sulbactam (Unasyn®) 3 g  Cefoperazone + Sulbactam (Sulperazon®) 1.5 gm  Colistin (Colistrate®) 150 mg  Ertapenem (Invanz®) 1 g Fosfomicin (Fosmicin®) 1 g  Imipenem + Cilastatin (Tienam®) 500 mg  Levofloxacin (Cravit®) 750 mg  Meropenem (Meronem®) 1 g  Piperacillin + Tazobactam (Tazocin®) 4.5 g  Vancomycin 500 mg

จบข่าว