สุรัตน์ มนต์ประสาธน์ RN ICU SEPSIS 2014 สุรัตน์ มนต์ประสาธน์ RN ICU ACTION PLAN ICU 2013 ACTION PLAN ICU 2013

คำจำกัดความในการวินิจฉัยภาวะ Sepsis Systemic inflammatory response syndrome (SIRS) เป็นภาวะที่ผู้ป่วยมีการอักเสบแพร่กระจายทั่วไปในร่างกายโดยมีสาเหตุจากการติดเชื้อ หรือการอักเสบชนิดอื่นๆ ในการวินิจฉัยภาวะ SIRS ผู้ป่วยจะต้องมีอาการทางคลินิกต่อไปนี้อย่างน้อย 2 ข้อ 1. อุณหภูมิกายมากกว่า 38 c หรือน้อยกว่า 36 c 2. อัตราเต้นของหัวใจ มากกว่า 90 ครั้ง/นาที 3. อัตราการหายใจมากกว่า 20 ครั้ง/นาที หรื อ PaCO2 น้อยกว่า 32 มม.ปรอท. 4. เม็ดเลือดขาว 12,000 เซลล์/ลบ.มม. หรือน้อยกว่า 4,000 เซลล์/ลบ.มม. หรือมีเม็ดเลือดขาวชนิด band form มากกว่า 10%. 2. Sepsis เป็นส่วนหนึ่งของภาวะ SIRS จํากัดเฉพาะในกลุ่มที่มีการติดเชื้อเป็นสาเหตุ

3. Severe sepsis เป็น ภาวะ sepsis ที่มีอวัยวะต่างๆทํางานผิดปกติ มีเลือดไปเลี้ยงอวัยวะต่างๆ ลดลงหรือมีความดันโลหิตตํ่า ในผู้ป่วยกลุ่มนี้อาจพบลักษณะทางคลินิก เช่น มีaltered mental status, an episode of hypotension, elevated creatinine concentration, or evidence of disseminated intravascular coagulopathy (DIC) เป็นต้น 4. Septic shock เป็นภาวะ sepsis ที่ผู้ป่วยยังคงมีความดันโลหิตตํ่าแม้ได้รับการรักษาด้วยสารนํ้า(fluid resuscitation) จนเพียงพอแล้วและยังมีหลักฐานที่บ่งชี้ว่ามีเลือดไปเลี้ยงอวัยวะต่างๆ ลดลงเช่น ค่าของ lactate concentration ที่มากกว่า 4 mg/dL

การวินิจฉัยว่าผู้ป่วยมีภาวะ severe sepsis และ septic shock จากคําจํากัดความข้างต้น การวินิจฉัยว่าผู้ป่วยมีภาวะ severe sepsis และ septic shock อาศัยอาการและอาการแสดงของภาวะช็อก และหลักฐานของ SIRS ร่วมกับหลักฐานของการติดเชื้อในร่างกาย

แนวทางในการดูแลและส่งต่อผู้ป่วย sepsis สำหรับแผนกฉุกเฉิน SIRS (systemic inflammatory response syndrome) หมายถึงการมีสิ่งต่อไปนี้ 2 ข้อขึ้นไป [ ] Temperature >38°C or <36°C [ ] Heart rate > 90 beats/min [ ] Respiratory rate >20 /min หรือ PaCO2 <32 mmHg [ ] WBC >12,000 /mm3, <4000 /mm3, หรือมี band form neutrophil >10 % Hypotension หมายถึง [ ] SBP < 90 หรือ MAP < 65 mmHg ในคนที่ไม่มี HT อยู่เดิม [ ] SBP ต่ำกว่า baseline เดิม > 40 mmHgในคนทีมี HTอยู่เดิม MAP (mean arterial pressure) = [(SBP-DBP) / 3] + DBP

Sepsis = SIRS + evidence of infection Signs of hypo perfusion สังเกตได้จากผู้ป่วยมีอาการดังต่อไปนี้ โดยไม่มีสาเหตุอื่น [ ] สมอง ซึมลง หรือกระวนกระวาย [ ] ไต ปัสสาวะออกน้อยลง [ ] ผิวหนัง ผิวลาย มือเท้าเย็นและcapillary refilling time นานกว่า 2 วินาที [ ] เนื้อเยือต่างๆทั่วร่างกาย มีภาวะ metabolic acidosis Sepsis = SIRS + evidence of infection

Severe sepsis = sepsis ที่มี organ dysfunction, hypo perfusion หรือhypotension ร่วมด้วย ตำแหน่งที่สงสัย infection [ ] Respiratory [ ] GI [ ] GU [ ] Soft tissue [ ] CNS [ ] Cardiovascular [ ] Tropical infection [ ] Others …………….

แนวทางการดูแลก่อนส่งต่อผู้ป่วย SEVERE SEPSIS and SEPTIC SHOCK [ ] take H/C 2 specimen พร้อมกัน จากแขนข้างละ 1 specimen [ ] เปิด IV 2 เส้น พร้อมกัน (ไม่จำเป็นต้อง cut down) [ ] Foley catheter (ทิ้งปัสสาวะที่ค้างใน bladder ก่อนด้วย) [ ] เก็บ specimen จากตำแหน่งที่สงสัยติดเชื้อใน tube culture Specific treatment – start antibiotic เร็วที่สุดหลัง take culture [ ] community acquired – Ceftriaxone 2 g [ ] สงสัย melioidosis – Ceftazidime 2 g [ ] healthcare associated infection – the most appropriate board spectrum antibiotic

supportive treatment (rule of 3) [ ] IV fluid: NSS 1,000 ml x 2 ข้าง IVF ~ 3 L (อายุ>60 ปี , โรคหัวใจ IVF 1.5 L) [ ] Urine output > 30 ml/hr (ไม่รวมปัสสาวะที่ค้างอยู่ก่อน) [ ] Dopamine (1:1)/( 2: 1 )หรือ Norepinephine [ ] O2 sat < 92% หรือ RR > 30/min พิจารณา intubate+ respiratory support ติดต่อ ICU Center ( Admit )

เวลาทุก 5 นาที Temp ( องศาเซลเซียส ) HR ( ครั้ง/นาที ) RR ( ครั้ง/นาที ) BP ( mmHg ) O2 sat ( % ) ถ้าไม่มีดูสีปลายนิ้ว เมื่อถึง Ward/ICU _____ IV fluid ทั้งหมด _______ ml ใช้ Dopamine/Norepinephinไป ________ ml Urine output (ไม่รวมปัสสาวะที่ค้างอยู่ก่อน)____ ml เริ่ม Sepsis Resuscitation เวลา_________น. Antibiotic start เวลา ___________ น ถึง ward/ ICU เวลา________น.

การรักษา ในการรักษาภาวะseptic shock ประกอบด้วยหลักพื้นฐานสําคัญ 3 ข้อดังนี้ Resuscitate the patient from septic shock : จุดประสงค์ เพื่อประคับประคองให้ผู้ป่วยรอดชีวิต โดยให้อวัยวะต่างๆ เสื่อมสภาพน้อยที่สุด ผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาจนพ้นจากภาวะช็อกอย่างรวดเร็วที่ห้องฉุกเฉินโดยการให้สารน้ำ ยากระตุ้นหัวใจและยาบีบหลอดเลือดตลอดจนการให้เลือดเมื่อมีข้อบ่งชี้จะมีอัตรารอดสูง กว่ากลุ่มที่ได้รับการรักษาตามปกติ

2. Identify the source of infection and treat : การให้ยาปฏิชีวนะที่เหมาะสมอย่างรวดเร็วในระยะแรกของ septic shock จะทําให้อัตรารอดเพิ่มขึ้น - การกำจัดแหล่งติดเชื้อหากทําได้ก็จะเป็นการลดภาวะอักเสบ และภาวะSIRS ได้อย่างดี เช่น การระบายหนอง,การตัดเนื้อเยื่อที่ติดเชื้อออก,การกาจัดแหล่งติดเชื้อที่เกี่ยวข้องกับอุปกรณ์ การแพทย์เช่น สายสวนหลอดเลือดดําส่วนกลาง, การผ่าตัดหรือรักษาความผิดปกติ ทางกายภาพ เช่น ภาวะติดเชื้อของลิ้นหัวใจที่มีอาการรุนแรง เป็นต้น

Early Goal-Directed Therapy(EGDT) 3. Maintain adequate organ system function Early Goal-Directed Therapy(EGDT) -การใช้ EGDT ในการรักษา severe sepsis ได้กลายเป็น standard practice ของห้องฉุกเฉิน ในปี 2001การศึกษาของ Rivers et al แสดงให้เห็นวาการใช้ EGDT สามารถลดอัตราการตายจาก 47% เป็น 31% -เป้าหมายของ EGDT ระหว่าง initial resuscitation period คือ CVP 8-12 cmH2O, MAP > 65 mmHg, SCVO2 > 70%,และurine output >0.5 ml/kg/hr -การ early optimization of fluid status เป็นการรักษาที่สําคัญที่สุดในผู้ป่วยsevere sepsis

EGDT Sepsis

SOS Score

SOS Protocol

แนวทางการดูแล Sepsis ใน ICU / Ward

Patient Safety Goals : SIMPLE S =Safe Surgery I =Infection Control M =Medication and Blood Safety P =Patient Care Processes L =Line, Tube and Catheter E = Emergency Response

ประสิทธิภาพการ.... Early Detection ? หาตัวช่วย.. -Screening Criteria : Emergency Severity Index : ESI -Monitoring tools to detect deteriorate condition (Early Warning Signs) : Modified early warning sings scoring : MEWS SCORE SHEET

Scores of 5or more were associated with increased risk of death SIRS (systemic inflammatory response syndrome) หมายถึงการมีสิ่งต่อไปนี้ 2 ข้อขึ้นไป [ ] Temperature >38°C or <36°C [ ] Heart rate > 90 beats/min [ ] Respiratory rate >20 /min หรือ PaCO2 <32 mmHg [ ] WBC >12,000 /mm3, <4000 /mm3, หรือมี band form neutrophil >10 % Hypotension หมายถึง [ ] SBP < 90 หรือ MAP < 65 mmHg ในคนที่ไม่มี HT อยู่เดิม [ ] SBP ต่ำกว่า baseline เดิม > 40 mmHgในคนทีมี HTอยู่เดิม MAP (mean arterial pressure) = [(SBP-DBP) / 3] + DBP

PAS : รายงานแพทย์ MEWS 1-3 :record vital signs ตามปกติ MEWS ≥4 : record vital signs ถี่ขึ้น โดย- วัดทุก ½ ชั่วโมง ในชั่วโมงแรก (หรือถี่กว่านั้น ถ้ามีข้อบ่งชี้)- วัดทุก 1 ชั่วโมง สำหรับ 4 ชั่วโมงถัดมา- วัดทุก 4 ชั่วโมง สำหรับ 24 ชั่วโมงถัดมา MEWS ≥6 หรือ เมื่อ MEWS เพิ่มขึ้นจากเดิม 2 แต้ม : รายงานแพทย์

Have a Nice Day

THANK YOU

ข้อสอบ ........... 1. SIRS คือภาวะที่มีความผิดปกติของอาการทางคลินิก ได้แก่ T , RR , PR , WBC อย่างน้อย 1 อาการ ........... 2. Sepsis = SIRS + evidence of infection …….. 3. ประเด็นหลักในการดูแลผู้ป่วย Sepsis ได้แก่ Fluid Therapy + การให้ Antibiotic ภายใน 60 นาที ........... 4. EGDT เป็น standard practice ของห้องฉุกเฉิน ในการรักษา severe sepsis ……... 5. การตอบสนองต่อการดูแลรักษาภาวะ Sepsis เป็นดัชนีชี้วัดทางคุณภาพตัวหนึ่ง ใน SIMPLE ……… 6. เป้าหมายในการดูแลรักษาภาวะ Sepsis คือ Early Detection + Early Treatment ……… 7. MEWS เหมือนกับ SOS Score