Ventilator - Associated Pneumonia : VAP ICU : Langsuan Hospital

Ventilator-Associated Pneumonia การติดเชื้อที่ปอดจากการที่ผู้ป่วย ได้รับการใช้เครื่องช่วยหายใจเป็น เวลา 48 ชั่วโมง American Thoracic society. Guideline for the management of adults with hospital acquired,ventilator associated and healthcare associated pneuminia. Am J Respir Crit CareMed,2005

VAP ระบาดวิทยา พบ 8 % - 28% ของผู้ป่วยที่ใช้เครื่องช่วยหายใจหรือมีการ ใส่ท่อหายใจนานเกิน 24 ชั่วโมง (มีอาการหลัง 48 ชั่วโมง) ผู้ป่วยผู้ป่วยหนักที่ใส่ท่อช่วยหายใจมีโอกาสเกิดมากกว่า ผู้ป่วยหนักอื่นที่ไม่ใส่ท่อช่วยหายใจ 3-20 เท่า เพิ่มขึ้นตามระยะเวลาที่ผู้ป่วยต้องใช้เครื่องช่วยหายใจ แตกต่างกันตามพื้นฐานของโรค เช่น ผู้ป่วย ARDS มี โอกาสเกิด VAP >ผู้ป่วยใช้เครื่องช่วยหายใจจากสาเหตุอื่น Centers for Disease Control and Prevention, 2003. Rumbak, M. J. (2000). Strategies for prevention and treatment. Journal of Respiratory Disease, 21 (5), p. 321

ระบาดวิทยา: เชื้อดื้อยาที่พบบ่อย ได้แก่ ประเทศไทย โรงพยาบาลหลังสวน ( ICU ) • E.coli (21%) • K. pneumoniae (20%) • P. aeruginosa (17%) • A. baumannii (5%) (National Antimicrobial Resistance Surveillance Center Thailand (NARST), 2008. • P. aeruginosa (46.16%) • A. baumannii (46.16%) • K. pneumoniae (7.68%) ข้อมูลผู้ป่วย VAP ปีงบประมาณ 2555

VAP in Thailand In 2008, data from NI surveillance system of hospitals in Thailand revealed that the incidence rate of VAP ranged from 3.47 – 25.86 per 1000 ventilator-days. ( ค่าเฉลี่ย 9:1000 ventilator-days) Unahalekhaka, A 2007

VAP : โรงพยาบาลหลังสวน

VAP : Risk Factors Intrinsic Risk Factors Chronic lung disease/COPD Extrinsic Risk Factors Chronic lung disease/COPD Severity of illness ARDS Witnessed aspiration Age > 60 years Coma Head trauma Upper abdominal surgery Thoracic surgery Duration of intubation Emergent intubation Re- intubation Elevated gastric pH Prior antibiotic therapy Nasogastric tube Enteral nutrition Supine head position Patient transport out of ICU

Preventing VAP WHAPO มาตรฐานเดิม มาตรฐานใหม่ W : Weaning H : Hand hygiene A: Air way P: Position O : Oral care W : Weaning H : Hand hygiene A: Aspiration Precautions P: prevent Contamination O : Oral care

Weaning : ถอดอุปกรณ์และเครื่องช่วยหายใจออกจาก ผู้ป่วยให้เร็วที่สุด ตามข้อบ่งชี้ทางคลินิก weaning protocol

Weaning : มีการปรับปรุงให้ครอบคลุม และทันสมัยอยู่เรื่อยๆ

ก่อนทำหัตถการสะอาด/ ปราศจากเชื้อ Hand hygiene ก่อนทำหัตถการสะอาด/ ปราศจากเชื้อ ก่อนสัมผัสผู้ป่วย หลังสัมผัสผู้ป่วย หลังสัมผัสสารน้ำจากร่างกายผู้ป่วย หลังสัมผัสสิ่งรอบตัวผู้ป่วย

Hand hygiene

Aspiration Precautions การเช็ค Pressure cuff ทุกเวร ให้อยู่ในช่วง 20-30 cmH2O

Aspiration Precautions Position Position ที่เหมาะสม จัดท่านอนศีรษะสูง 30-45 องศา ( ในรายที่ไม่มีข้อบ่งชี้ )

Aspiration Precautions Position มีสัญลักษณ์บ่งบอก ศีรษะสูง 30 องศา

Aspiration Precautions Feeding บริเวณที่เตรียมอาหาร ต้องสะอาดและแห้ง น้ำที่ให้หลัง feed ควรเป็นน้ำสะอาด

Aspiration Precautions Feeding ดูดเสมหะก่อนให้อาหารทุกมื้อ นอนศีรษะสูง 30-45 องศา ตรวจสอบตำแหน่งของสาย และ content นอนตะแคงขวาหรือหงายขณะ ให้อาหาร

Aspiration Precautions การป้องกันการเลื่อนหลุดของ ET-tube NG-tube

Aspiration Precautions ลดการ Re- intubation ผูกยึดผู้ป่วยในรายที่มี ความเสี่ยงต่อการดึง tube

Aspiration Precautions ก่อนที่จะปล่อยลมออกหรือถอดท่อช่วยหายใจ ให้ดูดเสมหะบริเวณเหนือ cuff ออกให้หมด

Aspiration Precautions ระบาย circuit condensate ก่อนจัดท่าผู้ป่วย

Prevent Contamination การใส่ท่อช่วยหายใจ อุปกรณ์พร้อมและปลอดภัย

Prevent Contamination การดูแล ventilator circuit เปลี่ยนเมื่อมีการปนเปื้อนที่ชัดเจน จากงานวิจัย AARC Practice guideline 2003 - summary of randomized controlled trials ศึกษาในผู้ป่วยที่ได้รับเครื่องช่วยหายใจ>48 ชม.จำนวน 1,043 คน ผลการศึกษาพบว่า ระยะเวลาการเปลี่ยน circuit ไม่มีผลต่ออัตราการเกิด VAP - Observation study ศึกษาในผู้ป่วย 18,608 คน

Prevent Contamination การเติมน้ำใน humidifier งานวิจัยจาก AARC Guideline 2003 ทำการศึกษาระยะเวลาในการเปลี่ยน HMEs ว่ามีผลต่อการเกิดVAPอย่างไร - Randomized Controlled trials ศึกษาในผู้ป่วย 275 คน ผลการศึกษา พบว่า ระยะเวลาในการเปลี่ยน HMEs ไม่มีผลต่ออัตราการเกิดVAP - Observation studies ศึกษาในผู้ป่วย 490 คน ผลการศึกษาพบว่า ระยะเวลาในการเปลี่ยน HMEs ไม่มีผลต่ออัตราการเกิด VAP CDC Guidelines for Preventing Health-Care--Associated Pneumonia, 2003 MMWR 2004;53(RR03): 1-36

Prevent Contamination การเติมน้ำใน humidifier Closed system

Prevent Contamination เฝ้าระวังน้ำที่คั่งค้างใน circuit และ water trap

Prevent Contamination ทำความสะอาด ambu bag ด้วย 70% alcohol ทุกครั้ง หลังใช้งาน และทำความสะอาด ประจำวัน วันละครั้ง (เวรเช้า) มีฝาครอบข้อต่อ ambu bag ก่อนเก็บทุกครั้ง

Prevent Contamination ดูแลทำความสะอาดเครื่องมือ และ unit ทุกวัน แยกอุปกรณ์เฉพาะเตียง

Prevent Contamination มาตรฐานการทำความสะอาด Ambu, Guide wire ล้างทำความสะอาด อบฆ่าเชื้อทุกครั้งหลัง การใช้งาน

Prevent Contamination อุปกรณ์เครื่องช่วยหายใจหลังการใช้งานต้องอบ ฆ่าเชื้อทุกครั้ง

Prevent Contamination มีสัญลักษณ์แจ้งเตือน เมื่อพบเชื้อดื้อยา

Prevent Contamination ‡ suction Suction ตามข้อบ่งชี้ ไม่ suction ตามเวลา จัด Position 30-45 องศา ล้างมือด้วยน้ำยาฆ่าเชื้อ หรือ alcohol hand rub

Prevent Contamination † suction ใช้ผ้าสะอาด (ปลอกถุงมือ) วางบนหน้าอก เตรียมสำลีแอลกอฮอล์ เตรียมถุงกระดาษ

Prevent Contamination † suction ปลดสาย เครื่องช่วยหายใจ วางบนปลอกถุงมือ

Prevent Contamination † suction สาย suction ที่ดูดทาง tube และทางปาก ใช้คน ละเส้นกัน ไม่นำสายที่นำไปล้างใน ขวดน้ำสะอาด ไปดูดเสมหะ อีก ไม่ว่าจะเป็นทาง tube หรือทางปาก

Prevent Contamination † suction มีการใช้ NSS dilute แต่ทำตามหลัก sterile และ single dose

Prevent Contamination † suction ขวดรองรับเสมหะ เปลี่ยนใหม่ทุก 24 ชม. ( ล้างทำความสะอาด อบให้แห้ง ไม่ต้องนึ่ง ฆ่าเชื้อ ) สำหรับสายยางยังมี การนึ่งฆ่าเชื้อ

Prevent Contamination † suction มีขวด sterile สำหรับวางพักสาย suction มีการ เปลี่ยนขวดทุกวัน

Oral Care การดูแลช่องปาก แปรงฟันด้วยยาสีฟัน และล้างด้วย 0.9% NSS อย่างน้อยวันละ 2 ครั้ง เปลี่ยน Syringe สำหรับใช้ล้างปากทุกครั้ง เช็ค pressure cuff ก่อนแปรงฟันทุกครั้ง

Oral Care การดูแลช่องปาก จัด position ศีรษะสูง 30-45 องศา ตะแคงหน้า ไปด้านตรงข้ามกับ ET-tube ระมัดระวังการสำลัก ใช้สาย suction ดูดน้ำที่ใช้ แปรงฟันออก

ใช้ vaseline ทาริม ฝีปากเพื่อให้ปากชุ่มชื้น Oral Care : การดูแลช่องปาก ใช้ vaseline ทาริม ฝีปากเพื่อให้ปากชุ่มชื้น

Oral Care : ข้อแนะนำ แปรงฟันอย่างน้อย วันละ 2 ครั้ง ร่วมกับการใช้ ข้อแนะนำ แปรงฟันอย่างน้อย วันละ 2 ครั้ง ร่วมกับการใช้ 0.12% chlorhexidine ( รพ.หลังสวนมีข้อจำกัดในการจัดเตรียมน้ำยา )