องค์ความรู้โรคซึมเศร้า กรมสุขภาพจิต กระทรวงสาธารณสุข

Major depressive disorder การจำแนกโรค Mood disorders Depressive disorders Major depressive disorder (Chronic depression) Dysthymia Bipolar disorders Bipolar I Bipolar II

อารมณ์เศร้า. ภาวะซึมเศร้า. โรคซึมเศร้า Sadness. Depression อารมณ์เศร้า ภาวะซึมเศร้า โรคซึมเศร้า Sadness Depression Depressive disorder เป็นอารมณ์ด้านลบ สภาวะอารมณ์ที่เกิดขึ้นเป็นครั้งคราวกับบุคคลทั่วไปทุกเพศทุกวัย เมื่อเผชิญกับ - การสูญเสีย - การพลาดในสิ่งที่หวัง - การถูกปฏิเสธ และมักเกิดขึ้นร่วมกับความรู้สึก สูญเสีย ผิดหวัง หรืออึดอัดทรมาน (Gotlib 1992) อารมณ์เศร้าที่ มากเกินควรและ นานเกินไป ไม่ดีขึ้นแม้ได้รับกำลังใจหรืออธิบายด้วยเหตุผล มักมีความรู้สึกด้อยค่า รู้สึกผิด อยากตาย พบบ่อยว่ามีผลกระทบต่อหน้าที่การงาน กิจวัตรประจำวันและการสังคมทั่วไป (Stifanis 2002) ภาวะซึมเศร้าตาม เกณฑ์วินิจฉัย ICD-10 depressive episode (F32) recurrent depressive episode (F33) dysthymia(F34.1) หรือ เกณฑ์วินิจฉัย DSM-IV Major depressive disorder Dysthymic disorder

Continuum of Depression Depressive symptom Depressive disorders mild moderate severe psychotic Sadness

นิยาม ผู้ป่วยโรคซึมเศร้า หมายถึง ประชาชนที่มีอาการสอดคล้องกับ Depressive Disorders ตามมาตรฐานการจำแนกโรคระหว่างประเทศขององค์กรอนามัยโลก ฉบับที่10 (ICD– 10) หมวด F32, F33, F34.1, F38, F39 หรือ Major Depressive Disorder และ Dysthymic Disorder ตามมาตรฐานการจำแนกโรคของสมาคมจิตแพทย์อเมริกัน ฉบับที่4 (DSM-IV)

โรคซึมเศร้า อาการสำคัญคือ อารมณ์เศร้า ซึมเศร้าหดหู่ สะเทือนใจร้องไห้ง่าย ความรู้สึกเบื่อหน่าย ไม่มีความสุข จิตใจไม่สดชื่นเหมือนเดิม สิ่งที่เคยทำแล้วมีความสุขก็ไม่อยากทำ มีอาการเกือบทั้งวัน เกือบทุกวัน ติดต่อกันอย่างน้อย 2 สัปดาห์ จนมีผลกระทบต่อชีวิต การปฏิบัติหน้าที่ต่างๆ ร่วมกับมีอาการทางร่างกายอื่นๆ อาการซึมเศร้า: 1. ความรุนแรง 2. ระยะเวลา 3. ผลกระทบต่อความสามารถในการทำงาน

อาการที่พบบ่อยในผู้ป่วยซึมเศร้า เบื่ออาหาร น้ำหนักลด 5 % จากของเดิม บางคนอาจกินมากขึ้น น้ำหนักเพิ่ม นอนไม่หลับ หรือหลับมากไป อารมณ์ทางเพศลดลง รู้สึกอ่อนเพลียไม่มีแรงเกือบตลอดวัน เคลื่อนไหวช้าลง เฉื่อยชา พูดน้อย คิดนาน ซึมๆ บางคนอาจมีอาการกระสับกระส่าย

อาการที่พบบ่อยในผู้ป่วยซึมเศร้า ผู้หญิงอาจมีประจำเดือนผิดปกติ คิดไม่ค่อยออก สมาธิลดลง ทำให้จำไม่ค่อยได้ หลงลืมง่าย ความคิดอ่านเชื่องช้าลง ลังเล ตัดสินใจไม่ได้ ไม่มั่นใจตัวเอง มองโลกในแง่ลบ มองตัวเองไม่มีคุณค่า มองชีวิตไม่มีความหมาย เบื่อชีวิต คิดเรื่องความตาย อยากตาย คิดฆ่าตัวตาย หรือพยายามฆ่าตัวตาย

เกณฑ์การวินิจฉัย Major depressive episode (DSM-IV-TR) มีอาการดังต่อไปนี้ อย่างน้อย 5 อาการ เกิดขึ้นแทบทั้งวัน เป็นเกือบทุกวัน ติดต่อกันไม่ต่ำกว่า 2 สัปดาห์ และทำให้เสียหน้าที่การงานการสังคม มีอารมณ์เศร้า ทั้งที่ตนเองรู้สึกและคนอื่นสังเกตเห็น ความสนใจหรือความเพลิดเพลินในกิจกรรมปกติที่เคยทำทั้งหมดหรือแทบทั้งหมดลดลงอย่างมาก ต้องมีอย่างน้อย 1 อาการของ น้ำหนักลดลงหรือเพิ่มขึ้น(มากกว่าร้อยละ 5 ต่อเดือน)/เบื่ออาหารหรืออยากอาหารมากขึ้น นอนไม่หลับหรือหลับมาก ทำอะไรช้า เคลื่อนไหวช้าลง หรือกระสับกระส่าย อยู่ไม่สุข เหนื่อยอ่อนเพลียหรือไม่มีแรง รู้สึกตนเองไร้ค่าหรือรู้สึกผิดมากเกินควร สมาธิหรือความคิดอ่านลดลง คิดถึงเรื่องการตายอยู่ซ้ำๆหรือคิดฆ่าตัวตาย หรือพยายามฆ่าตัวตายหรือมีแผน

เกณฑ์การวินิจฉัย DYSTHYMIC DISORDER (DSM-IV-TR) มีอารมณ์ซึมเศร้าเป็นส่วนใหญ่ของวัน มีวันที่เป็นมากกว่าวันที่ปกติ โดยทั้งจากการบอกเล่าและการสังเกตอาการของผู้อื่น นานอย่างน้อย 2 ปี ในช่วงที่ซึมเศร้า มีอาการดังต่อไปนี้อย่างน้อย 2 อาการขึ้นไป (1) เบื่ออาหารหรือกินจุ (2) นอนไม่หลับหรือหลับมากไป (3) เรี่ยวแรงน้อยหรืออ่อนเพลีย (4) self-esteem ต่ำ (5) สมาธิไม่ดี หรือตัดสินใจยาก (6) รู้สึกหมดหวัง C. ในช่วง 2 ปี ของความผิดปกติ ผู้ป่วยไม่มีช่วงเวลาที่ปราศจาก อาการตามเกณฑ์ A หรือ B นานเกินกว่า 2 เดือนในแต่ละครั้ง

เกณฑ์วินิจฉัย F32 Depressive episode (ICD-10) อาการหลัก อาการร่วม อาการทางกาย มีอารมณ์เศร้า ความสนุกสนานเพลิดเพลินหรือความสนใจในกิจกรรมลดลง อ่อนเปลี้ยเพลียแรง มีกิจกรรมน้อยลง สมาธิลดลง ความมั่นใจและความภาคภูมิใจในตนเองลดลง รู้สึกผิดและไร้ค่า มองอนาคตในทางลบ คิดฆ่าตัวตายหรือทำร้ายตนเองหรือฆ่าตนเอง มีความผิดปกติในการนอนหลับ เบื่ออาหาร เบื่อหน่าย ไม่สนุกสนานในกิจกรรมที่เคยเป็น ไร้อารมณ์ต่อสิ่งรอบข้างที่เคยทำให้เพลิดเพลินใจ ตื่นเช้ากว่าปกติ ≥ 2 ชม. อาการซึมเศร้าเป็นมากช่วงเช้า ทำอะไรช้า เคลื่อนไหวช้าลง หรือกระสับกระส่าย เบื่ออาหารอย่างมาก น้ำหนักลดลง (5%ใน 1เดือน) ความต้องการทางเพศลดลง

Code ICD-10 รหัส อาการหลัก อาการร่วม อาการทางกาย F32.0 : mild อย่างน้อย 2 ใน 3 อย่างน้อย 2 F32.00 < 4 อาการ F32.01 ≥ 4 อาการ F32.1: moderate อย่างน้อย 3 F32.2 : Severe ครบ 3 อาการหลัก อย่างน้อย 4 F32.3 : Severe with psychotic และ มี Psychotic symptom

การดำเนินโรค เรื้อรังและเป็นซ้ำ: อาการเกิดเป็นช่วง, หาย/ทุเลาได้, สามารถกลับเป็นซ้ำ และกลับเป็นใหม่ได้ ระยะเวลาของการเกิดอาการที่ไม่ได้รับการรักษาจะอยู่ประมาณ 3-16 เดือน The median duration of episode was 3 months (Spijker 2002)

การดำเนินโรค ส่วนใหญ่เริ่มป่วยครั้งแรกหลังอายุ 20 และก่อน 50 ปี เป็นความเจ็บป่วยที่กลับเป็นซ้ำได้บ่อย มีเพียง 10-15% ที่เป็น Single episode Standardization mortality rate 1.37-2.49 การเสียชีวิตจาการฆ่าตัวตายเป็น 20.35 ของประชากรทั่วไป (Harris 1997) ในชั่วชีวิตโดยเฉลี่ยจะเกิดอาการ 4 episodes แต่หากไม่ได้รับการรักษาและป้องกันการเกิดซ้ำของโรคจะกำเริบถี่ขึ้นเรื่อยๆ (Judd,1997) ผู้ป่วยส่วนมากจะ incomplete remission ซึ่งจะมีโอกาสกลับเป็นซ้ำถึง 3 เท่า เมื่อเปรียบเทียบกับกลุ่มที่ Complete remission

Relapse : การกลับเป็นซ้ำ Recurrent : การกลับเป็นใหม่ (Keller 1981,1983) ช่วงเวลาที่มีความเสี่ยงสูงที่สุดคือ 3-6 เดือนแรก หลังอาการทุเลา(Remission) RECURRENT : หมายถึงการเกิด new episode หลังอาการโรคซึมเศร้าครั้งก่อนหายไปนานกว่า 6 เดือน ณ 6 เดือน พบอัตราการเกิด recurrent 19% (Shapiro and Keller,1981) ณ 2 ปี พบอัตราการเกิด recurrent 25%-40% (Keller and Boland,1998) ณ 5 ปี พบอัตราการเกิด recurrent 60 % (Lavori et al, 1994)

สาเหตุการเกิดโรค การเกิดโรคซึมเศร้ามีความซับซ้อน เกิดจาก Interaction ของหลายๆ ปัจจัย (Biopsychosocial) การเปลี่ยนแปลงของชีวเคมีในสมอง (Serotonin, Norepinephrine) ทำให้เกิดอาการ Depression และพบบ่อยว่าปัจจัยทางสังคมจิตใจ เป็นตัวกระตุ้นให้เกิดการเปลี่ยนแปลงดังกล่าว ปัจจัยทางพันธุกรรมจะเอื้ออำนวยให้บุคคลมีแนวโน้มที่จะเกิดโรคซึมเศร้า แต่ปัจจุบันยังไม่ทราบยีนเฉพาะที่ก่อโรคนี้

Substance use disorder ปัจจัยชักนำ ปัจจัยกระตุ้น ปัจจัยด้านชีวเคมี กายวิภาคของสมอง ปัจจัยเสี่ยง ปัจจัยป้องกัน การสูญเสียและ ความอับอาย เพศหญิง มองโลกในแง่ลบ แก้ไขปัญหา แบบหลีกหนี ยากจน ไร้งาน การทะเลาะ ในครอบครัว ถูกทารุณกรรม ในวัยเด็ก การตั้งครรภ์ พ่อแม่ป่วย/ ขาดทักษะ เจ็บป่วยโรค เรื้อรัง ความคิดทางบวก มีสังคมที่ช่วยเหลือกันดี ประสบความสำเร็จ ในการศึกษา การงาน ครอบครัวอบอุ่น ได้รับการรักษา โรคจิตเวชที่มีอยู่ บุคลิกภาพที่ ผิดปกติได้รับการ แก้ไข มีทักษะชีวิตที่ดี พันธุกรรม ชีวเคมีในสมอง เปลี่ยนแปลง ซึมเศร้า Neuroticism เครียดง่าย ขี้กลัว เจ้าอารมณ์ ก้าวร้าว ยาหรือสารกระตุ้น โรคทางจิตเวช Substance use disorder Conduct disorder

ฆ่าตัวตาย ปัจจัยชักนำ ปัจจัยเสี่ยง ปัจจัยป้องกัน ปัจจัยกระตุ้น ปัจจัยด้านชีววิทยา 1. โรคจิตเวช -โรคซึมเศร้า -ติดสุรายาเสพติด -โรคจิตเภท -ปัญหาการปรับตัว 2. โรคทางกาย เรื้อรัง 3. เกิดวิกฤติ ในชีวิต ความคิดยืดหยุ่น สังคมช่วยเหลือ ไม่มีเหตุกระตุ้น ไม่มีการสูญเสีย มีความหวัง ได้รับการรักษา โรคจิตเวช บุคลิกภาพได้รับ การแก้ไข อุปกรณ์ฆ่าตัวตาย ที่หาได้ง่าย พันธุกรรมและ ประวัติครอบครัว ฆ่าตัวตาย เหตุการณ์ที่ ทำให้เสื่อมเสีย บุคลิกภาพ หุนหันผลันแล่น impulsive

การกระจายของโรคซึมเศร้าในแต่ละภาคของไทย พรเทพ ศิริวนารังสรรค์และคณะ (2547) ความชุกของโรคจิตเวชในประเทศไทย: การสำรวจระดับชาติ ปี 2546 .วารสารสุขภาพจิตแห่งประเทศไทย,12(3); 177-188

ความชุกของโรคซึมเศร้าจำแนกตามเพศ อายุ พรเทพ ศิริวนารังสรรค์และคณะ (2547) ความชุกของโรคจิตเวชในประเทศไทย: การสำรวจระดับชาติ ปี 2546 .วารสารสุขภาพจิตแห่งประเทศไทย,12(3); 177-188

Depression also has been found to be comorbid with psychiatric or neurological disorders in a significant number of patients. For example, approximately 57% of schizophrenia patients also have depression.7 Patients with multiple sclerosis have a 50% lifetime prevalence for depression.8 Approximately 30% to 35% of patients with Alzheimer’s disease and 25% of patients with Huntington’s disease meet the criteria for depression.5 When evaluated within 2 months poststroke, 20% to 25% of patients meet the criteria for major depression.4 Parkinson’s disease patients report a depression rate of up to 20%.5 Please see accompanying prescribing information

Not surprisingly, major depression has been found to occur in a significant number of patients with other medical conditions.4 Among chronic pain patients, 30% are estimated to have depression.5 Among patients who have cancer, diabetes, or who have recently experienced a myocardial infarction, an estimated 20% to 25% suffer from major depression.4 Patients with HIV report a 10% to 20% depression rate.5 And up to 18% of patients with irritable bowel syndrome and 12% with rheumatoid arthritis meet the criteria for depression.5,6 Please see accompanying prescribing information

การรักษาโรคซึมเศร้า การรักษาด้วยยาต้านซึมเศร้า การรักษาด้วยจิตบำบัด Tricyclic antidepressants (TCA) : Amitryptylline, Imipramine, Nortryptylline Selective Serotonin reuptake Inhibitor (SSRI): Fluoxetine, Sertaline Others: การรักษาด้วยจิตบำบัด Cognitive Behavioral Therapy Interpersonal Psychotherapy การรักษาโรคซึมเศร้าด้วยวิธีอื่น ๆ การรักษาด้วยไฟฟ้า (ECT) การออกกำลังกาย

การรักษาด้วยยาต้านซึมเศร้า ผลการ systemic review พบว่ายาในกลุ่ม TCA และ SSRIs ช่วยลดอาการในโรคซึมเศร้าทุกชนิดเมื่อเปรียบเทียบกับยาหลอก ผลการทำ meta analysis พบว่า TCA และ SSRI มีประสิทธิผลการรักษาไม่แตกต่างกัน แต่ SSRI มีผลข้างเคียงต่ำกว่ามาก Fluoxetine 20 mg เป็น ยาต้านซึมเศร้าในกลุ่ม SSRI ที่ปลอดภัย และราคาถูก มีประสิทธิผลและคุ้มค่าในเวชปฏิบัติปฐมภูมิ ขนาดยาต้านซึมเศร้าที่เหมาะสมต่อการรักษาโรคซึมเศร้า Fluoxetine 20-60 mg Amitryptylline/Imipramine: 75-150 mg/day แต่เนื่องจาก amitrytylline และ imipramine ในขนาดดังกล่าว มักมีผลข้างเคียงสูง แนะนำให้เริ่มใช้ fluoxetine ก่อน

Tricyclic Antidepressant (TCA) ขนาดยาต่ำสุดที่มีผลต่อการรักษาโรคซึมเศร้าคือ Amitryptylline: 75-150 mg/day Imipramine 75-150 mg/day ผลข้างเคียง ที่พบได้บ่อย ได้แก่ อาการปากแห้ง คอแห้ง ท้องผูก orthostatic hypotension ง่วง ซึม น้ำหนักเพิ่มเวียนศีรษะ หน้ามืด ปัสสาวะลำบาก ผลข้างเคียงที่รุนแรง ได้แก่ cardio-toxicity ลด seizure threshold และหากรับประทานเกินขนาดทำให้เสียชีวิตได้ ผลข้างเคียงสัมพันธ์กับขนาดของยา

Selective Serotonin Reuptake Inhibitor (SSRI) SSRI ได้รับการแนะนำให้เป็น first-line drug (ยาขนานแรก) ในการรักษาซึมเศร้า และยังมีข้อบ่งชี้ในการรักษาภาวะ anxiety disorders เช่น panic disorders, OCD และเป็นยาขนานเดียวที่ FDA USA ให้ใช้ในผู้สูงอายุ และในเด็กและวัยรุ่น ที่เป็นโรคซึมเศร้า วิธีการบริหารยา คือ รับประทานวันละครั้งเดียว 20 mg (1เม็ด) ต่อวัน ตอนเช้า พร้อมอาหาร (ยกเว้นผู้ป่วยมีอาการง่วงซึม ให้เปลี่ยนเป็นมื้อเย็นได้) หากไม่ตอบสนองเท่าที่ควรใน 2-3 สัปดาห์จังปรับเพิ่มเป็น 40 mg ได้ มี half-life ยาว จึงเหมาะในคนที่ลืมกินยาหรือกินไม่สม่ำเสมอ ผลข้างเคียง ที่พบได้บ่อย ได้แก่ แน่นท้อง คลื่นไส้ อาเจียน กระวนกระวาย ความต้องการทางเพศลดลง หรือหลั่งช้า ไม่มีฤทธิ์ anticholinergic SE สามารถใช้กับผู้ป่วยโรคทางกาย เช่นโรคหัวใจ และในผู้สูงอายุได้ พบการเสียชีวิตจากการกินยาเกินขนาดน้อยมาก การแก้ผลข้างเคียง หากมีอาการกระสับกระส่ายมากแนะนำให้ Diazepam 2 mg เช้า-เย็น และหากมีอาการนอนไม่หลับ แนะนำให้ diazepam 2-5 mg ก่อนนอนร่วมด้วย

การรักษาด้วยยา ยาคลายวิตกกังวลในกลุ่ม benzodiazepine เช่น diazepam ไม่มีประสิทธิผลในการรักษาโรคซึมเศร้า อาจใช้เป็นยาเสริมในผู้ป่วยซึมเศร้าที่มีอาการวิตกกังวลมากช่วยในผู้ที่มีปัญหานอนไม่หลับ แต่ควรให้เพียงระยะสั้นเท่านั้น 12 สัปดาห์สำหรับอาการวิตกกังวล 2-6 สัปดาห์ปัญหานอนไม่หลับ

การรักษาด้วยจิตบำบัด Mild to Moderate depression: การให้จิตบำบัดพบว่ามีประสิทธิผลกว่าการไม่ได้รับการบำบัดใด ๆ เลย การรักษาด้วยจิตบำบัด เช่น Cognitive behavior therapy (CBT) หรือ Interpersonal Therapy (ITP) พบว่ามีประสิทธิผลในการรักษาเหมือนการรักษาด้วยยา แต่ใช้เวลามากและนาน หากจะเลือกเฉพาะจิตบำบัด ควรเลือกเฉพาะผู้ที่มีโรคซึมเศร้าที่ไม่รุนแรง และจะต้องเป็นผู้มีความชำนาญและประสบการณ์เท่านั้น จึงจะมีประสิทธิผลในการรักษา Severe depression: การบำบัดด้วยยาร่วมกับ ITP หรือ CT ทำให้อาการซึมเศร้าดีขึ้นกว่าการให้จิตบำบัดอย่างเดียว

การรักษาโรคซึมเศร้าด้วยวิธีอื่น ๆ การรักษาด้วยไฟฟ้า (Electroconvulsive therapy) มีข้อบ่งชี้ในรายที่มีอาการซึมเศร้ารุนแรงและมีความเสี่ยงต่อการฆ่าตัวตาย การออกกำลังกาย ในผู้ป่วยซึมเศร้าเล็กน้อยถึงปานกลาง พบว่าทำให้อาการดีขึ้นเมื่อเปรียบเทียบกับยาหลอก แต่ยังมีหลักฐานจำกัดเมื่อเปรียบเทียบประสิทธิผลกับการบำบัดทางจิตหรือการบำบัดด้วยยา

After care and relapse prevention Acute Phase: รักษาจนอาการซึมเศร้าหายดี ไม่มีอาการตกค้างหลงเหลือ รักษาด้วยขนาดยาที่เหมาะสม รักษานานพอ (อย่างน้อย 3 เดือน) Continuation Phase: หลังจากที่ทุเลาดีแล้วต้องให้ยาต่อเนื่อง 6-9 เดือน มีโปรแกรมป้องกันการกลับซ้ำ (relapse) Maintenance Phase: มีการติดตามเฝ้าระวังต่อเนื่อง ป้องกันการกลับเป็นใหม่ (recurrent)