Pre hospital and emergency room management of head injury นพ.สมศักดิ์ ผ่องประเสริฐ รพ.นครธน

Intracranial secondary injury Brain edema Increased intracranial pressure Delayed intracerebral hematoma Hyperemia Vasospasm Seizure ฯลฯ

Extracranial secondary injury ภาวะแทรกซ้อน สาเหตุ Hypoxia Respiratory arrest (PaO2 <60 mmHg) Airway obstruction Adult respiratory distress syndrome Aspiration pneumonia Pneumothorax / hemothorax Pulmonary contustion Hypotension (Systemic BP≤ 90mmHg) Shock Excessive bleeding Myocardial infraction Cardiac contusion or tamponade Spinal cord injury Tension pneumothorax Electrolyte imbalance Diabetes insipidus Syndrome of inappropriate secretion of Antdiuretic hormone อื่นๆ Anemia Hyperthermia Hypercarbia , hypocarbia Hypoglycemia , heperglycemia

การคัดแยกผู้บาดเจ็บ Definite care Adjunct Triage Trauma patient Primary survey Resuscitation Secondary survey

Primary survey & Resuscitation A : Airway with cervical spine control B : Breathing C : Circulation D :Disability E : Exposure / Environment

semi-rigid cervical collar

in-line immobilization

B : Breathing and ventilation Tension pneumothorax Flail chest Open pneumothorax ( sucking chest wound ) Massive hemothorax Cardiac temponade

Classification of blood loss C : Circulation and hemorrhage control Classification of blood loss Class Ⅰ Class Ⅱ Class Ⅲ Class Ⅳ Blood loss (ml) Up to 750 750-1500 1500-2000 > 2000 Blood loss (% blood volume) Up to 15% 15-30% 30-40% > 40% Pulse rate < 100 > 100 > 120 > 140 Blood pressure Normal Decreased Pulse pressure (mmHg) Respiratory rate 14-20 20-30 30-40 > 35 Urine output (ml/hr) > 30 5-15 Negligibic CNS/ mental status Slightly anxious Mildly anxious Anxious, confused Confused, lethargic Fluid replacement Crystalloid Crystalloid, blood (3:1 rule) ดัดแปลงจาก Advanced Trauma Life Support Student Course Manual 7th edition

D : Disability : Neurologic status การประเมินระดับความรู้สึก ได้แก่ Glasgow Coma Scale ( GCS ) ประกอบด้วย การประเมิน Eye response, Verbal response cและ Motor response AVPU response ประกอบด้วย A-Alert , V-Respond to Vocal stimuli, P-Respond only to Painful stimuli, U-Unresponsive to all stimuli การประเมิน localizing sign ได้แก่ การประเมิน pupils response, การประเมินภาวะอ่อนแรงของร่างกายซีกใดซีกหนึ่ง

E : Exposure / Environment control ควรตรวจร่างกายทั้งตัว โดย ใช้ Spinal log roll ถอดเสื้อผ้าทั้งหมด Pitfall ที่อาจผิดพลาด หลัง ขาหนีบ อวัยวะเพศ ท้ายทอยและศีรษะด้านหลัง (ไรผม) ทวารหนัก ( PR ) การสวนปัสสาวะ ( Cath )

Adjuncts to primary survey and resuscitation 1. Monitoring EKG Pulse oximetry End-tidal CO2 การใส่สายสวนปัสสาวะ การใส่ nasogastric tube 2. Investigation CBC , BUN , Creatinine , Electrolyte Trauma film : C-spine lateral view, Chest x-ray AP view, Pelvis film AP view Focused Assessment Sonographic on Trauma ( FAST ) disgnostic peritoneal lavage ( DPL )

Secondary survey เป็นการตรวจหาพยาธิสภาพ อย่างละเอียด หลังจากที่ผู้บาดเจ็บพ้นภาวะวิกฤตแล้ว การซักประวัติ A = Allergies M = Medications currently used P = Past illnesses/Pregnancy L = Last meal E = Events/Environment related to the injury การตรวจร่างกาย จะต้องตรวจร่างกาย จะต้องตรวจร่างกายอย่างละเอียดตั้งแต่หัวจรดเท้า

Adjuncts to secondary survey การตรวจพิเศษต่าง ๆ เช่น CT scan Urethrogram Esophagoscopy Bronchoscopy

Definite care Craniotomy Explore Lab ICU

สรุป การประเมินและดูแลผู้บาดเจ็บในเบื้องต้น สำหรับการบาดเจ็บที่ศีรษะ ใช้แนวทาง ATLS จะต้องค้นหาการบาดเจ็บอวัยวะ อื่นนอกเหนือจากสมอง ( Multiple injuries ) ป้องกันและรักษาภาวะ Hypotension และ Hypoxia ใส่ Endotracheal tube ทุกรายในผู้ป่วยที่มี GCS <9 ยา Sedative ให้เมื่อพร้อมตรวจด้วยภาพรังสีคอมพิวเตอร์สมอง

Traumatic brain injury care map

Thank You