แนวทางควบคุมโรคเบาหวานความดันโลหิตสูง สำนักงานสาธารณสุขจังหวัดนครปฐม

ยุทธศาสตร์สุขภาพดีวิถีชีวิตไทย Nation ยุทธศาสตร์สุขภาพดีวิถีชีวิตไทย ministry (Thailand Healthy Life style Strategy) (2554-2563) โครงการหมู่บ้าน ต้นแบบ โครงการหมู่บ้านปรับเปลี่ยนพฤติกรรม โครงการคนไทยไร้พุง Department สำนักงานสาธารณสุขจังหวัด Province

จำนวนผู้ป่วยโรคเบาหวาน ปี 2553 หน่วยงาน จำนวนผู้ป่วยทั้งหมด ผู้ป่วยใหม่ปี 2553 รพ.นครปฐม 10,982 2,624 รพ.กำแพงแสน 4,016 1,510 รพ.นครชัยศรี 1,705 293 รพ.ห้วยพลู 2,008 146 รพ.ดอนตูม 1,430 186 รพ.บางเลน 2,050 209 รพ.สามพราน 3,533 680 รพ.พุทธมณฑล 1,093 408 รพ.หลวงพ่อเปิ่น 1,000 118 รวม 27,817 6,174

เปรียบเทียบข้อมูลผู้ป่วยโรคเบาหวานจังหวัดนครปฐม 5 ปีย้อนหลัง ข้อมูลพื้นฐาน หน่วย ผู้ป่วยเบาหวาน ปี 2549 ปี 2550 ปี 2551 ปี 2552 ปี 2553 จำนวนผู้ป่วยเบาหวาน คน 13,808 17,337 19,232 23,570 27,817 จำนวนประชากรกลางปี 806,864 811,408 824,702 826,150 อัตราป่วยโรคเบาหวาน ต่อแสน ปชก. 1,711.32 2,136.66 2,331.99 2,858.00 3,367.06 อัตราเพิ่ม ปี 53 17.8 %

จำนวนผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูง ปี 2553 หน่วยงาน จำนวนผู้ป่วยทั้งหมด ผู้ป่วยใหม่ปี 2553 รพ.นครปฐม 21,440 5,920 รพ.กำแพงแสน 8,213 2,949 รพ.นครชัยศรี 3,264 709 รพ.ห้วยพลู 4,334 337 รพ.ดอนตูม 3,365 611 รพ.บางเลน 5,321 569 รพ.สามพราน 7,074 1,532 รพ.พุทธมณฑล 1,959 872 รพ.หลวงพ่อเปิ่น 2,195 322 รวม 57,165 13,821

ผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูง เปรียบเทียบข้อมูลผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูง จังหวัดนครปฐม 5 ปีย้อนหลัง ข้อมูลพื้นฐาน หน่วย ผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูง ปี 2549 ปี 2550 ปี 2551 ปี 2552 ปี 2553 จำนวนผู้ป่วยเบาหวาน คน 23,795 31,614 34,047 42,382 57,165 จำนวนประชากรกลางปี 806,864 811,408 824,702 826,150 อัตราป่วยโรคความดันโลหิตสูง ต่อแสนปชก. 2,949.07 3,896.19 4,128.40 5,139.07 6,919.45 อัตราเพิ่ม ปี 53 34.64 %

ยุทธศาสตร์สุขภาพดีวิถีชีวิตไทย ระบบบริการสุขภาพของไทย การพัฒนา ระบบบริการสุขภาพของไทย การแก้ปัญหา สุขภาพของคนไทย

เป้าหมายหลักในการพัฒนา ลดปัญหาโรควิถีชีวิต ที่สำคัญ 5 โรค ( เบาหวาน ความดันโลหิตสูง หัวใจขาดเลือด หลอดเลือดสมอง มะเร็ง) ใน 4 ด้าน คือ ลดการเกิดโรค ลดภาวะแทรกซ้อน ลดการตาย ลดภาระค่าใช้จ่าย เพิ่มวิถีชีวิตพอเพียงใน 2 ด้าน คือ เพิ่มการบริโภคที่เหมาะสม เพิ่มการออกกำลังกายที่เพียงพอ มีการค้นพบผู้ป่วยโรคเรื้อรังรายใหม่เพิ่มมากขึ้น ผู้ป่วยโรคเรื้อรังมารับบริการจำนวนเพิ่มขึ้น (คน/ครั้ง)

แนวคิดการดำเนินงานดูแลผู้ป่วยกลุ่ม Metabolic Disease Primary Prevention Secondary Prevention Tertiary Prevention HbA1C < 7 % LDL-Chol < 100 mg% BP 130/80 mmHg Micro albumin Eye exam Foot exam Micro Vascular Complication ความเสี่ยงต่อหลอดเลือด Kidney Disease PP CKD Clinic CAPD HD KT คัดกรอง 1.ชะลอการเสื่อมของไต 2.ประเมินและรักษา 3.ลดความเสี่ยง CVD 4.เตรียมผู้ป่วย RRT Retinopathy PPIS Macro Vascular Complication คัดกรองปัจจัยเสี่ยง DM, HT, COPD โรคหลอดเลือด (ไขมัน) กลุ่มเสี่ยง Pre-DM Pre-HT DM/HT Stroke Alert Stroke ชุมชน, EMS, IP, OP/ER Stroke Fast Track มุมปากตก แขนอ่อนแรง พูดไม่ชัด Macro Vascular Complication Heart ACS Alert การลงทะเบียน Acute STEMI ชุมชน, EMS, IP, OP/ER การรักษาด้วยยา ปรับเปลี่ยนพฤติกรรม การสนับสนุนการจัดการตนเอง ST Elevated EKG เจ็บหน้าอก เค้น นานๆ ปวดร้าวแขน คาง

คัดกรองอายุ = > 35 ปี (407,731 คน) “โครงการสนองน้ำพระราชหฤทัยในหลวง ทรงห่วงใยสุขภาพประชาชน” จังหวัดนครปฐม ปี 2554 คัดกรองอายุ = > 35 ปี (407,731 คน) กลุ่มปกติ กลุ่มเสี่ยง กลุ่มผู้ป่วย กลุ่มผู้พิการ ความรู้ทั่วไป การออกกำลังกาย การคัดกรองปีต่อไป การปรับเปลี่ยน พฤติกรรม การตรวจซ้ำ การคัดกรองปีต่อไป การปรับเปลี่ยน พฤติกรรม การรักษา CPG ตรวจภาวะแทรกซ้อน จัดตั้งชมรมผู้ป่วย - การรักษา CPG - การเยี่ยมบ้าน SRM

ผู้ป่วยเบาหวานที่ได้รับการลงทะเบียนและตรวจภาวะแทรกซ้อน ปี 2553 (จำนวนที่ลงทะเบียน 22,045 คน)เทียบจำนวนผู้ป่วยทั้งหมด 27,817 คน) ข้อมูลที่ตรวจ ตรวจตา ตรวจไต ตรวจเท้า ตรวจ HbA1C จำนวนที่ตรวจ (คน) 8,516 5,286 8,514 10,829 คิดเป็นร้อยละ 30.61 19.00 38.93

ผลการคัดกรองเบาหวานและความดันจังหวัดนครปฐมปี 2553

ผู้ป่วยเบาหวานความดันที่ส่งต่อไปรักษาที่ รพ.สต. โรคเบาหวาน จำนวน 1,683 ราย (6.05 %) โรคความดันโลหิตสูง จำนวน 2,964 ราย (5.18 %)

การนำเสนอการดำเนินงาน ปี2554 มาตรการ / กลยุทธการดำเนินงานไปสู่ความสำเร็จ  กำหนดให้เป็นยุทธศาสตร์ของจังหวัด  การทำงานเชิงรุก  การมีส่วนร่วมของชุมชน  การใช้พื้นที่เป็นฐาน โดยการนำแผนที่ทางเดินยุทธศาสตร์  บูรณการทุกภาคส่วน  สร้างกระบวนการเรียนรู้สู่ชุมชน

แนวทางการดำเนินงานที่สำคัญ  ขับเคลื่อนนโยบายลงสู่พื้นที่  รณรงค์ประชาสัมพันธ์ สร้างการมีส่วนร่วม อบรมครู ก/ข อย่างเข้มข้น  จัดตั้ง DPAC ในสถานบริการ  พัฒนาระบบการจัดการฐานข้อมูล  จัดเวทีแลกเปลี่ยนเรียนรู้  ประกวดบุคคล/ชุมชนต้นแบบ

แนวทางการดำเนินงานHT/DM ปี 2554 คัดกรองกลุ่มเสี่ยง อายุ 35 ปีขึ้นไป จำนวน 407,731 ราย กลุ่มปกติให้ความรู้ นัดตรวจปีต่อไป กลุ่มเสี่ยง - ระดับบุคคล ใช้ DPAC 143 หน่วย - ระดับชุมชน ใช้ SRM 106 ตำบล - ตำบลต้นแบบ 1 ตำบล/อำเภอ

แนวทางการดำเนินงานHT/DM ปี 2554 4. กลุ่มผู้ป่วย - ส่งรักษา รพ.สต.ใกล้บ้าน - ตรวจภาวะแทรกซ้อนโดย รพ.สต. 5. กลุ่มผู้ป่วยที่มีภาวะแทรกซ้อน - ส่งต่อ รพส./รพช. - เยี่ยมบ้านโดยจนท./อสม.