วิโรจน์ ตั้งเจริญเสถียร สำนักงานพัฒนานโยบายสุขภาพระหว่างประเทศ ความต้องการงบประมาณสำหรับการเข้าถึง บริการทดแทนไตอย่างถ้วนหน้าในประเทศไทย วิชช์ เกษมทรัพย์ ภูษิต ประคองสาย วิโรจน์ ตั้งเจริญเสถียร สำนักงานพัฒนานโยบายสุขภาพระหว่างประเทศ นำเสนอสำหรับการประชุมวิชาการกระทรวงสาธารณสุข ครั้งที่ 13/2548 ณ โรงแรมแอมบาสซาเดอร์ซิตี้ จอมเทียน จ.ชลบุรี 24-26 สิงหาคม 2548

หัวข้อในการนำเสนอ ความเป็นมาและความสำคัญของการศึกษา วัตถุประสงค์ของการศึกษา วิธีการศึกษา ผลการศึกษา การประมาณการด้านอุปสงค์ของบริการทดแทนไตในประเทศไทย ต้นทุนการให้บริการทดแทนไต ประมาณการภาระด้านงบประมาณและผลกระทบที่เกิดขึ้น สรุปผลการศึกษา ข้อเสนอแนะเชิงนโยบาย

1. ความเป็นมาและความสำคัญของการศึกษา บริการทดแทนไตสำหรับผู้ป่วยไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายไม่ถูกรวมในชุดสิทธิประโยชน์ของระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าตั้งแต่เริ่มดำเนินการในปี 2544 เกิดความไม่เป็นธรรมในการเข้าถึงบริการสุขภาพระหว่างระบบประกันสุขภาพ ผู้ป่วยในระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ ผู้ประกันตนในระบบประกันสังคม ผู้ป่วยภายใต้ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ผู้ป่วยไตวายเรื้อรังภายใต้ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าจำนวนหนึ่งเกิดภาวะสิ้นเนื้อประดาตัวจากค่ารักษาพยาบาล (catastrophic health expenditure) และเสียชีวิตจากการเข้าไม่ถึงบริการทดแทนไต แรงกดดันจากภายนอกและเสียงเรียกร้องจากผู้ป่วยรวมทั้งครอบครัวเพื่อให้รัฐบาลและ สปสช. พิจารณาปรับปรุงชุดสิทธิประโยชน์

2. วัตถุประสงค์ของการศึกษา เพื่อประมาณการความต้องการงบประมาณในการขยายการเข้าถึงบริการทดแทนไตสำหรับผู้มีสิทธิ์ในระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า วิเคราะห์ภาระงบประมาณที่จะเกิดขึ้นและความเป็นไปได้ของภาครัฐในการแบกรับภาระงบประมาณดังกล่าว นำเสนอข้อเสนอแนะเชิงนโยบาย

3. วิธีการศึกษา ทบทวนวรรณกรรมที่เกี่ยวข้องทั้งในและต่างประเทศ อุบัติการณ์และความชุกของผู้ป่วยไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย ต้นทุนในการให้บริการทดแทนไตในมุมมองของรัฐบาลโดยเฉพาะ HD และ PD ประมาณการภาระงบประมาณที่เกิดขึ้นสำหรับการขยายบริการทดแทนไตในช่วง 20 ปีข้างหน้า (ระหว่างปี 2548-2567) วิเคราะห์ผลกระทบของภาระงบประมาณที่เกิดขึ้น วิเคราะห์และนำเสนอข้อเสนอแนะเชิงนโยบาย

สูตรการคำนวณความต้องการงบประมาณ สำหรับขยายการเข้าถึงบริการทดแทนไต Budgetary requirements for universal access to RRT New ESRD cases x unit cost (1) + number of living ESRD cases x unit cost (2) + number of those not accessible to RRT x unit cost (2) where unit cost (1) = ต้นทุนเตรียมการสำหรับเข้ารับบริการทดแทนไต unit cost (2) = ต้นทุนในการให้บริการทดแทนไตต่อรายต่อปี

4. ผลการศึกษา ข้อมูลผู้ป่วยไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย จาก TRT Registry 2004 (2547) สมาคมโรคไตแห่งประเทศไทย ผู้ป่วยไตวายเรื้อรังรายใหม่ที่สามารถเข้าถึงบริการทดแทนไตในปี 2547 = 5,297 รายหรืออัตราอุบัติการณ์ 82.8 ต่อล้านประชากรต่อปี อัตราชุกที่ 234.5 ต่อล้านประชากร หรือมีจำนวนผู้ป่วยที่เข้าถีงบริการทดแทนไต = 15,004 ราย 50% เป็นผู้ป่วยสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ 10% เป็นผู้ประกันตนในระบบประกันสังคม 40% เป็นผู้ป่วยที่ต้องจ่ายค่ารักษาพยาบาลด้วยตนเอง KT PD HD โครงสร้างอายุของผู้ป่วยไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายที่เข้าถึงบริการทดแทนไต SSS: 82% < 40 ปี และ 1% > 60 ปี CSMBS: 41% < 40 ปีและ 21% > 60 ปี

อัตราอุบัติการณ์การเข้าถึงบริการทดแทนไตในต่างประเทศ อัตราอุบัติการณ์การเข้าถึงบริการทดแทนไตในประเทศต่าง ๆ ประเทศสหรัฐอเมริกา 333 ต่อล้านประชากรต่อปี (age adjusted - USRDS2004) ประเทศในแถบทวีปยุโรป 100 ต่อล้านประชากรต่อปี ประเทศมาเลเซีย 91 ต่อล้านประชากรต่อปี (ปี 2546) ประเทศสิงคโปร์ 158 ต่อล้านประชากรต่อปี (ปี 2540) ประเทศไทย 82.8 ต่อล้านประชากรต่อปี (ปี 2547) แต่ส่วนใหญ่เป็นผู้ป่วยในระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลและประกันสังคม สมนึก ดำรงกิจชัยพร และคณะประมาณการในปี 2540 เท่ากับ 222 ต่อล้านประชากรต่อปี ในการศึกษาครั้งนี้ใช้อัตราอุบัติการณ์ระหว่าง 100 – 300 ต่อล้านประชากรต่อปี ด้วยอัตราเพิ่มร้อยละ 2 ต่อปีในการประมาณการภาระงบประมาณ

ต้นทุนการให้บริการทดแทนไตต่อรายต่อปี ในมุมมองของรัฐบาล ประเทศมาเลเซีย (บาท) ประเทศไทย (บาท) HD CAPD APD ค่าบริการทดแทนไต 207,506 269,424 222,456 220,460 ค่ารักษาผู้ป่วยนอก 21,825 21,784 30,899 ค่ารักษาผู้ป่วยใน 7,292 20,131 18,646 25,160 ค่ายา erythropoietin 46,219 25,677 81,900 54,600 รวม 282,842 337,016 353,901 331,119

ประมาณการภาระงบประมาณสำหรับการขยายบริการทดแทนไตระหว่างปี 2548-2562 ระหว่าง 2 ทางเลือก: ขยายการเข้าถึงบริการฯ ให้กับผู้ป่วยทุกคนหรือ เลือกเฉพาะผู้ที่มีโอกาสได้รับการผ่าตัดเปลี่ยนไต ณ ต้นทุนต่ำที่สุดที่ 250,000 บาทต่อรายต่อปี 2548 (ปีที่ 1) 2552 (ปีที่ 5) 2557 (ปีที่ 10) 2562 (ปีที่ 15) ขยายการเข้าถึงบริการฯ ให้กับผู้ป่วยทุกคน (ล้านบาท) 3,994 18,058 32,255 43,804 คิดเป็นร้อยละของงบประมาณ UC 5.5 18.4 23.7 23.6 คิดเป็นร้อยละของรายจ่ายสุขภาพทั้งหมด 1.7 5.9 7.7 ขยายการเข้าถึงบริการฯเฉพาะผู้ที่มีโอกาสได้รับการผ่าตัดเปลี่ยนไต (ล้านบาท) 1,981 8,944 15,966 21,625 2.7 9.1 11.7 0.9 2.9 3.8 งบประมาณ UC (ล้านบาท) 73,136 98,074 135,987 185,248 รายจ่ายด้านสุขภาพทั้งหมด 230,836 303,931 417,522 572,659

ข้อจำกัดของการศึกษา การประมาณการใช้อัตราอุบัติการณ์และอัตราความชุกของต่างประเทศ ใช้สมมติฐานว่าผู้ป่วยสามารถเข้าถึงบริการทดแทนไตโดยไม่มีข้อจำกัดหรืออุปสรรคด้านอื่น เช่น ข้อจำกัดด้านภายภาพหรือข้อจำกัดของระบบบริการทดแทนไต ข้อมูลการศึกษาเกี่ยวกับต้นทุนในการให้บริการทดแทนไตมีค่อนข้างจำกัดในประเทศไทย ขาดข้อมูลต้นทุนในการให้บริการผ่าตัดเปลี่ยนไต ทำให้ไม่สามารถสร้างแบบจำลองสภาวะการขยายการเข้าถึงบริการทดแทนไตเมื่อระบบการผ่าตัดเปลี่ยนไตมีประสิทธิภาพมากขึ้น

5. สรุปผลการศึกษา การขยายบริการทดแทนไตอย่างถ้วนหน้าจำเป็นต้องใช้ทรัพยากรและงบประมาณจำนวนมาก หากรัฐไม่มีมาตรการในการควบคุมต้นทุนการให้บริการทดแทนไตหรือไม่มีมาตรการในการป้องกันและควบคุมอุบัติการณ์การเกิดไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย นโยบายดังกล่าวจะก่อให้เกิดภาระด้านการการคลังสุขภาพของภาครัฐเป็นอย่างมากและในระยะยาว แนวโน้มอัตราอุบัติการณ์ของผู้ป่วยที่เพิ่มมากขึ้นและมีข้อจำกัดของระบบบริการ (supply side constraint) มีความจำเป็นในการดำเนินนโยบายด้านอื่นควบคู่ไปกับนโยบายขยายการเข้าถึงบริการทดแทนไต

นโยบายด้านอื่นที่ต้องดำเนินการควบคู่ไปกับ การขยายการเข้าถึงบริการทดแทนไต การลงทุนเพิ่มขึ้นในการป้องกันภาวะไตวายเรื้อรังทั้งในระดับปฐมภูมิและทุติยภูมิ การพัฒนาระบบบริหารจัดการเพื่อเพิ่มประสิทธิภาพของระบบบริการทดแทนไต การพัฒนาระบบข้อมูลการลงทะเบียนทดแทนไตในประเทศไทยให้มีความครอบคลุมและเป็นรายงานภาคบังคับ การสนับสนุนการล้างช่องท้องอย่างต่อเนื่องมากกว่าการฟอกเลือด การปรับปรุงประสิทธิภาพการผ่าตัดเปลี่ยนไตเพื่อรองรับการขยายบริการทดแทนไตในอนาคต

6. ข้อเสนอแนะเชิงนโยบาย การตัดสินใจขยายบริการทดแทนไตจำเป็นต้องใช้ทรัพยากรและงบประมาณจำนวนมาก จึงจำเป็นต้องใช้ความรอบคอบและข้อมูลเชิงประจักษ์ในการตัดสินใจเชิงนโยบาย ต้องมีระบบข้อมูลในการติดตามและประเมินผลที่ดี ควรดำเนินการขอความคิดเห็นเกี่ยวกับทางเลือกเชิงนโยบายจากสังคมไทย ในรูปแบบของประชาพิจารณ์ (public hearing) หรือฉันทามติ (consensus) เพื่อสร้างความเข้าใจในทางเลือกด้านนโยบาย

ทางเลือกเชิงนโยบายในการขยายบริการทดแทนไต ครอบคลุมผู้ป่วยทุกคน ครอบคลุมผู้ป่วยบางคน ให้บริการฯ อย่างต่อเนื่อง ทางเลือกที่หนึ่ง ผู้ป่วยทุกคนได้รับบริการฯ ตลอดชีวิต ทางเลือกที่สอง ผู้ป่วยบางคนได้รับการคัดเลือกตามหลักเกณฑ์ในระดับประเทศและระดับจังหวัด ให้บริการฯ ช่วงระยะเวลาหนึ่ง ทางเลือกที่สาม ผู้ป่วยทุกคนได้รับบริการฯ จนถึงอายุขัยเฉลี่ยของคนไทย ทางเลือกที่สี่ ผู้ป่วยทุกคนได้รับบริการฯ ช่วงระยะเวลาหนึ่ง หลังจากนั้นรัฐช่วยเหลือผู้ป่วยอายุน้อยมากกว่า มีความเป็นไปได้ทางการเมืองค่อนข้างต่ำ

กิตติกรรมประกาศ สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข (สวรส.) สำนักงานกองทุนสนับสนุนการวิจัย (สกว.) กระทรวงสาธารณสุข มูลนิธิโรคไตแห่งประเทศไทย สมาคมโรคไตแห่งประเทศไทย สมาคมปลูกถ่ายอวัยวะแห่งประเทศไทย ศูนย์บริจาคอวัยวะ สภากาชาดไทย

Thank you for your attention