การพัฒนาเพื่อประเมินผล ระบบ(บริการ)สุขภาพของไทยแบบยั่งยืน โครงการ การพัฒนาเพื่อประเมินผล ระบบ(บริการ)สุขภาพของไทยแบบยั่งยืน

ประโยชน์ของพัฒนากรอบแนวคิดการประเมินผล หลักฐานเชิงประจักษ์การตัดสินใจในเชิงนโยบายทุกระดับ ผู้บริหารและผู้กำหนดนโยบายระดับประเทศ, จังหวัด มองภาพเห็นผลของระบบต่อสุขภาพโดยรวมประชาชน สถานพยาบาลหรือผู้จัดบริการมีความเข้าใจสมรรถนะของตนเอง ผ่านดัชนีชี้วัดที่สำคัญ

หลักการสำคัญของการดำเนินงาน ผู้เก็บข้อมูล และผู้ใช้ดัชนีคือ โรงพยาบาล (และจังหวัด) เน้นเรื่องความโปร่งใส, มาตรฐานข้อมูล มากกว่าผลประเมิน มีความอิสระและคล่องตัวในการดำเนินงาน หลีกเลี่ยงระบบให้รางวัลหรือลงโทษ ต้องยึดหลักการรักษาความลับของสถานพยาบาล รายงานผลเป็นรายดัชนี หลีกเลี่ยง “ดัชนีรวม” หรือจัดลำดับ มุ่งเน้นเน้นความยั่งยืน จากการพัฒนาของเครือข่ายในพื้นที่ สร้างเกณฑ์เปรียบเทียบ (Benchmarking) ทุกฝ่ายเรียนรู้และทำความเข้าใจระบบไปด้วยกัน หารูปแบบการพัฒนาตนเองแบบเครือข่ายความร่วมมือ

ระยะ การศึกษา 1 ปี Conceptualize: พัฒนากรอบแนวคิด Availability: รวบรวมองค์ประกอบ (Domains)/ ดัชนี (Indicators) และความเป็นไปได้ของข้อมูล Feasibility: เริ่มกระบวนการสู่ภาคปฏิบัติโดยเน้นที่ HealthCare Performance Practical Feasibility: เน้นการวัดผลระดับ โรงพยาบาล, CUP, และจังหวัด Model Development: หารูปแบบการพัฒนาความร่วมมือและการใช้งานในพื้นที่ตัวอย่าง

กิจกรรมในระดับจังหวัด (1) จัดประชุมเชิงปฏิบัติการคณะทำงานร่วมกับผู้ประสานงานในจังหวัด (23-24 พ.ค. และ 27-28 ก.ย. 2550) เก็บข้อมูลดัชนีที่เป็นทุติยภูมิจากโรงพยาบาลและสำนักงานสาธารณสุขจังหวัด ในจังหวัดตัวอย่าง คือ พังงา น่าน ลพบุรี อุบลราชธานี เก็บข้อมูล การสำรวจความพึงพอใจและประสบการณ์ของผู้รับบริการในด้านการตอบสนอง นำเสนอผลรายจังหวัด และหารูปแบบพัฒนาความร่วมมือ

Health Status (5) Characteristic (10) Efficiency (3) Equity (7) Access (3) Safety (1) Quality (3) Effective (3) Acceptability(2) Continuity (2) Characteristic (10) รวมทั้งหมด 32 ดัชนี ซึ่งได้คัดออกไปก่อนหน้าแล้ว 23 ดัชนี

Survey of Responsiveness Domains as defined in WHO concept โดยการสอบถาม “ผู้รับบริการโดยตรง” องค์ประกอบ ประเด็นคำถาม Dignity Being treated with respect Autonomy มีส่วนร่วมในการตัดสินใจ Confidentiality ให้ความมั่นใจเรื่องความลับผู้ป่วย Communication การรับฟัง, ให้เวลา, อธิบาย Prompt attention เวลารอคอยไม่นาน เดินทางสะดวก Social support ในโรงพยาบาล: การเยี่ยมของญาติ, อาหาร, ศาสนา Quality of basic amenities ความสะอาด พื้นที่ อากาศ Choice มีสิทธิเลือกผู้ให้บริการ ที่ตนเองพอใจ

วิธีการศึกษา ผู้ป่วยนอก ผู้ป่วยใน เครื่องมือ : แบบสอบถาม (self- administrative questionnaire) ผู้ป่วยนอก ผู้มารับบริการที่แผนกผู้ป่วยนอกของโรงพยาบาล อ่านออกเขียนได้ ตอบด้วยตนเอง โรงพยาบาลละ 250 ชุด ทุกคน(ไม่สุ่ม) เก็บข้อมูลทุกวันไม่เกินวันละ 50 ชุด ทำแบบสอบถามเป็นขั้นตอนสุดท้าย หลังจากรับยา จ่ายเงิน หรือนัดหมายแล้ว ผู้ป่วยใน ผู้ป่วยในที่เข้านอนพักรักษาตัวในโรงพยาบาลไม่น้อยกว่า 1 วัน อ่านออกเขียนได้ ตอบแบบสอบถามด้วยตนเอง โรงพยาบาลละ 150 ชุด ทุกคน(ไม่สุ่ม) ในวันที่จำหน่ายผู้ป่วยออก ทำแบบสอบถามเป็นขั้นท้ายสุด หลังจากที่ผู้ป่วยรับยา จ่ายเงิน หรือนัดหมายแล้ว

OP: Information & Communication ท่านได้รับข้อมูลเกี่ยวกับการเจ็บป่วยหรือคำแนะนำในการปฏิบัติตัว

OP: Autonomy & Participation ท่านได้มีโอกาสแสดงความคิดเห็นหรือมีส่วนในการตัดสินใจ หรือไม่?

OP: Overall Services ความเห็นเกี่ยวกับการบริการโดยรวมของโรงพยาบาลแห่งนี้

การประเมินตนเอง และเกณฑ์เปรียบเทียบ

แนวคิด คัดเลือกดัชนี ที่คิดว่ามีความสำคัญ และควรได้รับการพัฒนาหรือติดตาม หาเกณฑ์เปรียบเทียบ (Benchmarking) เช่น ค่าเฉลี่ยของจังหวัด เพื่อเปรียบเทียบกับผลประเมินของตนเอง ให้ความสำคัญกับรายดัชนีโดย ไม่ต้องให้ค่าน้ำหนักหรือหาค่าคะแนนรวมแต่ละสถานพยาบาล เพราะแต่ละแห่งจะมีจุดเด่น จุดด้อยไม่เหมือนกัน ให้กราฟ ‘Spider Web’ เปรียบเทียบกับค่าเกณฑ์เปรียบเทียบ ด้วยหลัก Balance Scored Card

ดัชนี: Healthcare Performance in aspect of System Responsiveness : OPD service Wait รู้สึกเวลาที่รอตรวจรักษาไม่นาน Permit บุคลากรขออนุญาตก่อน Information ได้ข้อมูลเรื่องการเจ็บป่วยและเข้าใจดี Communication การสื่อสารดีและดีมาก Participate มีส่วนร่วมการตัดสินใจ (ถูกถามหรือ/และอธิบาย) Discrimination ไม่มีการเลือกปฏิบัติ (ดีมาก) Confident ไม่มีความกังวลเรื่องการรักษาความลับเลย Private ห้องตรวจมีความเป็นส่วนตัวดี Place สถานที่เหมาะสม ไม่คับแคบ Facility สิ่งอำนวยความสะดวกดี เพียงพอ Over all การบริการโดยรวมในขั้นดีและดีมาก

ค่าคะแนนเฉลี่ยจังหวัด OP Responsiveness Performances

การตั้งค่าคะแนนเฉลี่ยจังหวัด เป็น GOAL OPD Responsiveness Performances

OP Responsiveness Performances

OP Responsiveness Performances

OP Responsiveness Performances

OP Responsiveness Performances

การตีความ และ ข้อจำกัด Selection Bias: การสอบถามเน้นเฉพาะผู้มารับบริการ (อาจลำเอียงในประเด็นความพึงพอใจเมื่อเทียบกับคนไปใช้บริการที่อื่น) ความเห็นจากผู้รับบริการ (Consumers’ voice) และความคาดหวังต่อบริการ อาจแตกต่างกันในแต่ละพื้นที่ External Comparison: การเปรียบเทียบข้ามจังหวัด อาจไม่สะท้อนผลมาก แม้ว่าจะมีเครื่องมือและการเก็บข้อมูลเหมือนกัน ผลที่ได้ อาจไม่ใช่ทิศทางเดียวกับผู้ให้บริการทำก็ได้ ถ้าการรับรู้ สื่อสาร หรือวิธีการยังไม่ได้ผล ใช้ค่าเฉลี่ยของจังหวัดเป็นจุดเปรียบเทียบ จึงไม่ได้หมายความว่าสถานพยาบาลนั้นๆผ่านตามเกณฑ์หรือไม่ การนำไปใช้ประโยชน์ขึ้นกับการยอมรับ และการเข้าใจสมรรถนะตนเอง เหมาะกับการปรับปรุงตนเองมากกว่าการแข่งขันกับคนอื่น

ปัญหาและอุปสรรค อายุ กับการอ่านออกเขียนได้วิธีการเก็บข้อมูล ข้อจำกัดของแบบสอบถามต่อความเข้าใจ ความเหมาะสมของระยะเวลาที่เก็บเวลา, จำนวนผู้ป่วย จำนวนตัวอย่างที่ต้องการ มีไม่เพียงพอ ความเพียงพอตัวอย่างที่จะเป็นตัวแทนของระดับโรงพยาบาล การไม่ให้ค่าน้ำหนักขนาดของโรงพยาบาล เพื่อจะเป็นตัวแทนจังหวัด การควบคุมคุณภาพวิธีการจัดเก็บ ไม่ได้จำแนกความรุนแรง การเจ็บป่วย และ วันนอน (IPD) การสอบถามความเห็นผู้ให้บริการ อาจเป็นหลักฐานช่วยอธิบายผลการศึกษาได้ดีขึ้น

Characteristics and Input จำนวนเตียงต่อประชากร สัดส่วนพยาบาลวิชาชีพต่อจำนวนเตียงที่ให้บริการ สัดส่วนพยาบาลวิชาชีพต่อประชากรพื้นที่ สัดส่วนพยาบาลวิชาชีพที่ปฏิบัติงานใน PCU ต่อประชากร UC สัดส่วนแพทย์ในโรงพยาบาลต่อประชากรพื้นที่ สัดส่วนแพทย์ทั้งหมดต่อประชากรทั้งหมด สัดส่วนทันตแพทย์ในโรงพยาบาลต่อประชากรพื้นที่ สัดส่วนทันตแพทย์ทั้งหมดต่อประชากรทั้งหมด สัดส่วนสินทรัพย์สภาพคล่องของโรงพยาบาลและ CUP สัดส่วนรายรับต่อรายจ่าย

Health Status เป็นภาพรวมของประชาชนระดับอำเภอ และจำหวัด Death rate: อัตราตายประชากรต่อแสน Infant mortality: อัตราตายของทารก Maternal death: อัตราตายมารดา Low birth weight: อัตราทารกแรกเกิดน้ำหนักต่ำกว่าเกณฑ์ Nutrition: เด็กอายุ 0-5ปี มีภาวะโภชนาการในเกณฑ์ปกติ เป็นภาพรวมของประชาชนระดับอำเภอ และจำหวัด ผลลัพธ์สุขภาพเป็น ผลโดยรวมของระบบบริการ ส่งเสริม สุขภาพป้องกันโรค เศรษฐกิจสังคม และปัจจัยอื่นๆ จึงไม่สามารถชี้ชัดว่าเป็นผลจากสถานพยาบาลแห่งใดๆได้ชัดเจน

Healthcare Performance OPD utilization rate at PCU (System Efficiency) OPD utilization rate at hospital จำแนกตามสิทธิ (Access, Equity) IPD utilization rate จำแนกตามสิทธิ (Access, Equity) In-hospital infection rate (Safety) 28-day readmission rates (Quality) Diabetes mellitus admission rate จำแนกตามสิทธิ (Quality, Equity) Hypertension admission rate จำแนกตามสิทธิ (Quality, Equity) สัดส่วนผู้ป่วยโรคเบาหวานที่รักษาต่อเนื่อง (Continuity) สัดส่วนผู้ป่วยความดันโลหิตสูง ที่รักษาต่อเนื่อง (Continuity) Cervical screening in risk group หญิงอายุ 35 ปีขึ้นไป(Access, Equity) ต้นทุนต่อหน่วยบริการผู้ป่วยนอก (Efficiency) ต้นทุนต่อหน่วยบริการผู้ป่วยใน (Efficiency)

ร้อยละทารกแรกเกิดน้ำหนักต่ำกว่าเกณฑ์ ต่อการเกิดมีชีพ Health Status ร้อยละทารกแรกเกิดน้ำหนักต่ำกว่าเกณฑ์ ต่อการเกิดมีชีพ เป็นภาพรวมทางโภชนาการ ที่ส่งผลจากทั้ง ANC, การคลอด

How well each hospital done? 28-day readmission rates (Quality1) - Diabetes mellitus admission rate (Quality2) - Hypertension admission rate (Quality3) - In-hospital infection rate (Safety) - OPD utilization rate at hospital of UC to overall (Equity1) IPD utilization rate of UC to overall (Equity2) Cervical screening in UC and total risk group (Equity3) Cervical screening in risk group (Access1) + OPD utilization rate at hospital (Access2) + IPD utilization rate (Access3) + Ratio of utilization at PCU to Hospital (Efficiency) + น้อยกว่า เท่ากับ มากกว่า

Healthcare System Performances each Hospital น้อยกว่า เท่ากับ

การตีความ บางดัชนีไม่ใช่ผลการปฏิบัติ แต่อาจเป็นข้อจำกัด เช่น INPUT and Characteristics มีโอกาสที่จะเปรียบเทียบข้ามจังหวัด ได้ขึ้นกับมาตรฐานของข้อมูลที่ได้มา ใช้ค่าเฉลี่ยของจังหวัดเป็นจุดเปรียบเทียบ จึงไม่ได้หมายความว่าสถานพยาบาลนั้นๆผ่านตามเกณฑ์หรือไม่ การนำไปใช้ประโยชน์ขึ้นกับการยอมรับ และการเข้าใจสมรรถนะตนเอง จึงเหมาะสำหรับการปรับปรุงตนเองมากกว่าการไปแข่งขันกับคนอื่น

ปัญหาและอุปสรรค การจัดเก็บข้อมูล ความชัดเจนของนิยาม ตีความได้หลากหลาย ข้อมูลที่ต้องการไม่สัมพันธ์กับฐานข้อมูลที่พื้นที่จัดเก็บใช้งานอยู่ รวมทั้งความหลากหลาย SOFT WARE ที่ใช้ในโรงพยาบาล ดัชนีบางตัวไม่สอดคล้องกับความจำเป็นของพื้นที่ ในพื้นที่มีข้อมูล ที่มาจากหลายแหล่ง ความครบถ้วนของดัชนี วิธีการเก็บข้อมูล ระยะเวลาที่เก็บข้อมูลสั้นไป บุคลากร ความสามารถด้านคอมพิวเตอร์ / ความรอบรู้ด้านระบบฐานข้อมูลที่จะนำมาใช้ประโยชน์ ความเข้าใจในวิธีการลงข้อมูลและสถิติ

ความเห็น และ การอภิปราย

ผลการศึกษานี้มีความน่าเชื่อถือเพียงพอสำหรับการนำไปใช้ประโยชน์ได้จริงหรือไม่ (Feasible and Standard) การมีอยู่ของฐานข้อมูลและดัชนี ความน่าเชื่อถือของข้อมูล ความเข้าใจของผู้เกี่ยวข้อง

2. ความสามารถนำไปปรับปรุงการพัฒนาสมรรถนะระบบบริการ (Improvement) ระดับจังหวัด ระดับสถานพยาบาล

3. ควรปรับปรุงอะไรบ้าง เพื่อให้เกิดความยั่งยืนของการนำข้อมูลไปใช้ได้จริงอย่างยั่งยืน (Gap and Development) บุคคลากร IT บริหารจัดการ