โครงการพัฒนาระบบการดูแลผู้ป่วยโรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด โรงพยาบาลปราสาท PCT อายุรกรรม

หลักการและเหตุผล โรคหลอดเลือดหัวใจเป็นโรคที่พบบ่อย และ เป็นสาเหตุการตายที่สำคัญ เกิดจากการปริแตกของคราบไขมันทำให้เกิด การอุดตันของหลอดเลือด การรักษาที่สำคัญคือ Reperfusion ( PCI VS Thrombolytic therapy) อัตราการตายขึ้นกับระยะเวลาที่ได้รับ reperfusion

โรงพยาบาลชุมชนระดับ 2.2 ขนาด 150 เตียง โรงพยาบาลลูกข่ายจำนวน 2 โรงพยาบาล อายุรแพทย์ 3 ท่าน หออภิบาลผู้ป่วยหนักเริ่มเปิดทำการ มีนาคม 2554

ปัญหาและสาเหตุ วินิจฉัยล่าช้าและผิดพลาด ระยะเวลาตั้งแต่เริ่มมีอาการ จนได้รับ การรักษา (onset to needle time) ยังสูงเกินค่าเฉลี่ยของ TRACS Door to needle time > 30 นาที อัตราการตายสูง มีความล่าช้าในการส่งต่อผู้ป่วย

เป้าหมาย เพื่อพัฒนาการแนวทางในการดูแลผู้ป่วย STEMI ทีมสหสาขาวิชาชีพมีส่วนร่วมในการดูแลผู้ป่วย ผู้ป่วยที่มีอาการเจ็บหน้าอกที่เข้าได้กับ angina ได้รับการทำ EKG ภายใน 10 นาที Door to needle time < 30 นาที onset to needle time < 12 ชั่วโมง จำนวนผู้ป่วยเสียชีวิตด้วย STEMI ลดลด≥ 10 %

กิจกรรมพัฒนา จัดแผนพัฒนาศักยภาพบุคลากร จัดอบรมวิชาการเรื่อง Acute coronary syndrome (ACS) และ ACLS 100 % พัฒนาทีม EMS ในการคัดกรองเพื่อการเข้าถึงบริการ ที่รวดเร็ว

กิจกรรมพัฒนา ระบบคัดกรองที่ OPD/ ER การทำ EKG ภายใน 10 นาที พัฒนาระบบ Fast tract MI ใน ระบบโรงพยาบาล ระบบคัดกรองที่ OPD/ ER การทำ EKG ภายใน 10 นาที CPG, Standing order, Care map ระบบการ stock ยา SK ใน ICU

กิจกรรมพัฒนา พัฒนาระบบ Fast tract MI ในโรงพยาบาล เครือข่าย พัฒนาระบบ Refer รพ. มหาราชนครราชสีมา

ตัวชี้วัดและผลการดำเนินงาน

จำนวนผู้ป่วยที่มีอาการเจ็บหน้าอก ได้รับตรวจ EKG ภายใน 10 นาที

อัตราการวินิจฉัยผิดพลาด/ล่าช้า

จำนวนผู้ป่วย STEMI

จำนวนผู้ป่วยที่ได้รับยาละลายลิ่มเลือด

Onset to needle time

Door to Needle Time เฉลี่ย 73 นาที

อัตราDoor to needle time < 30 นาที่

จำนวนผู้ป่วยที่เสียชีวิต

( In hospital mortality) อัตราตายในโรงพยาบาล ( In hospital mortality)

จำนวยผู้ป่วยที่ได้รับการส่งต่อเพื่อทำ PCI

จำนวนผู้ป่วย STEMI ได้รับการติดตามเยี่ยมบ้าน จำนวน 35 ราย

ผลการศึกษาสถานะผู้ป่วยเมื่อจำหน่าย จำนวน (36 ราย)

ซักประวัติ ประเมินความ เสี่ยง อาการเจ็บแน่นหน้าอก -อาการเหนื่อยหอบ หายใจไม่อิ่ม -อาการเป็นลมหมดสติ -อาการจุกเสียดท้อง ซักประวัติอาการแน่นหน้าอกตามแบบสอบถาม ผู้ป่วยที่สงสัยว่าแน่น หน้าอกจากโรค กล้ามเนื้อหัวใจขาด เลือด (มีข้อที่ 1 และ ข้ออื่นๆอีกอย่างน้อย 1 ข้อ) 1. มีอาการเจ็บแน่นหน้าอก ขณะทำกิจกรรมหรือไม่ 2. ตำแหน่งที่เจ็บแน่น บริเวณตรงกลางหน้าอกใต้ ลิ้นปี่ หรือด้านซ้ายของ หน้าอก 3. อาการเจ็บหรือแน่น หน้าอกดีขึ้นเมื่อหยุดพัก 4. อาการเจ็บ หรือแน่น หน้าอกเป็นนานมากกว่า 10 นาที ซักประวัติ ประเมินความ เสี่ยง -ผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงในการ เกิดโรคกล้ามเนื้อหัวใจขาด เลือด -สูบบุหรี่ -ผู้ป่วยความดันโลหิตสูง -อายุเพศชาย >45 ปี และ เพศหญิง>55 ปี -มีประวัติครอบครัวเป็น โรคหัวใจ และเสียชีวิต เฉียบพลัน -มีประวัติไขมันในเส้นเลือด สูง ผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงในการ เกิดโรคกล้ามเนื้อขาดเลือด สูง - ผู้ป่วยเบาหวาน - ผู้ป่วยที่มีประวัติการรักษา โรคหลอดเลือดหัวใจตีบ - ผู้ป่วยโรคไตวายเรื้อรัง ผู้ป่วยแน่นหน้าอก จากโรคกล้ามเนื้อ หัวใจขาดเลือด(มี ครบ 4 ข้อ) ตรวจ EKG ภายใน 10 นาที

ผู้ป่วยที่มีอาการเจ็บหน้าอกสงสัยภาวะหัวใจขาดเลือด แนวทางการดูแลผู้ป่วยที่สงสัยภาวะหัวใจขาดเลือด โรงพยาบาลปราสาท ผู้ป่วยที่มีอาการเจ็บหน้าอกสงสัยภาวะหัวใจขาดเลือด EKG 12 lead ภายใน 10 นาที Cardiac enzyme ST elevation หรือ LBBB ที่เกิดขึ้นใหม่ ST depression > 1mm หรือ dynamic T- wave inversion EKG ปกติ หรือ ไม่สามารถให้การวินิจฉัย Admit ICUพิจารณาการให้ยาละลาบลิ่มเลือดและการรักษาร่วมอื่นๆ Admit ward/ICU ให้ยาละลายลิ่มเลือด + ASA - ตรวจ EKG ซ้ำ ใน 15-30 นาที -ตรวจ cardiac marker ซ้ำใน 6 ชั่วโมง ไม่มี มีหลักฐานว่ามีภาวะหัวใจขาดเลือด เป้าหมาย สามารถให้ยาละลายลิ่มเลือดภายใน 30-60 นาที ในกรณีมีภาวะ cardiogenic shock พิจารณาส่งต่อไปยังสถานที่ที่ทำ primary PCI มี จำหน่ายผู้ป่วย

แนวทางการดูแลและส่งต่อผู้ป่วย STEMI ระดับ Node รพ.ปราสาท จ.สุรินทร์ มีผู้ป่วยเจ็บหน้าอก หรือสงสัยกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน โรงพยาบาลชุมชนลูกข่าย Node ซักประวัติ, ตรวจร่างกาย, Pain scale EKG 12 Leads (ภายใน 10 นาที) พบว่าเป็น STEMI หรือ new LBBB ให้การรักษาเบื้องต้น M = Morphine 3-5 mg IV for severe chest pain O = Oxygen : Canular 3-4 L/ min . Keep O2 sat >92 % N = Nitrate : Isordil 5 mg SL ประเมิน Pain scale หลังให้ยา A = ASA gr V (325) 1 tab เคี้ยวแล้วกลืน Clopidogrel (75 mg) อายุ < 75 ปี 4 tabs Oral อายุ ≥ 75 ปี 1 tab ส่ง EKG และข้อมูล chest Pain Fast Track for STEMI มาที่โรงพยาบาลปราสาท EKG : เบอร์ Fax 044-551295 ต่อ 3712 หรือ Line มาโรงพยาบาลปราสาท เบอร์ 085-8602030 และโทรประสานแพทย์เวร ICU ตามตารางเวร โทรแจ้งข้อมูลมาที่พยาบาล ICU พร้อมส่งผู้ป่วยมาที่ ICU เท่านั้น Refer Case โดยมีพยาบาลดูแลขณะนำส่งตามความเหมาะสม - กรณีมีปัญหาขณะนำส่งให้ประสานที่ ICU โรงพยาบาลปราสาท - ควรมีญาติผู้ป่วยมากับรถ Refer ด้วย โรงพยาบาล Node เข้าระบบ Fast Track (ให้ยา Streptokinase) ที่ ICU รพ.ปราสาท

Case STEMI Refer รพ.มหาราช 044-235959 , 044-235958 Fax. EKG ไป รพ.มหาราช 044-342603 , 044-342600 (ให้มา Fax EKG เฉพาะ ที่ ICU เท่านั้น) ประสานงานแพทย์เวร CCU โรงพยาบาลมหาราช 085- 4795065 ขณะรอโรงพยาบาล มหาราชตอบรับ ประสานรถ Refer ที่ศูนย์วิทยุ (EMT) 1026 พร้อมเตรียมอัตรากำลังในการ Refer แล้วแต่ หน่วยงาน ประสานงานห้องบัตร (1018) เพื่อแจ้งว่ามี Refer ข้ามเขตและ แจ้งสิทธิ์การรักษา ถ้าแพทย์เขียนใบ Refer เสร็จแล้ว ให้ Fax ใบ Refer ไปรพ.มหาราช 044-342603, 044-342600 หมายเหตุ: อย่าลืมบันทึกในแบบฟอร์ม Refer มหาราช และนำ EKG (ฉบับจริง), Film ไปด้วยค่ะบันทึกแบบฟอร์ม Refer รพ.มหาราชภายในวันที่ 20 ของทุกเดือน ส่งที่ คุณกชมญชุ์พัณณ์ จันธิมาธร (งานประกัน)

ทบทวนปัญหาเรื่องระยะเวลาได้รับยา Streptokinase ล่าช้า การคัดกรอง และ วินิจฉัยผิดพลาด ทำให้ไม่ได้ เข้าสู่ระบบ Fast track เจ้าหน้าที่ไม่ปฏิบัติตามแนวทางในการดูแลผู้ป่วย กล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด

ทบทวนอัตราการเสียชีวิต ที่ยังไม่ได้เป้าหมาย ในปี 2556 มีอัตราการเสียชีวิตสูง ร้อยละ 25 (4/16 ) พบว่าเป็นผู้ป่วยสูงอายุ Extensive anterior wall MI ซึ่งเป็นกลุ่มผู้ป่วย high risk ที่มีอัตราการตายสูง

ติดตามเยี่ยมบ้าน

ดำเนินการร่วมกับคลินิกเฉพาะโรคในการให้ความรู้

บทเรียนที่ได้รับสิ่งที่จะนำไปใช้ประโยชน์ การพัฒนางาน EMS ในโรงพยาบาลปราสาท ระบบการคัดกรองที่ OPD และ ER ยังไม่เหมาะสม คัดกรองและให้ความรู้ในกลุ่มผู้ป่วย High risk ที่จะ เกิด ACS ได้แก่ DM,HT, โรคหัวใจ การจัดระบบการเยี่ยมบ้านร่วมกับ Home Health care พัฒนาการประชาสัมพันธ์ภาคประชาชนในเขต อำเภอปราสาท ได้แก่ การทำสติกเกอร์ ป้าย ประชาสัมพันธ์ติดตามโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพ

แยกรายเพศ

ปัจจัยเสี่ยง

ผลการติดตามเยี่ยมบ้าน

ช่วงอายุ

อาการสำคัญที่มาโรงพยาบาล

THANK YOU FOR YOUR ATTENTION