Diabetic Ketoacidosis < DKA > By… Navinee Vongsupathai Hyperglycemic Hyperosmolar Nonketotic Syndrome < HHNS >

Diabetic Ketoacidosis < DKA > By… Navinee Vongsupathai

Contents Definition Etiology Pathophysiology Signs and Symptoms Diagnosis Lab Treatment Complications

Definition Diabetic ketoacidosis <DKA> is near complete deficiency of insulin and elevated levels of stress hormones Glucagon Cathecolamine Cortisol Growth hormone DKA : acute metabolic complication of diabetes characterized by Hyperglycemia Hyperketonemia Metabolic acidosis

Definition DKA is a life-threatening complication in Pt. with untreated DM (chronic high blood sugar or hyperglycemia). DKA occurs mostly in type 1 DM DKA is less common in type 2 DM, but it may occur in situations of physiologic stress. Pts. with new undiagnosed Type 1 DM frequently present to hospitals with DKA

Etiology Precipitates DKA -- > 5I’ s Insulin deficiency c relative or absolute increase in glucagon<Inadequate insulin administration> Infection or Inflammation < pneumonia, UTI, gastroenteritis, sepsis> Ischemia or Infarction < cerebral, coronary, mesenteric, peripheral> Intra-abdominal process <pancreatitis, cholecystitis> Iatrogenesis Drug < glucocorticoids,cocaine>

Pathophysiology 1. Hyperglycemia : gluconeogenesis, glycogenolysis ,↓glucose uptake into cell <underutilization> 2. Ketosis : lipolysis, ketogenesis , ↓ Peripheral tissue uptake ketone -- >ketonemia 3. Hypertriglyceridemia : ↑free fatty acid 4. Osmotic diuresis : hyperglycemia -- > renal loss glucose, Na & K -- >electrolyte imbalance 5. Volume depletion : hyperglycemia, glucosuria & osmotic diuresis -- >dehydration

Signs and Symptoms Initial symptoms of DKA Classic signs of DKA Anorexia, nausea, vomiting, abdominal pain Polyuria, polydipsia Dehydration -- > dry mucous membranes, tachycardia, hypotension Alterated mental function-- > somnolence, stupor,coma Fever is not a sign of DKA -- >signifies underlying infection Classic signs of DKA Kussmaul ‘ s respirations <deep> to compensate for metabolic acidosis with acetone odor on Pt. breath

Lab การตรวจทางห้องปฏิบัติการเบื้องต้น 1. Glucose & ketone in serum & urine 2. Serum electrolyte, BUN, Cr, Ca, PO4 3. Blood gas : capillary or arterial blood gas 4. EKG : hypo/ hyperkalemia 5. CBC UA การตรวจเพิ่มเติม เมื่อมีข้อบ่งชี้ 1. Hemoculture 2. Urine culture 3. Throat swab culture 4. CSF culture 5. Chest x-ray 6. Omission of insulin 7. Physical or emotional stress ฯลฯ

Diagnosis Serum glucose > 300 mg/dl < euglycemic DKA-- > pregnancy, alcolhol drinking, stravation > Acidosis : serum HCO3 < 15 mEq/ml or pH < 7.25 < wide anion gap: >15 mEq/L> severity of DKA Mild : HCO3 > 15-18 mq/L & pH > 7.3 Moderate : HCO3 10-15 mq/L & pH 7.1-7.3 Severe : HCO3 < 10 mq/L & pH < 7.1 Ketone : positive ketone in urine and / or serm

Treatment Confirm Dx : ↑ BS, positive serum ketone, metabolic acidosis Admit Assess Serum electrolyte : K, Na, Mg, Cl, HCO3, PO4 Acid-base status : pH, H CO3, Pco2 Renal function : creatinine, urine output Replace fluid Administer regular insulin/ RI Assess patient What precipitated the episode Initial appropriate work up

Treatment Measure capillary glucose every 1-2 hr/ E’lyte, anion gap every 4 hr for first 24 hr Monitor BP, PR, respiration, mental status, fluid intake/output every 1-4 hr Replace K Continue above until Pt. stable Administer intermediate or long – acting insulin as soon as Pt. eating / overlap in insulin infusion & subcutaneous injection.

Replace fluid DKA : volume & Na depletion 0.9%NaCl or NSS -- > 1 L/hr in 1-3 hr <5-10 mL/kg/hr> then 0.45% NaCl or Nss/2-- > 150-300 mL/hr Pt. Na >150 mEq/L-- > NSS/2 Pt. euglycemic DKA -- > 5% D/NSS/2 Severe DKA volume depletion~ 5-6 L ,Na ~ 500 & Cl ~ 350 mEq When BS < 300 -250 mg/dl change to 5%DN/2 80-100 ml/hr <Severe dehydration add NSS/2 >

Replace fluid Adequate Fluid replace : ↑plasma volume ↑urine output ↑absorb/action insulin ↓release counter-regulatory hormone Fluid replace : 50 % of volum in 6 hr & 50% in 24 hr Measure BP, PR, urine out put, E’ lyte, crepitation -- > pulmonary edema

Administer regular insulin RI -- > ↓blood sugar , inhibit ketone production low dose intramuscular insulin injection ( IMIII ) low dose continuous intravenous insulin infusion ( CIII )

Administer regular insulin low dose continuous intravenous insulin infusion RI 10 U (0.1 U/kg) iv-- > RI 5-10 U/hr (0.1 U/kg/hr) -- > RI control BS decrease 75-100 mg/dl/hr When BS 250-300 mg/dl change iv -- > 5% or 10% D/NSS/2 iv 80-100 ml/hr ป้องกันมิให้เกิด hypoglycemia & มิให้BSลดลงเร็วและมากเกิน -- > brain edemaโดยเฉพาะในเด็ก RI in NSS conc. 1 u/ml ก่อน drip RI จะต้องปล่อยRI ที่ผสมแล้วทิ้งออกไปตามสายน้ำเกลือประมาณ 100 ml เพื่อให้ RI จับกับผนังสายน้ำเกลืออย่างเต็มที่ จะช่วยให้ได้รับRI ในอัตราที่ต้องการ

Administer regular insulin low dose continuous intravenous insulin infusion BS decrease to 250-300 mg/dl in 4-6 hr But acidosis improve ( HCO3 > 18 mEq/L ,pH > 7.3 ) in 8-12 hr When BS 250-300 mg/dl -- > continue drip RI 3-4 hr + 5% or10% D/NSS/2 for control acidosis HCO3 > 18 mEq/L-- >↓ RI 2-3 u/hr

Administer regular insulin low dose continuous intravenous insulin infusion When can control BS, acidosis is resolve, Pt stable& eating -- > RI sc ac Pt. should have continue RI ~24-48 hr until control BS , acidosis & improve precipitate DKA-- >change RI -- >intermediate-acting insulin ( NPH ) Rapid change RI to NPH -- >recurrence DKA

Administer regular insulin low dose intramuscular insulin injection RI 10 U iv & 5-10 U im -- >then RI 5-10 U im q 1 hr ↓BS 75-100 mg/dl/hr or ↓BS ~50 % in 4-6 hr BS < 300 mg/dl -- > RI 5-10 U sc q 4-6 hr & 5% or10% D/NSS/2 วิธีนี้เป็นวิธีที่ได้ผลดี สะดวก และเหมาะสำหรับการรักษาผู้ป่วยที่รับไว้ในหอผู้ป่วยทั่วไป ข้อจำกัด คือ ผู้ป่วยที่มีภาวะความดันเลือดต่ำ หรือการไหลเวียนล้มเหลวจะมีการดูดซึมอินสุลินที่ฉีดเข้ากล้ามเนื้อไม่ดี

Potassium Supplement Moderate to severe DKA loss K~ 300-1,000 mEq or 3-5 mEq/kg Rx :RI ,iv fluid -- > K shift in cell, loss K in urine-- > hypokalemia < cardiac arrhythmia ,muscle weakness > K supplement -- >urine > 40 ml/hr , k< 5.5 mEq/L, EKG normal K < 3 : KCl 30 mEq/hr K < 3-4 : KCl 20 mEq/hr K < 4-5 : KCl 15 mEq/hr K < 5-6 : KCl 10 mEq/hr K > 6 : not corrected K

NaHCO3 NaHCO3 for Rx acidosis not recommence Randomized trail-- >NaHCO3 in Pt. DKA pH 6.9-7.1 not benefit for change biochemistry in plasma & CSF Because metabolic acidosis will improve when appropiate replace fluid & RI S/E NaHCO3 -- >metabolic alkalosis, hypernatremia, hypokalemia ,paradoxical CSF acidosis

NaHCO3 Indication pH < 7 mEq/L Shock Arrhythmia Dose : 2 mEq/kg iv in 2 hr

Monitor In first 6 hr Long term F/U BP, PR, RR, Mental status-- > q 15 min – 1 hr skin turgor, plasma ketone,BS– q 1 hr Urine output, urine glucose, urine ketone -- > q 1 hr E’lyte, BUN,Cr-- > q 4 hr Long term F/U K supplement 7-10 day DM type 1 continue use insulin Advice control BS < 300 mg/dl

ข้อผิดพลาดที่พบบ่อยในการรักษา DKA การให้ iv fluid ไม่เพียงพอ -- > BS ลดลงช้าหรือไม่ลดลง การให้ insulin ไม่ต่อเนื่อง เนื่องจากรอผลการตรวจ BS รายงานล่าช้าหรือละเลยการติดตามผล -- > BSลดลงช้าและภาวะmetabolic acidosisยังคงมีอยู่ หยุดการให้ insulin อย่างต่อเนื่อง -- > DKA ขึ้นซ้ำได้อีก ไม่เปลี่ยนเป็น 5%DN/2 เมื่อ BS 250-300 mg/dl และยังให้ insulin -- > hypoglycemia

ข้อผิดพลาดที่พบบ่อยในการรักษา DKA ไม่ปรับ insulin เมื่อ BS < 250 mg/dl -- > hypoglycemia ไม่ให้ K / ให้ไม่เพียงพอ --- > hypokalemia, arrhythmia การให้ NaHCO3 โดยไม่จำเป็นหรือมากเกินไป -- > เกิดภาวะแทรกซ้อนซึ่งทำให้ผู้ป่วยมีอาการเลวลงได้ เปลี่ยนจาก RI เป็น NPH เร็วเกินไป -- >DKA เกิดขึ้นซ้ำ ไม่ได้หาและและรักษาprecipitating cause-- > ผู้ป่วยไม่ตอบสนองต่อการรักษาเท่าที่ควรหรือทำให้ผู้ป่วยมีอาการเลวลง

Complication Aspirate in Pt unconciouss-- > retain NG Deep vein thrombosis จากภาวะ hypercoagulability Disseminated intravascular clotting Rhabdomyolysis-- > renal failure Adult respiratory distress syndrome/ ARDS-- >pt < 50 yr Subclinical brain edema

Hyperglycemic Hyperosmolar Nonketotic Syndrome <HHNS> By… Navinee Vongsupathai

Hyperglycemic Hyperosmolar Nonketotic Syndrome Contents Definition Etiology Pathophysiology Signs and Symptoms Diagnosis Lab Treatment Complications

Definition Extreme hyperglycemia < without ketoacidosis > Hyperosmolality Alteration of mental status

Etiology & Pathophysiology Insulin deficiency + inadequate fluid intake <dehydration> Precipitate same as DKA Pathophysiology Occur in type 2 DM Hyperglycemia-- > osmotic diuresis-- >prerenal azotemia-- >↑glucose

Clinical manifastations Polyuria, thirst Altered mental state <lethargy to coma> The prototypical pt midly diabetic, elderly with a several week hx of poluria, weight loss, deminished oral intake

Diagnosis ↑serum glucose > 600 mg/dl ↑serum osmolality > 350 mOsm/L No ketoacidosis ↑BUN ,Cr Na ↑↓ depending on degree of hyperglycemia & dehydration Pseudohyponatremia : corrected Na -- > add 1.6 meq to measured Na for each 100 mg/dl rise in serum glucose

Treatment Aggressive hydration RI 5-10 U iv -- >then 3-7 U/hr 2-3 L of 0.9 NSS or 1/2NSS over first 1-3 hr Calculate free water deficit ~ 8-10 L should be resolved over the next 1-2 day -- > 0.45NS initially then 5%DW K repletion is usually necessary BS may drop with hydration alone But Low-dose insulin is usually required RI 5-10 U iv -- >then 3-7 U/hr

References Harrison’s 15th Edition Pocket Medicine 2nd Edtion www.thaiendocrine.org/guidline www.chatlert.worldmedic.com

Thank for your attention. THE END Thank for your attention.