การพัฒนาแนวปฏิบัติเรื่อง การให้เลือดผิดกรุ๊ป และ identify ผู้ป่วยผิดคน ไอซียูทารกแรกเกิด กลุ่มการพยาบาล โรงพยาบาลเชียงรายประชานุเคราะห์

ความเป็นมา เดือน พ.ย. 54 – ก.ย. 55 (11 เดือน) เดือน พ.ย. 54 – ก.ย. 55 (11 เดือน) หอผู้ป่วยไอซียูทารกแรกเกิด ได้เกิดอุบัติการณ์การให้เลือดผิดกรุ๊ป (ระดับ D) และมีการติด sticker ชื่อผู้ป่วยกับ specimen ที่ส่งตรวจผิด(ระดับ C) รวมทั้งหมด 5 ครั้ง

เหตุการณ์ ครั้งที่ 1 เดือน พ.ย. 54 แนวปฏิบัติเดิม : เพื่อลดความเจ็บปวดจากการเจาะเลือดให้ทารก เมื่อเวรดึกเจาะเลือด และเห็นว่าทารกซีด จะ G/M เผื่อให้เวรเช้า เวรเช้า แพทย์มีคำสั่งให้เลือด จึง check tube เลือดที่เวรดึก G/M ไว้ให้ ชื่อ-สกุลถูกต้องจึงขอเลือด และให้เลือดทารกไป

เหตุการณ์ หลังจากนั้น 3 วัน ทารกยังคงซีด แพทย์สั่งให้เลือดอีกครั้ง ห้อง lab แจ้งว่ากรุ๊ปเลือดไม่ตรงกับครั้งก่อน ให้เจาะใหม่ (ครั้งก่อนกรุ๊ป O ครั้งนี้กรุ๊ป B) หลังเจาะซ้ำพบทารกเลือดกรุ๊ป B ห้อง lab ตรวจเลือดจาก tube เดิมที่ขอเลือดครั้งแรกซ้ำอีกครั้งพบว่าเป็นกรุ๊ป O

เหตุการณ์ ตรวจสอบจากกล้องวงจรปิดพบว่าเจาะเลือดทารกสองคนพร้อมกัน (เตียง 4 และเตียง 5) หลังเจาะเลือดถือ tube ไว้สองมือเดินไปบอกเพื่อนที่เคาน์เตอร์ print sticker ให้ (มือขวาเตียง 4 มือซ้ายเตียง 5) tube แรก (เตียง 4) เอาวางที่เคาน์เตอร์ ถือ tube 2 (เตียง 5) ไว้ บอกเพื่อน print ชื่อผู้ป่วย tube แรก (เตียง 4)แต่เอามาติด tube 2 (เตียง 5) ที่ถือไว้

การแก้ไข งดเจาะเลือดเผื่อกัน โดยให้แต่ละเวรเจาะเลือดตามคำสั่งการรักษาเท่านั้น เตรียม sticker ให้พร้อมก่อนไปเจาะเลือด เมื่อเจาะเลือดเสร็จให้ติด sticker ที่ tube เลือด ทันที (ไอซียูทารกแรกเกิดจะไม่ติด sticker ที่ tube เลือดก่อนเนื่องจากเจาะเลือดผู้ป่วย ยาก บางครั้งเลือดมักจะแข็งตัวเสียก่อน หรือ เลือดเลอะ tube ดังนั้นเมื่อเจาะเลือดเสร็จแล้ว จึงจะติด sticker)

การแก้ไข จัดทำ SOP โดยให้ Incharge : คัดลอกคำสั่งลง kardex : เขียนใบ lab & sign sticker

การแก้ไขครั้งที่ 1 จัดทำ SOP โดยให้ เจ้าของไข้: เช็ค kardex & ใบ lab & sticker ให้ ตรงกัน : ตรวจสอบชื่อ สกุลที่ป้ายหัวเตียง และ ป้ายข้อมือ : เจาะเลือด และติด sticker & sign ชื่อ คนเจาะ Aide : บันทึกชนิด specimen ที่ส่งในสมุดส่ง lab

ผลการดำเนินงาน ครั้งที่ 2 เดือน ธ.ค. 54 มีอุบัติการณ์ติด sticker ผู้ป่วยผิดคน แพทย์ให้ส่ง CSF ปลายเวรเช้า และให้เวรบ่ายตามผล เวรบ่ายตรวจสอบแล้วไม่มีการรายงานผล จึงโทรประสานงานกับห้อง lab พบว่ามีการติด sticker ผิดคน

เหตุการณ์ พยาบาลเจ้าของไข้ได้ร้องขอ sticker ติด lab กับเพื่อนร่วมงาน โดยบอกชื่อเตียง เพื่อนร่วมงานดึง sticker ที่ print ไว้และเสียบที่ nurse’s note ให้ เจ้าของไข้ไม่ได้ตรวจสอบซ้ำ (sticker ถูกเตียง แต่ไม่ถูกคน) จึงติด sticker ผิดคน

การแก้ไขครั้งที่ 2 งด print sticker ให้กัน ให้พยาบาลเจ้าของไข้เตรียม sticker ไปติดspecimen เอง การ print sticker ชื่อผู้ป่วยให้ print ครั้งละไม่เกิน 5 แผ่น เพื่อจะได้ไม่เหลือเสียบทิ้งไว้

ผลการดำเนินงาน ครั้งที่ 3 เดือน ม.ค. 55 มีอุบัติการณ์ติด sticker ผู้ป่วยผิดคนอีกครั้ง

เหตุการณ์ พยาบาลเจ้าของไข้รับผิดชอบทารก 2 เตียง แพทย์มีคำสั่งให้เจาะ ABG 1 ราย จึงไป print sticker ด้วยตัวเองแต่จำชื่อทารกสลับกัน จึง print sticker อีกรายมาติดแทน

การแก้ไขครั้งที่ 3 ให้ Incharge เขียน kardex, ใบ request lab พร้อมทั้งแนบ sticker ติด tube ให้อีก 1 ใบ ให้เจ้าของไข้รอ Incharge เขียน kardex, ใบlrequest lab พร้อมแนบ sticker ให้ก่อน พยาบาลเจ้าของไข้ ตรวจสอบอีกครั้งก่อนนำไปเจาะเลือด

ผลการดำเนินงาน ครั้งที่ 4 เดือน ก.ค. 55 ติด sticker ชื่อผู้ป่วยผิดคนอีกครั้ง

เหตุการณ์ เวรดึกส่งตรวจ VBG พยาบาลไปช่วยเพื่อนเจาะเลือดเนื่องจากเจาะเลือดผู้ป่วยยาก เมื่อเจาะได้แล้ว ติด sticker ชื่อผู้ป่วยของตนเอง

การแก้ไขครั้งที่ 4 จัดให้มีสมุดลง lab ของ Incharge Incharge เขียน lab ที่ต้องส่งในสมุด lab พร้อมทั้งเขียน kardex, ใบ lab และแนบ sticker ใส่กล่องทำ treatment ไม่ให้ Incharge บอกด้วยวาจา ให้สื่อสารเป็นลายลักษณ์อักษรเท่านั้น เจ้าของไข้นำ kardex, ใบ lab และ sticker ที่แนบ ไป check กับสมุด lab ของ incharge ก่อนเจาะเลือด

การแก้ไขครั้งที่ 4 aide ลงบันทึกในสมุดส่ง lab ของตนเอง และ check กับสมุด lab ของ Incharge อีกครั้งก่อนส่ง specimen

ผลการดำเนินงาน ครั้งที่ 5 เดือน ก.ค. 55 ติด sticker ชื่อผู้ป่วยผิดคนอีกครั้ง

เหตุการณ์ ทารกฝาแฝด ใช้ชื่อ - สกุล มารดาเดียวกัน ต่างกันตรงที่แฝดพี่ แฝดน้อง HN เรียงกัน ต่างกันที่ตัวสุดท้าย ส่ง lab เหมือนกันทุกตัวทั้งแฝดพี่ แฝดน้อง Incharge แนบ sticker ผิด (ใบ lab & sticker ติด lab ถูก) เจ้าของไข้เช็คแต่ชื่อ สกุล ไม่ได้ดู HN Aide เช็คแต่ชื่อ สกุล ไม่ได้ดู HN เช่นกัน

การแก้ไขครั้งที่ 5 ใช้ปากกาสีเน้นคำ ที่ชื่อผู้ป่วยใน sticker และ ในใบ Lab แต่ละเตียงให้ใช้สีต่างกัน

ผลการดำเนินงาน ยังไม่พบอุบัติการณ์

Thank you